DATA ANAK

Nama Tempat/Tgl. Lhr Jen. Kel. No. Akte Stat. Kel Tunjangan Pendidikan Pekerjaan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Tk. Pendidikan Kel. Pendidikan Fakultas Jurusan NamaSekolah Alamat Kepala/ Ketua No. Ijazah Tgl. Ijazah
SD - SD N 012 DUMAI UMAR DN-09 Dd 0095022 23-06-2004
SMP - SMP N 4 DUMAI Drs. ABBAS DN-09 Dl 1014032 22-06-2007
SMA - IPA SMA N 2 DUMAI Dra. HEPPI S. DN-09 Ma 0003209 26-04-2010
S1 - FARMASI STIFAR PEKANBARU Prof. Dr. JASRIL. M.S 160584/S1/XI/2016 31-03-2016
S1- PROFESI FARMASI APOTEKER ISTN JAKARTA Dr. Dra. LILI Musnelina. M.Si., Apt 266134216 28-10-2017

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Jumlah No. Tgl
NamaPendidikan NamaDiklat Tempat Penyelenggara Angkatan TanggalMulai TanggalSeselai PejabatPenetap
Jam STTP .STTP

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Jumlah No. Tgl
NamaDiklatStruktural DiklatStruktural Tempat Penyelenggara Angkatan TanggalMulai TanggalSeselai PejabatPenetap
Jam STTP .STTP
 RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
Jumlah No. Tgl
NamaDiklatTeknis DiklatTeknis Tempat Penyelenggara Angkatan TanggalMulai TanggalSeselai PejabatPenetap
Jam STTP .STTP

RIWAYAT KURSUS
NamaKursus Tempat Penyelenggara TanggalMulai TanggalSeselai Jumlah Jam No. Sertifikat Tgl. Sertifikat PejabatPenetap

RIWAYAT SEMINAR
Jumlah Tgl. Kedudukan
Nama Seminar Tempat Penyelenggara TanggalMulai TanggalSeselai No. Piagam PejabatPenetap
Jam Piagam (Sebagai)

RIWAYAT PENYAJI
Nama Seminar Penyelenggara Tempat Tanggal Judul Seminar
 RIWAYAT PENATARAN
NamaPenataran Tempat Penyelenggara TanggalMulai TanggalSelesai Jumlah Jam No. Piagam TanggalPiagam PejabatPenetap

RIWAYAT KARYA TULIS

Judul Tempat Tanggal BentukKaryaTulis BidangKaryaTulis

RIWAYAT BAHASA
NamaBahasa JenisBahasa JenisPenguasaan

RIWAYAT TUGAS
JenisTugas Tujuan Negara/ Daerah PejabatPenetap No. SK Tgl. SK Tgl. Mulai Tgl. Selesai KedudukanDlm. Tugas Keterangan
 RIWAYAT JABATAN
Alamat No. Nama
No. SK Tgl. Unit Sub Tgl. SK Tgl. Rangkap
PejabatPenetap JabatanPenetap JenisJabatan Eselon NamaJabatan Bagian Unit SK. TMT PejabatPelantik Jab. Ket.
Jabatan SK Kerja Bagian Eselon Lantik Jab.
Kerja Eselon Rangkap

RIWAYAT TEMPAT KERJA

Propinsi Kab/ Kota Kecamatan Unit Kerja Bagian Sub Bagian Alamat

RIWAYAT KEPANGKATAN
No. SK Pangkat Tgl. SK PejabatPenetap Jab. Penetap TMT Pangkat Pangkat/ Gol. JenisKenaikan
 RIWAYAT TANDA JASA
NamaTandaJasa AsalPerolehan No. SK Tanggal SK PejabatPenetap TahunPerolehan Keterangan

RIWAYAT CUTI
JenisCuti No. SK Tanggal SK TanggalMulai TanggalSelesai PejabatPenetap Catatan

RIWAYAT ORGANISASI
Jenis NamaOrganisasi Jabatan Tgl. Mulai Tgl. Selesai NamaPimpinan Alamat
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut
keadaan sebenarnya.

Mengetahui Bengkalis,…………………………….
Kepala Unit Kerja diisi oleh

Dr. NELYA SASMITA RIZKI IRVAN MAULANA. S.Farm., Apt