1. Petugas Entri Data R/I/KB/15 Lembar …..

2. Arsip REGISTER PELAYANAN KB

1 2 3 4 5 6

NAMA FASKES KB/ : BULAN : 7 8 9 10 11 12

JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring
Kota Faskes KB

JENIS TINDAKAN
PENCABUTAN PENGGUNAAN SUMBER

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
OPERA-

PASCA PERSALINAN
ASURANSI ALOKON
PEMBERIAN PEMASANGAN DAN PENCABUTAN

KOMPLIKASI BERAT
TIF

KEGAGALAN
PEMASANGAN

Suntikan 1 Bulanan

Suntikan 3 Bulanan
NO TANGGAL KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA PESERTA KB

BPJS KESEHATAN
Implan 1 Batang

Implan 2 Batang

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang
IUD CuT 380A

IUD CuT 380A

IUD CuT 380A

IUD Lain-lain

IUD Lain-lain

IUD Lain-lain
Tubektomi

Vasektomi

MANDIRI
LAINNYA
Kondom

TIDAK

APBD
APBN
Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

TOTAL

* Coret yang tidak perlu ______________, _____________________________

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( _________________________________________ )
NIP.