Orientasi K3L

Bulan, Tahun

Nama pekerjaan/ Nama Perusahaan :

proyek :
Alamat :
No. Kontrak :
Contact Person : Jabatan :
Telepon : Fax : E-Mail :

Jumlah Penaggung Target

No. Tanggal Lokasi Fasilitator Masukan dan Tindak Lanjut Status
Peserta Jawab Penyelesaian
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Disiapkan Oleh : Disetujui Oleh :

Nama : Nama :
Jabatan: Jabatan:
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal Tanggal

Halaman 1 dari 1