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Embriologia, Anatomia e Fisiologia da Mama

Cristos Pritsivelis Rafael Henrique Szymanski Machado

O estudo e conhecimento da formação, estrutura e

função das mamas são imprescindíveis para ginecologistas, cirurgiões, mastologistas ou qualquer especialista que se

proponha aos seus cuidados médicos.

A mama tem como função primária a alimentação da prole no início da vida extra-uterina. Possui ainda papel na sexualidade, bem como importância estética no uni- verso feminino. Entretanto, do ponto de vista morfológico ou do desenvolvimento, tem maior relação com o tegu- mento, correspondendo à glândula sudorípara modifica- da e especializada.

EEEEEMBRIOLOGIAMBRIOLOGIAMBRIOLOGIAMBRIOLOGIAMBRIOLOGIA DADADADADA GGGGGLÂNDULALÂNDULALÂNDULALÂNDULALÂNDULA MMMMMAMÁRIAAMÁRIAAMÁRIAAMÁRIAAMÁRIA

O desenvolvimento da glândula mamária tem seu iní-

cio durante a quinta semana de vida intra-uterina. Inicial- mente, há um espessamento do ectoderma ventral que penetra o mesênquima subjacente e se estende, bilateral- mente, da axila até a prega inguinal, em faixas conhecidas como linhas ou cristas lácteas (Fig. 4.1). Nos humanos, assim como nos outros primatas, há uma reabsorção destas cristas sendo mantida apenas a porção torácica, onde a glân- dula mamária completará seu desenvolvimento.

Entre a sétima e oitava semanas de gestação, ocorre espessamento no primórdio primário da glândula mamária (denominado estágio de protuberância), seguido por invagi- nação do ectoderma para o mesênquima (estágio de disco). Nesse mesmo período ocorre crescimento tridimensional do primórdio mamário (estágio globular).

Nas semanas seguintes ocorrem os estágios de cone, de brotamento, de ramificação e de canalização, descritos na Tabela 4.1.

Finalmente, a diferenciação do parênquima mamá- rio com a formação das unidades loboalveolares ocorre entre a 32 ^a e a 40 ^a semanas de gravidez (estágio vesicular final). Durante esse estágio, a glândula mamária au-

menta quatro vezes de tamanho, o complexo aréolo-pa- pilar se pigmenta e se desenvolve (Tabela 4.1).

A mama se mantém, então, em estado de repouso rela-

tivo até o início da puberdade, quando por ação dos estrogê- nios e da progesterona retoma a proliferação epitelial ductal com maior ramificação da árvore ductal mamária. O de- senvolvimento e amadurecimento mamários só se comple- tam com a gravidez e lactação, quando, por ação da prolactina associada ao cortisol, ao hormônio do crescimen- to, aos estrogênios, à progesterona, à insulina e à tiroxina, ocorre a diferenciação epitelial alveolar final em células pro- dutoras e secretoras de leite.

MMMMMALFORMAÇÕESALFORMAÇÕESALFORMAÇÕESALFORMAÇÕESALFORMAÇÕES CCCCCONGÊNITONGÊNITONGÊNITONGÊNITONGÊNITASASASASAS DADADADADA GGGGGLÂNDULALÂNDULALÂNDULALÂNDULALÂNDULA MMMMMAMÁRIAAMÁRIAAMÁRIAAMÁRIAAMÁRIA

As malformações mamárias podem dever-se à ausên- cia ou ao subdesenvolvimento da glândula mamária na sua topografia habitual, ou à existência de tecido mamário fora da localização correta das mamas devido à não-regressão completa da crista láctea, o que ocorre em cerca de 2% a 6% das mulheres.

A anormalidade mais comum é a politelia, que consiste

na existência de mamilo acessório sem parênquima mamá- rio subjacente (Fig. 4.2). Quando há tecido glandular ectó- pico presente, com ou sem mamilo associado, dá-se o nome de polimastia (Fig. 4.3). Esses achados podem estar pre- sentes em qualquer ponto ao longo da linha láctea.

Entretanto, pode ocorrer subdesenvolvimento da mama em sua topografia correta. Esta malformação de- nomina-se hipoplasia mamária, pode ser uni ou bilateral e se caracteriza por mau desenvolvimento do parênquima mamário. Há casos onde há desenvolvimento da glândula mamária, mas não do mamilo e da aréola. Essa situação ca- racteriza a atelia, que também pode ser uni ou bilateral. A anomalia mais grave é a amastia (ausência total dos com- ponentes mamários), que é acompanhada de hipoplasia

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importante dos músculos peitorais e deformidade da pa- rede torácica. Essa malformação é chamada de síndro- me de Poland.

Fig. 4.1 — Linha ou crista láctea.

Fig. 4.2 — Politelia.

Fig. 4.3 — Polimastia.

Tabela 4.1 Estágios do Desenvolvimento Embrionário das Mamas

Semana	Estágios	Ocorrências
Quinta	Linha mamária/crista mamária	Linha mamária/crista mamária/regressão da crista mamária
Sétima a oitava	Protuberância/disco/globular	Espessamento do primórdio mamário/invaginação de ectoderma para o mesênquima/crescimento tridimensional
Décima a 14 a	Cone	Achatamento da crista mamária
12 a a 16 a	Brotamento e ramificação	Diferenciação de musculatura de mamilo e aréola/formação de botões epiteliais/ramificação dos botões em cordões
20 a a 32 a	Canalização	Canalização dos cordões epiteliais
32 a a 40 a	Vesicular final	Diferenciação de parênquima e formação das estruturas loboalveolares/pigmentação do conjunto mamilo-aréola

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AAAAANANANANANATOMIATOMIATOMIATOMIATOMIA DADADADADA MMMMMAMAAMAAMAAMAAMA

MorfologiaMorfologiaMorfologiaMorfologiaMorfologia

O conhecimento da anatomia da mama e das estruturas

vizinhas é de grande importância para entender a evolução e o comportamento das lesões mamárias, além de ser impres-

cindível na abordagem cirúrgica de doenças mamárias.

A glândula mamária se localiza na parede anterior do

tórax, tem tamanho médio de 10 a 12 cm de diâmetro e sua espessura central é de 5 a 7 cm. Dependendo do seu tama-

nho e forma, seus limites são:

a. Superior: a segunda ou terceira costela.

b. Inferior: a sexta ou sétima costela.

c. Medial: a borda do osso esterno.

d. Lateral: a linha axilar média ou borda anterior do mús- culo grande dorsal.

A extensão até a axila forma a cauda axilar ou de Spence.

Posteriormente, ela está em contato com a fáscia profunda dos músculos grande peitoral, serrátil anterior, oblíquo ex- terno e com a bainha do músculo reto-abdominal (Fig. 4.4).

Fig. 4.4 — Relação da mama com as estruturas da parede torácica e vascularização da mama.

Externamente, é recoberta por pele que, em sua região central, apresenta-se como uma área de coloração mais escura, formando o complexo aréolo-papilar. Esse é com- posto de duas estruturas: aréola e papila. É desprovido de pêlos e está localizado, aproximadamente, na altura do quarto

arco costal. A aréola tem forma circular e tamanho variado. Nela são encontradas glândulas sebáceas especializadas, conhecidas como tubérculos de Montgomery, que durante

a gestação se hipertrofiam. Nessa região há grande quanti-

dade de terminações nervosas sensitivas, como os corpos de Ruffini e os corpúsculos de Krause.

Do centro da aréola, emerge a papila, de formato cilín- drico. Sua pele é semelhante à da aréola, mas não possui glândulas sebáceas. Possui de dez a 20 óstios que correspon- dem à desembocadura dos ductos galactóforos ou lactíferos.

O complexo aréolo-papilar contém musculatura lisa que

se apresenta em disposição radial e concêntrica. Ao se con- trair, provoca diminuição do tamanho, endurecimento e ereção da papila. A contração dessas fibras musculares pro- voca a compressão dos seios lactíferos (dilatações subareo-

lares dos ductos lactíferos).

O corpo glandular ou glândula mamária, propriamente

dita, é formado por dois sistemas: ductal e lobular. Esses sistemas são envolvidos e entremeados por tecido adiposo e tecido conjuntivo de sustentação, o estroma mamário, por onde passam vasos sangüíneos, linfáticos e nervos. Todo esse conjunto compõe o parênquima mamário.

O sistema lobular consiste de pequenas formações sa-

culares, denominadas alvéolos ou ácinos. São em número

de dez a 100 que, juntamente com o ducto terminal corres- pondente a cada ácino, formam o lóbulo mamário. O lóbulo

é a unidade morfofuncional da mama. Os lóbulos se reú-

nem para formar os lobos mamários. Esses são em número de dez a 20. Cada lobo apresenta um ducto principal com suas ramificações. São separados uns dos outros por proje- ções de tecido fibroso que envolve o parênquima mamário.

O sistema ductal é formado pelo ducto principal, que

possui ramificações intra e extralobulares. Esses ductos prin- cipais (galactóforos ou lactíferos) seguem em direção aos seus óstios na papila. Sob a aréola se dilatam, formando o seio galactóforo ou lactífero. Tais ductos principais se rami- ficam por dicotomização, indo formar ductos extralobula- res, ductos intralobulares, até que, ao nível dos lóbulos,

tenhamos os ductos terminais (Fig. 4.5).

_{Fig. 4.5 — Ramificações do sistema ductal.}

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Tanto o sistema ductal quanto o lobular contêm um sistema epitelial composto de células secretoras e absorti- vas, que os revestem internamente, e uma camada externa de células mioepiteliais.

Sob a pele, a glândula mamária é envolvida por gordura que se projeta em direção do corpo glandular mamário. Sob esse tecido adiposo subcutâneo, encontramos o folheto an- terior da fáscia peitoral superficial. Essa é contínua com a fáscia abdominal de Camper. O folheto posterior da fáscia peitoral superficial reveste a porção posterior da mama e está separada da fáscia peitoral profunda pelo espaço retro- mamário, preenchido por tecido adiposo que possibilita a movimentação da mama sobre o músculo peitoral maior. Do folheto anterior partem feixes fibrosos que se comunicam com a derme e se projetam em direção ao parênquima ma- mário. São conhecidos como ligamentos suspensores da mama ou ligamentos de Cooper. Quando estes ligamentos estão comprometidos por lesão maligna pode haver retra- ção de pele sobre o tumor. A Fig. 4.6 representa a arquitetu- ra mamária.

SuprimentoSuprimentoSuprimentoSuprimentoSuprimento SangüíneoSangüíneoSangüíneoSangüíneoSangüíneo

A vascularização arterial da mama é feita por ramos

perfurantes da artéria mamária interna, também conheci- da como torácica interna, ramos da artéria torácica lateral e pelos ramos intercostais originários da aorta. Cerca de 60% da mama, principalmente as regiões medial e central, são nutridos por ramificações da artéria mamária interna. Já 30% da mama, em especial seu quadrante superior ex- terno, são irrigados pela artéria torácica lateral. Também contribuem, em menor grau, para seu suprimento: o ramo peitoral da artéria toracoacromial, ramos intercostais da aorta, artéria subescapular e artéria toracodorsal (Fig. 4.4).

A drenagem venosa ocorre por veias superficiais e

profundas que, juntamente com os vasos linfáticos, acom- panham o suprimento arterial. As veias superficiais

acompanham a camada superficial da fáscia e drenam para

a veia mamária interna, veias superficiais do pescoço e ju- gular interna. A drenagem profunda ocorre pelas veias mamária interna, axilar e ramos intercostais.

DrenagemDrenagemDrenagemDrenagemDrenagem LinfáticaLinfáticaLinfáticaLinfáticaLinfática

A linfa drenada da mama vai maciçamente para axila

(de 97% a 99%), enquanto apenas uma pequena parte dre- nada vai para a cadeia mamária interna (de 1% a 3%).

A drenagem da linfa ocorre por três grupos interco-

nectados de vasos linfáticos: 1. Grupo que se origina de canais que se encontram dentro da glândula, nos espa- ços interlobulares e canais lactíferos; 2. grupo que con- siste de canais do tecido glandular e da pele da parte central da mama formando o plexo subareolar (de Sa- ppey); 3. grupo é composto por um plexo na face profun- da da mama que pode atingir também os linfonodos mamários internos (Fig. 4.7).

ClassificaçãoClassificaçãoClassificaçãoClassificaçãoClassificação dosdosdosdosdos LinfonodosLinfonodosLinfonodosLinfonodosLinfonodos AxilaresAxilaresAxilaresAxilaresAxilares

Existem várias classificações para os linfonodos axila-

res. A mais usada, principalmente por cirurgiões que tratam

o câncer de mama, tem como principal referência o múscu- lo peitoral menor (Fig. 4.7):

• Nível I: linfonodos localizados lateralmente à borda externa do músculo peitoral menor.

• Nível II: linfonodos localizados sob e entre as bordas do músculo peitoral menor.

• Nível III: linfonodos localizados medialmente à borda interna do músculo peitoral menor.

Existem, também, os linfonodos interpeitorais, conhe- cidos como linfonodos de Rotter, localizados entre os mús- culos peitoral maior e peitoral menor, ao longo do nervo peitoral lateral.

Gordura

Pré-mamária (fossetas de Duret)

Complexo aréolo-papilar

Tecido

fibroso

Seio galactóforo

Ligamentos

de Cooper

Sistema

lobular

Ducto maior

Ductos

menores

Gordura superficial

Fig. 4.6 — Arquitetura da estrutura mamária.

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Fig. 4.7 — Drenagem linfática da mama.

FFFFFISIOLOGIAISIOLOGIAISIOLOGIAISIOLOGIAISIOLOGIA DADADADADA MMMMMAMAAMAAMAAMAAMA

AlteraçõesAlteraçõesAlteraçõesAlteraçõesAlterações CíclicasCíclicasCíclicasCíclicasCíclicas dadadadada MamaMamaMamaMamaMama

A mama sofre uma série de mudanças durante todo o

ciclo menstrual, que podem ser observadas tanto no epitélio

como no estroma.

Durante a fase proliferativa o tecido epitelial se desen- volve rapidamente, podendo ser observada grande quanti- dade de mitoses. Isto ocorre, principalmente, devido aos níveis crescentes de estrogênio que agem através de recep- tores intracelulares. Na segunda fase do ciclo, de forma semelhante, com o aumento da secreção de progesterona, os ductos mamários se dilatam e as células epiteliais alveo- lares são diferenciadas em células secretoras que se dis- põem, predominantemente, em uma única camada.

O estrogênio pode ter ação semelhante à da histamina,

ocasionando um aumento do fluxo sangüíneo, através da mi- crocirculação, por volta de três dias antes da menstruação.

Durante o período pré-mestrual, como efeito do aumen- to das secreções de estrogênio e progesterona, há um au- mento do volume mamário devido ao aumento da circulação local, ao edema interlobular e à proliferação ducto-acinar.

Após a menstruação, com a queda dos níveis hormo- nais, diminui a atividade secretora do epitélio juntamente com o edema local.

GestaçãoGestaçãoGestaçãoGestaçãoGestação

Na gestação, há um aumento no número de ductos intralobulares, lóbulos e alvéolos, sob o efeito dos hormônios lúteos e placentários, hormônio lactogênio placentário (hPL), prolactina e gonadrotrofina coriônica e também cortisol e insulina. Com a ação dos hormônios mencionados, também ocorre a conversão das células alveolares terminais inativas em secretoras de leite.

Há também modificações no complexo aréolo-papilar. Este aumenta de tamanho e sua pele torna-se mais espessa e pigmentada. As glândulas areolares se desenvolvem e for- mam os tubérculos de Montgomery.

Com o aumento da vascularização, a rede venosa su- perficial se torna visível e passa a ser chamada de rede de Haller.

Durante a evolução da gravidez há um aumento progres- sivo da secreção de prolactina. O estrogênio e a progesterona agem aumentando seus receptores, mas a progesterona dimi- nui a ligação prolactina-receptor e, desta forma, não ocorre a produção láctea antes do término da gestação.

LactaçãoLactaçãoLactaçãoLactaçãoLactação

Com o fim do período gestacional, cessa o estímulo hor- monal placentário e há um predomínio dos efeitos da prolac- tina. Esta induz a diferenciação das células pré-secretórias em secretórias. Desta forma, é estimulada a produção das proteínas lácteas. Seus efeitos são dependentes da presen- ça de cortisol, insulina, GH e tiroxina.

Em três dias pós-parto, os estrogênios e progesterona são depurados, permitindo a apojadura (início da secreção láctea). Já a prolactina tem uma depuração mais lenta e, após a suspensão da amamentação, são necessários sete dias para seus níveis serem normalizados.

Durante a sucção do mamilo, há aumento agudo da prolactina, fundamental para a produção de leite. Com o esvaziamento dos ductos há uma percepção da diminuição da pressão local, o que desencadeia um maior aumento dos níveis de prolactina.

A sucção do complexo aréolo-papilar pelo recém-nas- cido é complementada por uma ejeção ativa. O estímulo tátil local ativa os nervos sensoriais locais, sendo conduzido pelas raízes dorsais da medula espinhal e posteriormente pelos tratos espinotalâmicos para o mesencéfalo e hipotálamo. Há também estímulo do núcleo paraventricular no hipotálamo, acarretando a liberação de ocitocina. Esta, por sua vez, atua nas células mioepiteliais, que se contraem e ejetam o leite dos alvéolos.

Pós-menopausaPós-menopausaPós-menopausaPós-menopausaPós-menopausa

Com o fim da função ovariana e conseqüente queda dos níveis de estrogênio e progesterona, há uma regressão nos lóbulos, ductos e estroma, sendo substituídos por tecido conjuntivo hialinizado e tecido adiposo. Desta forma, a mama passa a ser uma glândula atrófica.

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