Anda di halaman 1dari 66

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2019

PROGRAM PMKP RS BADAN PENGUSAHAAN BATAM

TAHUN 2019

1
DAFTAR ISI
I. PENDAHULUAN ......................................................................................................... 4

II. LATAR BELAKANG ................................................................................................... 4

III. TUJUAN

A. TUJUAN UMUM ....................................................................................................... 5


B. TUJUAN KHUSUS ................................................................................................... 5

IV. DIMENSI MUTU........................................................................................................... 6

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN


A. KEGIATAN POKOK ................................................................................................. 6
B. RINCIAN KEGIATAN ............................................................................................... 7

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ...................................................................... 51

VII. SASARAN ................................................................................................................. 51

A. SASARAN AUDIENS ............................................................................................. 60


B. SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR .................................................................. 62

VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN .................................................................... 66

IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN ................................................................ 66


B. PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN ........................................................... 66

X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. PENCATATAN ....................................................................................................... 67
B. PELAPORAN ......................................................................................................... 67
C. EVALUASI ............................................................................................................. 67

XI. PENUTUP.................................................................................................................. 69

LAMPIRAN-LAMPIRAN ................................................................................................... 70

2
3
LAMPIRAN
SURAT PERINTAH DIREKTUR
RUMAH SAKIT BADAN PENGUSAHAAN
BATAM
NOMOR: 24/A3.3/1/2019
TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2019
DI RS BADAN PENGUSAHAAN BATAM

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berlandaskan pada kebutuhan dan ekspektasi dari
pelanggan/masyarakat yang dapat diukur pada hasil akhir dari proses tersebut berupa
kepuasan dari penerima pelayanan tersebut. Perkembangan masyarakat yang semakin kritis
dan didukung dengan ketersediaan informasi yang mudah diakses maka mutu pelayanan
rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan
rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Oleh karena itu, rumah sakit wajib mempersiapkan dan berbenah diri dalam
meningkatkan mutu di semua lini pelayanan yang disediakan yang pelaksanaannya
berdasarkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dirancang dan
ditetapkan oleh rumah sakit dalam kurun waktu tertentu.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai dalam meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang teridentifikasi di semua area unit kerja baik area klinis maupun non klinis.
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang berkelanjutan
yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan mengevaluasi kualitas
pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang komprehensif dan beraneka segi
selain itu para ahli menyebutkan beberapa dimensi mutu yang berbeda berdasarkan level
kepentingan yang bergantung pada konteks dimana penjaminan mutu dilaksanakan.
Dimensi penjaminan mutu antara lain kompetensi teknis, akses pelayanan, efektivitas,
hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas, keamanan dan fasilitas.

II. LATAR BELAKANG


Upaya Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam dalam mewujudkan Visi yang
dijabarkan ke dalam Misi rumah sakit maka diperlukan komitmen dari top management hingga
staf paling bawah dengan implementasinya memberikan pelayanan yang bermutu dan aman
bagi pasien dan keluarganya. Disamping itu Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan
kesehatan yang komplek, padat pakar dan modal sehingga munculnya kompleksitas ini
karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan
penelitian serta mencakup berbagai tindakan maupun jenis disiplin. Penyedia layanan
kesehatan dan masyarakat diharapkan untuk bekerja sama dalam melakukan penilaian
terhadap kebutuhan kesehatan dan memilih pendekatan kesehatan yang hemat biaya. Jika
4
pemberi layanan tidak memberikan pelayanan yang berkualitas, maka mereka akan gagal
dalam memperoleh kepercayaan masyarakat. Program pelayanan kesehatan mengadopsi
strategy cost-recovery, karena itu kualitas pelayanan harus bisa menarik perhatian
masyarakat untuk datang ke rumah sakit.
Rencana strategi Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam dalam pelaksanaannya
dituangkan kedalam beberapa program salah satunya yaitu program PMKP. Oleh karena itu
peranan pimpinan rumah sakit sangat penting untuk mendukung program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dari merencanakan, merancang, menetapkan, mengukur dan
melakukan upaya perbaikan sebagai tindak lanjut dari target/standar yang belum dicapai serta
mempertahankan peningkatan yang sudah dicapai sehingga dapat dibuktikan ada efisiensi,
kendali mutu dan kendali biaya, untuk itu rumah sakit memerlukan pendekatan yang
komprehensif dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh dengan
tujuan memperkecil risiko pada pasien dan staf rumah sakit yang dilakukan secara
berkesinambungan.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dengan


melaksanakan upaya yang terus-menerus dalam merencanakan, merancang,
mengukur, menganalisis dan melaksanakan upaya perbaikan serta mempertahankan
perubahan yang menghasilkan perbaikan.

B. Tujuan Khusus

1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis, mutu manajemen dan pemenuhan


sasaran keselamatan pasien.
2. Untuk membuat rencana dan rancangan indikator mutu di Area Klinis,
Area Manajerial dan penerapan Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Untuk dapat memilih dan menetapkan indikator Area Klinis yang penting
melalui penentuan prioritas masalah.
4. Untuk dapat memilih dan menetapkan indikator Area Manajerial melalui
penentuan prioritas masalah.
5. Untuk dapat menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.
6. Untuk dapat memilih dan menetapkan 5 area prioritas yang dipantau
dengan PPK/CP
7. Terkumpulnya data indikator area klinis, area manajerial, Indikator Library
of Measures, penerapan Sasaran Keselamatan Pasien dan Pemantauan 5
area prioritas yang dipantau dengan PPK/CP.
8. Teranalisisnya data secara periodik indikator mutu di area klinis,
manajemen, keselamatan pasien, 5 area prioritas periode tahun 2019
9. Terlaksananya benchmarking
10. Terlaksananya validasi data
11. Terlaksananya publikasi data (internal dan eksternal)
12. Terlaporkan, analisis dan tindak lanjut dari Kejadian Sentinel
13. Terlaporkan, analisis dan tindak lanjut dari Trend Insiden/KTD
14. Terlaporkan, analisis dan tindak lanjut dari Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
15. Terselenggaranya Manajemen Risiko.
16. Terselenggaranya pendidikan dan pelatihan wajib dan PMKP
17. Termonitornya indikator dan kegiatan surveilance pencegahan dan
pengendalian infeksi
18. Terlaporkannya kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit kepada Direktur dan Kepala BP Batam cq Deputi A 3

5
19. Diterimanya rekomendasi hasil kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dari Direktur dan Kepala BP Batam cq
Deputi A 3..
20. Termonitor dan dievaluasinya pelaksanaan kontrak kerjasama
21. Termonitor dan dievaluasinya penilaian kinerja
22. Terlaksananya Upaya Perbaikan terhadap Capaian Data Indikator yang
Belum Mencapai Target dengan menggunakan Metode PDSA
23. Tersusunnya analisis dampak efisiensi setiap tahun
24. Adanya evaluasi budaya aman setiap tahun

IV. DIMENSI MUTU


Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang mengukur 1
atau lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan,
efektifitas, efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas, keselamatan, dan fasilitas.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Badan
Pengusahaan Batam untuk tahun 2019 mengukur 6 dimensi mutu menurut World
Health Organisation (WHO) 2016 yaitu: (1) Keselamatan, (2) Efektifitas, (3) Efisiensi,
(4) Aksesibilitas, (5) Fokus pada Pasien dan (6) Keadilan. Rincian masing-masing
dimensi mutu sebagai berikut ini:

1. Keselamatan (Safe)
Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas dari bahaya insiden
dan kesalahan.
2. Efektifitas (Effectivce)
Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan berdasarkan ilmu
pengetahuan terkini.
3. Efisiensi (Efficient)
Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan yang dapat
memberikan benefit yang besar dan secara berkelanjutan dapat menghindari
pemborosan.
4. Aksesibilitas (Accessible)
Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang berkualitas sama tanpa
terhalang atau memandang dari mana mereka berasal dan dimana mereka
tinggal.
5. Fokus pada Pasien (Patient Centred/Acceptable)
Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang disesuaikan
dengan kebutuhan dan pilihan setiap individu. Dalam hal ini provider harus
melibatkan pasien dan keluarga dalam menentukan dan memutuskan
pelayanan yang akan diberikan.

6
6. Keadilan (Equity)
Pasien harus menerima pelayanan tepat waktu untuk mendapatkan outcome
kesehatan yang terbaik.
Keenam dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga menghasilkan overview sebagai berikut:

Gambar 1. Overview Dimensi Mutu dalam Program Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam tahun 2019

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN


A. KEGIATAN POKOK
Adapun kegiatan pokok dalam program PMKP yang dilaksanakan sesuai dengan
jadwal pelaksanaan kegiatan yaitu sebagai berikut:
1. Ditetapkannya prioritas pengukuran mutu area klinis mengunakan indikator
mutu di area : area klinis (IAK), area manajemen (IAM), Sasaran
Keselamatan Pasien
2. Dipilih dan ditetapkannya 5 area prioritas yang dipantau dengan PPK/CP
3. Dimonitor dan dievaluasi indikator dan kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI)
4. Pemilihan dan penetapan indikator mutu Unit Kerja
5. Dilaksanakannya pengumpulan data mutu prioritas rumah sakit dan Unit
Kerja
6. Dilaporkan hasil capaian indikator mutu prioritas Rumah sakit dan unit kerja
7
7. Dianalisisnya secara periodik indikator mutu di prioritas area klinis,
manajemen, keselamatan pasien, serta 5 area prioritas PPK/CP periode
tahun 2018
8. Dilakukannya benchmarking
9. Dilakukannya validasi data
10. Dilakukannya publikasi data (internal dan eksternal)
11. Dilakukan supervisi dan pengawasan pelaksanaan program mutu
12. Dilaporkan, dianalisis dan tindak lanjut dari Kejadian Sentinel
13. Dilaporkan, dianalisis dan tindak lanjut dari Trend Insiden/KTD
14. Dilaporkan, dianalisis dan tindak lanjut dari Kejadian Nyaris Cedera
15. Dilaksanakannya Kegiatan Manajemen Risiko.
16. Diselenggarakan pendidikan dan pelatihan wajib dan PMKP
17. Dilaporkannya kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit kepada Direktur dan Kepala BP Batam cq Deputi A 3.
18. Diterimanya rekomendasi rencana tindak lanjut dari hasil kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dari Direktur dan
Kepala BP Batam cq Deputi A 3.
19. Dimonitornya dan dievaluasinya pelaksanaan kontrak kerjasama
20. Dimonitornya dan dievaluasinya penilaian kinerja
21. Dilakukannya Upaya Perbaikan Terhadap Capaian Data Indikator Yang
Belum Mencapai Target dengan Menggunakan Metode PDSA
22. Dilakukannya koordinasi kegiatan PMKP dengan Komite PPI dan Tim
Keselamatan pasien, Tim manajemen resiko
23. Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan
24. Melakukan Monitoring dan Evaluasi Kegiatan.
25. Tersusunnya analisis dampak efisiensi setiap tahun
26. Adanya evaluasi budaya aman setiap tahun

B. RINCIAN KEGIATAN
Rincian Kegiatan yang dimulai dari Direktur Rumah Sakit bersama dengan pelayanan dan
manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang diprioritaskan,
indikator mutu pelayanan manajemen yang diprioritaskan, dan indikator mutu sasaran
keselamatan pasien yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan
pasien dan budaya keselamatan Penetapan serta pemantauan dan analisisnya paling sedikit
lima prioritas panduan praktek klinis dan clinical pathway. Pemilihan dan penetapan indikator
mutu unit kerja, pengumpulan, analisis, validasi, publikasi dan benchmarking data mutu.
Dilaporkan dan dianalisisnya kejadian sentinel, tren insiden/kejadian tidak diharapkan dan
KNC, penyelenggaraan manajemen risiko, penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan PMKP,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak kerjasama, monitoring dan evaluasi penilaian
8
kinerja, dan monitoring dan evaluasi PPI, Disususnnya analisis dampak serta
dilaksanakannya survey budaya keselamatan pasien. Rincian kegiatan dalam Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2019 sebagai berikut:

1. DITETAPKANNYA PRIORITAS PENGUKURAN MUTU AREA KLINIS MENGUNAKAN


INDIKATOR MUTU DI AREA : AREA KLINIS (IAK), AREA MANAJEMEN (IAM),
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Pimpinan Rumah Sakit ikut berpartisipasi dalam pemilihan fokus perbaikan,
proses serta hasil praktek klinis dan manajemen yang mengacu kepada misi rumah
sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan di areal rumah sakit. Direktur Rumah Sakit
berfokus pada upaya pengukuran dan perbaikan yang mendukung misi rumah sakit dan
rencana strategis rumah sakit, data data permasalahan yang ada yaitu capaian indikator
mutu yang masih rendah, patuh terhadap penerapan sasaran keselamatan pasien,
fokus pada upaya yang memilki dampak terhadap efisiensi, serta perbaikan sistem yang
memilki efek yang besar di seluruh rumah sakit.
Penentuan prioritas masalah inidkator mutu tingkat Rumah sakit dilakukan
dengan rapat bersama antara Komite PMKP , Komite Medik dan Pimpinan Rumah sakit
Badan pengusahaan Batam .
Penentuan prioritas dilakukan di tingkat unit/bagian dimana setiap unit / bagian
menetapkan prioritas perbaikan mencakup indikator prioritas RS yang terkait spesifik
dengan unit atau layanan mereka telah di tetapkan oleh pimpinan RS
Cerebrokardiovaskuler. Unit Kerja memprioritaskan mempertimbangkan 10 elemen: high
risk, high volume, problem prone, important to mission, customer satisfaction, staff
satisfaction, physician satisfaction, clinical outcome, safety, dan memenuhi regulatory
requirement. Masing masing elemen diberikan skor 1- 5. Hasil skor dijumlahkan hasil
skor tertinggi dijadikan prioritas.
Kegiatan dilakukan dengan memperhitungkan informasi relevan tentang
manajemen risiko seperti disebutkan dalam elemen-elemen desain dalam maksud dan
tujuan pada standar PMKP 2. Hasil penentuan prioritas masalah di tingkat unit/bagian
akan dikaji berdasarkan matriks asesmen risiko yang terdiri dari 3 dimensi pengukuran
yaitu: severity, occurrence, dan detection. Proses pemberian skor asesmen risiko
dilakukan dengan bekerja sama / berkoordinasi antara Seksi Mutu dan Tim Manajemen
Risiko.
Kegiatan penentuan prioritas masalah juga dilakukan dengan
mengintegrasikan dan menghubung-hubungkan pelbagai proses dan sistem dan dibuat
berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang tersedia di rumah sakit. Proses
mengintegrasikan dan menghubungkan pelbagai proses ini dilakukan dengan
bekerjasama antara Komite PMKP, Koordinasi dengan Tim Manajemen Risiko, dan Tim
Keselamatan Pasien sehingga dengan demikian diharapkan proses penentuan prioritas
9
masalah ini sekaligus dapat memanfaatkan informasi dari kegiatan-kegiatan perbaikan
yang telah dilakukan oleh tim.
Berikut ini adalah indikator-indikator yang menjadi prioritas Rumah Sakit Badan
Pengusahaan Batam pada tahun 2019 yaitu:
a. Pemilihan dan Penetapan Indikator Area Klinis
1) Persentase kelengkapan Pengkajian awal keperawatan pasien dirawat
inap
2) Persentase kelengkapan Pengkajian awal Medis pasien dirawat inap
3) Persentase kelengkapan Pengkajian awal gizi pasien dirawat inap
4) Persentase kecepatan penyampaian nilai kritis laboratorium ke DPJP
5) Angka ketepatan waktu pe-nyerahan hasil pemeriksaan BGA Cito di IGD *)
6) Angka Tidak Terjadinya Kerusakan Sampel Darah
7) Angka Tidak terjadinya Kesalahan Posisi pasien
8) Angka Tidak adanya Kejadi-an Pemeriksaan Foto Ulangan *)
9) Angka Tidak terjadinya Kesalahan Posisi pasien
10) Angka Kecepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaaan radiologi cito
11) Waktu Tunggu Rawat Jalan
12) Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat
13) Kematian pasien IGD ≤ 8 jam
14) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
15) Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan Clinical Pathway
16) Angka Kesesuaian Diagno-sis Pra Dan Paska Bedah *)
17) Angka Tidak Terjadinya Penundaan operasi elektif yang bukan
disebabkan Alasan Medis
18) Angka Ketepatan waktu operasi ronde pertama
19) Angka kelengkapan keterisian laporan operasi di Insatalasi kamar bedah
20) Angka kelengkapan laporan anestesi
21) Angka penggunaan antibiotika lebih dari 3 macam di ruang rawat inap
22) Angka poli farmasi di rawat inap
23) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
24) Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi
25) Kelengkapan rekam medis pada saat pengembalian rekam medis dari
rawat inap dalam waktu 1 X 24 jam

b. Pemilihan dan Penetapan Indikator Area Manajemen


1) Laporan Petugas tertusuk jarum
2) Kepuasan Pasien dan Keluarga
3) Kepuasan Pegawai
4) Evaluasi Kontrak kerjasama RS dengan pihak ketiga yang dilanjutkan
sudah dilakukan evaluasi
10
5) Kecepatan Respon terhadap komplain
6) Ratio PNBP terhadap Biaya Operasional

c. Pemilihan dan Penetapan Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien


SKP 1 : Ketepatan Identifikasi Pasien
1) Audit Pemahaman Gelang Identitas Pasien

SKP 2 : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif


2) Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telepon Yang
Dilakukan TBAK Dan Verifikasi Dalam 1x24 Jam

SKP 3 : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai


5) Persentase Pelabelan Obat High Alert Pada Saat Dispensing Obat Dari
Farmasi Ke Unit Perawatan Pasien

SKP 4: Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi


7) Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site
8) Persentase kelengkapan pengisian format ceklist keselamatan pasien
operasi

SKP 5 : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan


9) Persentase Kepatuhan Handhygiene Petugas Kesehatan

SKP 6 : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

10) Kepatuhan Pelaporan Pasien Jatuh

2. DIPILIH DAN DITETAPKANNYA 5 AREA PRIORITAS


Kelompok Staf Medis (KSM) menetapkan paling sedikit lima prioritas panduan
praktek klinis/alur klinis sebagai panduan standarisasi proses asuhan klinis yang di
monitor dengan tujuan :
1) Standarisasi proses asuhan klinis
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan dengan
asuhan kritis
3) Memanfaatkan indikator prioritas sebgai indikator dalam penilaian kepatuahn
penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat Rumah Sakit
4) Menggunakan praktek berbasis bukti (evidence based practices) secara
konsisten dalam memberikan asuhan bermutu tinggi

Pada umumnya, yang dapat diukur dan diperbaiki tak sebanding dengan jumlah
sumber daya manusia dan sumber daya lain yang tersedia untuk mengerjakannya. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan fokus kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu. Dalam hal
ini adalah penting untuk memprioritaskan proses-proses primer yang bersifat kritis,
berisiko tinggi, dan rawan masalah, yang berhubungan langsung dengan mutu

11
perawatan dan keselamatan lingkungan. Sesuai dengan standar PMKP maka
setidaknya ada 5 (lima) bidang prioritas sebagai fokus yang ditetapkan oleh pemimpin
rumah sakit, sebagai misal diagnosis pasien, prosedur, populasi, atau penyakit. Di
bidang-bidang tersebut guidelines (pedoman), pathway (alur), dan protokol berdampak
terhadap aspek mutu dan keselamatan perawatan pasien; juga dapat mengurangi
terjadinya variasi hasil yang tidak diinginkan.
Penetapan area prioritas terhadap minimal 5 area yang dipantau dengan CP dan
PPK setiap tahun menjadi tanggung jawab Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan
melalui Bidang pelayanan medis. Penetapan area prioritas ditentukan oleh Komite
Medik melalui SMF dan pemantuan kepatuhan terhadap implementasi dilakukan oleh
instalasi dibawah tanggung jawab Bidang Pelayanan Medis. Pemantauan intergrated
CP dilakukan oleh instalasi yang terkait dengan implementasi clinical pathway dan
pemantauan dilakukan oleh Profesi Pemberi Asuhan (PPA) dari SMF yang terkait
dengan implemetasi CP masing-masing. Adapun CP yang dipantau pada tahun 2019
yang berdasarkan lima (5) area prioritas yaitu:
1. ACStemi
2. PCI (Percutaneos Coronary Intervention)
3. DCA ( Diagnostic Coronary Angiography)
4. SVT ( SupraVentricular Tachycardia)
5. ADHF ( Acute Decompensated Heart Failure )

Disamping memantau 5 area prioritas yang ditetapkan tahun 2019 pemantauan


juga dilakukan terkait CP yang dipantau tahun-tahun sebelumnya. Berikut ini CP yang
dipantau dari tahun 2017 - 2018 yaitu:
1. ACS NStemi
2. Kejang demam sederhana pada anak
3. Katarak Senilis
4. Hernia Inguinalis
5. Demam Typoid
Audit clinical pathway dilakukan oleh komite medik, komite keperawatan dan
komite penunjang yang bertujuan untuk mengetahui tingkat kepatuhan dokter, perawat
dan ahli gizi serta varian/outcome untuk dianalisis dan dilakukan perbaikan serta upaya
tindak lanjut sehingga pelayanan terstandarisasi dan varian terhadap pelayanan
berkurang.
3. DIMONITOR DAN EVALUASI INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI)
Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam memiliki program PPI dan kesehatan
kerja secara menyeluruh untuk mengurangi resiko tertular infeksi iyang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan bagi pasien, staf klinis dan non klinis yang diwajibkan
oleh standar akreditasi.
12
Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di rumah sakit
dilaksanakan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) dan Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI) yang langsung berada dibawah
koordinasi direktur. Untuk memperlancar kegiatan PPI, Komite PPI memiliki Infection
Prevention and Control Nurse (IPCN) yang bertugas purna waktu.
a. Kegiatan Komite PPI
Komite PPI melalui petugas IPCN melakukan monitoring dan evaluasi (monev)
secara reguler di seluruh area rumah sakit. Adapun monev yang dilakukan
terhadap pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dilakukan terhadap
beberapa kegiatan meliputi:
1) Melaksanakan surveilans
2) Melakukan investigasi outbreak
3) Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja
4) Melakukan assesmen risiko infeksi

5) Melakukan ICRA dan melaksanakan strategi menurunkan resiko infeksi


pada prosedur asuhan invasif
6) Monitoring pelayanan sterilisasi di rumah sakit
7) Monitoring manajemen laundry dan linen
8) Monitoring peralatan kadaluwarsa, re-use menjadi single-use
9) Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh dan darah
10) Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
11) Monitoring kegiatan pelayanan makanan dan permesinan
12) Monitoring pembongkaran, pembangunan dan renovasi
13) Monitoring pelaksanaan penempatan pasien dengan penyakit menular dan
imunitas rendah (immunocompromised)
14) Monitoring ruang tekanan negatif /ruang isolasi
15) Monitoring hand hygiene (pasien, pengunjung, dan staf)
16) Monitoring kepatuhan penggunaan APD
17) Monitor adanya kejadian wabah penyakit menular
18) Monitor pola penggunaan antibiotika
19) Monitor pola resistensi antimikroba
20) Melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan non klinis, pasien,
keluarga dan petugas lainnya yang terlibat

b. Kegiatan Surveilans Data Infeksi Rumah Sakit


Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeksi
serta lokasinya yang relevan, berikut ini ukuran yang ditetapkan oleh rumah
sakit untuk dilakukan pemantauan pada tahun 2019 yaitu:

13
1. Saluran pernafasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi,
bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi
 Ventilated Associated Pneumnia
2. Saluran Kencing seperti kateter, pembilasan urine
 Infeksi Saluran Kemih (ISK) Akibat Pemasangan Kateter Urine
3. Alat invasive intravaskuler, saluran vena perifer, saluran vena sentral
 Plebitis

4. Lokasi Operasi, perawatan , pembalutan luka, prosedur aseptic


 Insiden Infeksi Daerah Operasi

5. Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologic dan


infeksi yang virulen
 Insiden Infeksi Oleh Mikroorganisme Virulensi Tinggi Methicillin
Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)

6. Timbul infeski baru atau timbul kembal infeksi di masyarakat


 Identifikasi penyakit infeksi baru dan timbul kembali infeksi (Emerging
dan Re Emerging Disease)
7. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

4. PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNIT KERJA/INSTALASI

Kepala Unit pelayanan/instalasi/bidang/bagian berpartisipasi dalam program


mutu dan keselamatan pasien serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik di
unitnya. Kepala Instalasi melakukan pemilihan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayanan yang mencakup beberapa hal yaitu :

1) Penilaian secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang di tetapkan oleh


pimpinan Rumah sakit yang terkait secara spesifik dengan departemen
atau unit layanan mereka.

2) Penilaian yang terkait dengan prioritas unit layanan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan pasien pada tata laksana
berisiko tinggi, kepuasan pasien, meningkatkan efisiensi
3) Penilaian spesifik di unit pelayanan dapat dipergunakan untuk melakukan
evaluasi Praktek Profesional medis, keperawatan dan penunjang

Penetapan indikator mutu terkait kontrak kerjasama dengan pihak ketiga


dengan RS di masing masing unit/instalasi yang menggunakan kontrak kerjasama
dengan pihak ketiga yaitu bagian umum. Monitoring rantai distribusi terkait pengadaan
obat yang beresiko seperti vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
Adapun format program mutu unit kerja th 2019 terlampir.

14
Pimpinan Unit/Ka Instalasi/ Ka Bag dan Ka Bid bertanggung jawab untuk
memastikan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis dan fokus mengukur hal - hal
yang ingin diperbaiki, melakukan koordinasi dengan Komite PMKP terkait pemilihan
indikator mutu di unit kerja serta melakukan pengawasan dan supervisi program mutu
di unit kerja.

5. DILAKSANAKANNYA PENGUMPULAN DATA MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT


DAN UNIT KERJA

Pengumpulan data dilaksanakan oleh PIC pengumpul data, IPCLN dan IPCN
yang sudah terlatih yang ada di setiap unit kerja baik di area klinis maupun di area
manajerial serta pemantauan sasaran keselamatan pasien. PIC pengumpul data
tersebut sudah mendapatkan pelatihan terkait manajemen data, cara pengumpulan
pengumpulan data sesuai dengan kertas kerja yang ada pada kamus indikator,
pelatihan terkait cara input data di database masing-masing unit kerja dan input data
secara manual atau online sistem.
Pemantauan clinical pathway dilakukan setiap bulan dan pelaporan hasil
pemantauan direkapitulasi dan dilakukan analisis terkait dengan kepatuhan
implementasi CP dan varian-variannya setiap tiga bulan dari instalasi dan SMF terkait
dengan clinical pathway. Ketua Komite medik, Kabid Keperawatan dan Kabid
penunjang sebagai penanggung jawab pemantauan dan pelaksanaan audit medis,
laporan dan analisis CP baik medis, keperawatan dan Gizi

6. DILAPORKANNYA HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH


SAKIT DAN UNIT KERJA
Ka Instalasi/Ka Bag/Ka Bid Ka Instalasi/Bidang/Bagian dan Komite PMKP
membuat laporan setiap tiga bulan yang berisikan rekapitulasi pencapaian indikator
mutu per 3 bulan, dibandingkan dengan target pencapaian, dan data dibandingakan
dari waktu ke waktu, benchmark dengan RS luar dan analisis dengan kajian terkini
atau best practice. Data triwulan disajikan dalam bentuk grafik control chart, line chart
atau bargraph . Laporan pemantauan inidkator mutu dilaporkan ke atasan masing
masing dan ditembuskan ke Seksi Mutu

7. DIANALISISNYA SECARA PERIODIK INDIKATOR MUTU DI AREA KLINIS,


MANAJEMEN, KESELAMATAN PASIEN, 5 AREA PRIORITAS PPK/CP, DAN
INDIKATOR PPI
Analisis data dilaksanakan secara periodik (setiap 3 bulan) dengan
menggunakan metode stastistik berupa penyajian data dalam bentuk tabel/grafik
seperti run chart, bar chart, pareto chart, histogram, control chart dan pie chart,
kemudian dari grafik tersebut diintepretasi dan diubah menjadi informasi yang berguna

15
untuk memahami kecenderungan dan penyimpangan pada pelayanan kesehatan,
dengan membandingkan data dari waktu ke waktu di dalam rumah sakit, dengan
rumah sakit lain bila ada kesempatan, dengan standar dan dengan praktek terbaik.

8. DILAKUKANNYA BENCHMARKING
Menganalisis kumpulan data untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen
rumah sakit dalam kurun waktu tertentu dan memungkinkan untuk membandingkan
kinerja dengan rumah sakit lain untuk meningkatkan kinerja Rumah Sakit Badan
Pengusahaan Batam. Khususnya kumpulan data dari manajemen risiko, sistem
manajemen utilitas, PPI dan review pemanfaatan/utilisasi, sehingga dari perbandingan
kinerja tersebut Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam dapat mengetahui kinerja
terkini dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.

9. DILAKUKANNYA VALIDASI DATA


Validasi data dilakukan secara internal oleh rumah sakit dengan membuat
program validasi yang berisi profil dan kertas kerja validasi dari indikator yang
diusulkan untuk dilakukan validasi sesuai ketentuan validasi data. Validasi dilakukan
oleh orang yang telah memiliki kewenangan melakukan validasi yang disebut dengan
validator. Validator ini tidak terlibat atau bukan pengumpul data orang pertama dan
pengumpulan data dilakukan berdasarkan ketentuan pengambilan sampel validasi.
Validasi dilakukan ketika:
a. Merupakan pengukuran area klinis baru
b. Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah
c. Bila data dipublikasikan ke masyarakat baik melalui website rumah sakit
atau media lain
d. Bila ada perubahan pengukuran; seperti jika ada alat pengumpulan data
telah diubah
e. Bila ada data yang dihasilkan pengukuran sebelumnya berubah tanpa alas
an yang jelas
f. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur
pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice
guideline (pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan
metodologi perawatan baru.

Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas :

a. Mengumpulkan data ulang oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data sebelumnya(data asli)
b. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lain yang sahih secara
statistik mengunakan tabel Isaac dan Michael
16
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah elemen dikalikan dengan 100. Tingkat
akurasi 90% adalah patokan yang baik
e. Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi
f. Koreksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan

Tabel: Penghitungan Jumlah sampel validasi :

Jumlah total sumber data original Ukuran jumlah sampel yang


direkomendasikan

1-16 Semua sumber data/total sampling


17-160 Minimal 16 atau 10 %
161-480 10 %
> 480 48
Sumber: Quality Management How to Do Reliability Testing
Method One: Reproducibility 2012 (JCI)
Komite PMKP menyusun laporan dan melaporkannya kepada direksi berupa
laporan validasi internal data mutu.

10. DILAKUKANNYA PUBLIKASI DATA (INTERNAL DAN EKSTERNAL)

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab akan data yang disampaikan ke publik
dari segi mutu dan hasilnya disamping data yang akan dipublikasikan telah dievaluasi
keakuratan/validitas dan reliabilitasnya dan data yang dipublikasikan bukan merupakan
data insiden (KTD/Sentinel event). Publikasi data dilakukan secara internal rumah sakit
seperti papan informasi di unit kerja, intranet, rapat mutu dan notulen rapat mutu,
sedangkan untuk publikasi eksternal seperti web rumah sakit RSBP harus melalui
proses permohonan unggah data yang ditujukan ke bagian hubungan masyarakat dan
EDP rumah sakit.
Proses dalam melakukan publikasi data mutu baik secara internal dan eksternal
rumah sakit yaitu publikasi internal dilakukan oleh unit kerja masing-masing terkait
program prioritasnya dan untuk data rumah sakit dipublikasi melalui intranet dan
edaran notulen rapat mutu. Sedangkan publikasi eksternal melalui Kepala seksi mutu
dengan mengusulkan data mutu yang akan dipublikasikan ke direktur dan data yang
akan dipublikasikan melalui sistem satu pintu yaitu subbagian humas rumah sakit
kemudian data tersebut diunggah ke website rumah sakit oleh bagian humas

17
11. DILAKUKANNYA SUPERVISI DAN PENGAWASAN PELAKSANAAN PROGRAM
MUTU
Pimpinan Rumah Sakit menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan
PMKP di semua areal pelayanan. RS telah mempunyai sistem manajemen data secara
elektronik untuk memudahkan dalam integrasikan seluruh data di tingkat Rumah sakit
sehingga dapat dilakukan pengawasan terkait pelaporan data mutu dan keselamatan
pasien di tingkat RS. Pengawasan/supervisi program mutu dan keselamatan pasien
adalah sebagai berikut:
1. Pengawasan/supervisi data mutu di tingkat Rumah Sakit Pengawasan data
mutu tingkat Rumah sakit merupakan pengawasan yang dilakukan secara
langsung oleh pemimpin atau pengawas dalam hal ini adalah Direktur,
Komite PMKP, dan SPI dengan mengamati, meneliti, memeriksa, mengecek
sendiri secara on the spot di tempat pekerjaan, dan menerima laporan-
laporan secara langsung dari pelaksana terkait pepengelolaan data dari
pengumpulan, pelaporan , analisis, validasi dan publikasi data mutu.
Kegiatan pengawasan dan supervisi dilakukan dengan dengan telusur
lapangan, ronde patient safety, rapat koordinasi serta bimbingan dan
pendampingan Komite PMKP ke unit kerja

2. Pengawasan/supervisi data mutu di unit kerja


Pengawasan/supervisi data mutu di unit kerja dilaksanakan oleh Kepala Unit/
Ka Bagian dan Ka Bidang diadakan dengan melakukan analisis capaian data
mutu setiap bulan. Melakukan pengawasan pengumpulan data harian oleh
PIC pengumpul data. Pengumpulan data dilakukan dengan metode
observasi kertas kerja, wawancara dengan PIC pengumpul data, wawancara
dengan pasien. Ka Instalasi/Ka Unit memastikan data yang dilaporkan ke
SIMRS tepat waktu dan valid

12. DILAPORKAN DAN DIANALISIS SERTA TINDAK LANJUT DARI KEJADIAN


SENTINEL
Sentinel Events / Kejadian Sentinel adalah merupakan suatu Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat
yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik
maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien
(Permenkes No 11 th 2017).
Berikut ini 12 macam kejadian sentinel yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Badan
Pengusahaan Batam yaitu:
(1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (an unanticipated death
that is related to the natural course of the patient’s illness or underlying
condition).

18
1. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (major permanent loss of function unrelated to the patient’s
natural course of illness or underlying condition).
2. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi (wrong site, wrong
procedure, wrong-patient surgery).
3. Bunuh diri (self suicide).
4. Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau
kerusakan saraf (Death and nerve damage as a result of gas entered into
the blood vessel).
5. Kematian atau kecacatan akibat kesalahan pemberian transfusi dan produk
darah lain (death and permanent loss of function as a result of wrong
infusing blood or blood products).
6. Kematian karena kesalahan pemberian obat (death as result of wrong
medication administration).
7. Penculikan bayi (baby kidnapping).
8. Bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang bukan orangtuanya (an
infant sent home with the wrong parents).
9. Bayi lahir normal cukup bulan dalam perawatan tiba – tiba meninggal (SIDS
: Suddden Infant Death Syndrome in normal newborn baby)
10. Transmisi penyakit kronis atau penyakit fatal melalui pemberian darah,
produk darah, dan transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi
(transmission of a chronic or fatal diseases as a results of infusing blood
and blood products or transplanting contaminated organs or tissues)
11. Pemerkosaan, kekerasan ditempat kerja yang termasuk (pembunuhan,
penghilangan fungsi secara permanen), penganiayaan (percobaan
pembunuhan) terhadap pasien, staf, praktisi, mahasiswa, orang yang
sedang training, visitor atau pengunjung, dan rekanan yang sedang berada
di rumah sakit (rape, workplace violence such us assault (leading to death
or permanent loss of function); or homicide of patient, staff member,
practitioner, student/trainee in clinical placement, visitor,or vendor on
hospital property)
Ketika sentinel events teridentifikasi, maka harus dilaporkan segera ke
Direktur . Setelah kejadian Tim KPRS akan melakukan analisa akar masalah/Root
Cause Analysis (RCA) selambat-lambatnya 2 x 24 jam untuk menentukan tindakan
yang perlu dilakukan. Semua analisis dan rencana tindak lanjut tindakan selesai
dalam waktu 45 hari sejak kejadian. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur melalui
Wadir Pelayanan Medis dan Keperawatan.

19
13. DILAPORKAN DAN DIANALISIS SERTA TINDAK LANJUT DARI TREND INSIDEN
/ KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN(KTD)

Adverse Events (Kejadian Tidak Diharapkan) adalah suatu kejadian yang


mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”) bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah. Kejadian tidak diharapkan pada kasus keselamatan
pasien terdeteksi apabila ada perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang
diharapkan.
Salah satu tujuan program Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah menurunkan
insiden / kejadian tidak diharapkan di rumah sakit. Oleh karena itu rumah sakit
menyusun beberapa pengukuran terkait insiden / kejadian yang tidak diharapkan
yang sesuai dengan standar PMKP yaitu:
1. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk
rumah sakit
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai
dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
3. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi
6. Kejadian-kejadian lain seperti kejadian infeksi rumah sakit
7. Kejadian wabah penyakit menular

Adapun pengukuran insiden / kejadian yang tidak diharapkan yang dipantau di


Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam adalah sebagai berikut berdasarkan
ketentuan
SNARS ed 1 dan PMKP 9. 2 yaitu :
1. Semua Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat
3. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan
4. Semua kejadian ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
5. Semua Kejadian efek samping atau pola efek samping selama sedasi
moderat dan mendalam dan pemakaian anastesi
6. Kejadian lain : insiden KTD akibat pemakaian alat re – use
7. Kejadian Lain : Pasien jiwa melarikan diri dari ruang perawatan keluar
lingkungan rumah sakit yang tidak meninggal/mengalami kejadian serius

20
Pengukuran terkait pelayanan beresiko tinggi yang meliputi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) :

8. Insiden dekubitus
9. Insiden DVT
10. Cidera akibat restrain
11. Insiden infeksi akses pembuluh darah central (Indikator IADP –PPI)
12. Insiden pasien jatuh

Ketika ada kejadian tidak di harapkan tersebut , dilaporkan dalam bentuk


insiden keselamatan pasien (IKP) . Data insiden di input di SIMRS, data dari
pengukuran/pemantauan insiden dilakukan analisis dan dicari akar masalahnya
sehingga rumah sakit dapat mengambil langkah-langkah/upaya tindak lanjut dalam
menurunkan atau mencegah insiden itu terjadi.

14. DILAPORKAN DAN DIANALISIS SERTA TINDAK LANJUT DARI KEJADIAN


NYARIS CEDERA

Near Miss (Kejadian Nyaris Cedera) adalah suatu insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien sehingga pasien tidak cedera. Tujuan penanganan kejadian near
miss adalah:
 Untuk mengurangi risiko kejadian adverse events
 Untuk mengidentifikasi perbaikan yang potensial
 Untuk peningkatan mutu pelayanan

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan setidak - tidaknya
meliputi:

1. Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam menetapkan jenis kejadian yang


harus diaporkan sebagai KNC adalah kejadian yang belum sampai
terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien
meliputi:
a. Administrasi
1) Proses:
Serah terima pasien; Perjanjian; Daftar tunggu/antrean;
Rujukan/konsultasi; Admisi; Keluar/pulang dari Rawat Inap/RS;
Pindah perawatan Identifikasi pasien; Consent; Pembagian
tugas; Respons terhadap kegawat daruratan
2) Masalah
Tidak performed ketika dibutuhkan; Indikasi; Tidak lengkap;
Tidak tersedia; Salah pasien; Salah proses/pelayanan

21
b. Prosedur klinis
1) Proses:
Skrinning/pencegahan/medical check up; Diagnosis;
Prosedur/pengobatan/intervensi; General care/management;
Test; Specimen/hasil ; Belum dipulangkan dan restrain
2) Masalah:
Tidak performance ketika dibutuhkan; Tidak lengkap; Tidak
tersedia; Salah proses/pengobatan/prosedur;
c. Dokumentasi
1) Dokumen yang terkait
Permintaan; Rekam medik, assesmen konsultasi; Cek list;
Sertifikat; Instruksi/ informasi/kebijakan/ SPO/ guideline; Label/
stiker/ identifikasi/ kartu
Dokumen yang hilang; Terlambat mengakses dokumen; Salah
dokumen/salah orang; Tidak jelas/membingungkan
d. Medikasi/cairan infus

1) Medikasi/cairan infus yang terkait Daftar medikasi


Daftar Cairan infus
2) Proses penggunaan medikasi/cairan infus
3) Masalah (problems)
Salah obat; salah dosis ; Salah formulasi; Salah rute
pemberian; Salah jumlah; Salah dispensing label/instruksi
(wrong
dispensing/label/instruction); Kontraindikasi; Salah
penyimpanan; Ommitted medicine; Obat kadaluarsa; Reaksi
efek samping obat
e. Transfusi darah/produk darah
1) Transfusi darah/produk darah terkait, Faktor pembekuan,
Albumin, immunoglobulin
2) Proses Transfusi darah/produk darah terkait: test pre transfuse,
peresepan, persiapan, pengantaran (delivery), pemberian
(administration), penyimpanan, monitoring, pemaketan,
pemesanan
3) Masalah: salah darah, salah dosis/frekuensi, salah jumlah,
salah label dispensing/instruksi, kontraindikasi, salah
penyimpanan, obat atau dosis yang diabaikan, darah yang
kadaluarsa), Efek samping

22
f. Nutrisi
1) Nutrisi yang terkait: nutrisi umum, nutrisi khusus
2) Proses nutrisi: peresepan/permintaan, Pesiapan/manufaktur,
supply/order, penyajian, dispensing, pengantaran/delivery,
pemberian administration, penyimpanan/storage
3) Masalah: salah diet, salah jumlah, salah frekuensi, salah
konsistensi
g. Oksigen/Gas
1) Oksigen/gas terkait : daftar oksigen/gas terkait
2) Proses penggunaan oksigen/Gas : label silinder/warna kode
/index pin, pemberian, pengantaran, supply/order
1) Masalah: salah pasien, salah gas, salah rate/flow/konsentrasi,
salah mode pengantaran, kontraindikasi, salah penyimpanan,
gagal pemberian, kontaminasi
h. Alat medis kesehatan
Tipe Alat (daftar alat medis/alat kesehatan)
1) Masalah: presentasi, ketersediaan, Tugas yang tidak sesuai
2) Tidak bersih/tidak steril
3) Kegagalan/malfungsi
h. Pasien /patients
Perilaku pasien: tidak kooperatif, tidak pantas/sikap permusuhan,
kasar, beresiko, mengganggu/harasing, diskriminatif, berkeliaran.
i. Infrastruktur: keterlibatan struktur bangunan (inadekuat, kerusakan)
j. Resources/manajemen organisasi:
Beban kerja manajemen yang berlebihan (ketersediaan tempat tidur,
SDM) protokol/kebijakan/SOP
l. Laboratorium/patologi:
Pengambilan, transport, data entry, prosesing, verifikasi/, validasi,
hasil
Ketika near miss teridentifikasi, Tim KPRS akan melakukan investigasi
sederhana dan analisa akar masalah (RCA) untuk menentukan tindakan yang perlu
dilakukan. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur melalui Wadir
pelayanan Medis dan Keperawatan.
Disamping itu Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam mendefinisikan
kondisi potensial cedera (KPC) sebagai kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam mendefinisikan Kejadian Tidak
Cedera (KTC) merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul
cedera.Tim KPRS membuat catatan kejadian, menganalisa, mengevaluasi serta

23
melaporkan hasil secara reguler melalui pertemuan dan atau tertulis ke pada unit
atau atasan terkait, internal dan eksternal sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

15. DISELENGGARAKANNYA MANAJEMEN RISIKO


Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses yang berkelanjutan
sistematis mengidentifikasi, mengevaluasi dan mengelola risiko dengan tujuan
mengurangi dampak yang merugikan bagi organisasi dan individu. Dengan penekanan
pada perubahan budaya kerja dari organisasi dan manajemen pencegahan.
Pencegahan risiko dalam manajemen risiko di rumah sakit adalah risiko klinis dan non-
klinis. Risiko klinis adalah semua risiko yang dapat dikaitkan langsung dengan
pelayanan medis, dan layanan lain yang dialami pasien di institusi kesehatan. Seperti
manajemen farmasi, masuk dan keluar dari rumah sakit, pengendalian infeksi,
kecukupan jumlah perawat yang melayani, dan sebagainya. Risiko sebagai kejadian
potensial, akan sangat berdampak pada suatu organisasi yang dapat mengatur
risikonya dengan baik dalam rangka mempertahankan dari terjadinya kerugian, baik
keuangan ataupun non keuangan. Sama dengan sebuah bank, rumah sakit juga
sangat rentan terhadap risiko. Implementasi manajemen risiko dalam rumah sakit
berarti melakukan manajemen atas risiko yang kemungkinan dapat terjadi melalui
identifikasi, analisa dan evaluasi, sehinga risiko tersebut dapat diterima atau di
transfer. Paling tidak rumah sakit harus melaksanakan langkah-langkah dalam
menganalisis risiko yang dimulai dari: (1) Identifikasi risiko yang mungkin terjadi, (2)
Dampak terhadap keuangan perusahaan, kemudian, (3) Kontrol risiko, demikian juga,
(4) Pendanaan risiko.
Secara umum, Strategi Manajemen Risiko menyediakan kerangka kerja
manajemen risiko dalam Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam. Tujuannya adalah
untuk menjamin keamanan pasien, staf dan masyarakat dan untuk memberikan
kualitas, pelayanan berpusat pada pasien dalam mencapai hasil yang sangat baik
serta dapat mempromosikan penggunaan terbaik dari sumber daya yang ada, melalui
pendekatan terpadu untuk mengelola risiko dari semua sumber.
Berbagai jenis kebijakan mutu telah dilaksanakan dirumah sakit yang
kegiatannya dilaksanakan oleh tim antara lain: Tim Program Pengendalian Resistensi
Antimikroba (PPRA), Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Tim Patient
Safety, , Komite Medik, Komite Keperawatan, Tim Implementasi Akreditasi Rumah
Sakit, Komite PMKP , Tim keselamatan pasien dan Tim Manajemen Risiko. Risiko
ada disetiap unit pelayanan dan disetiap proses pelayanan risiko perlu diidentifikasi
agar supaya seluruh personil dan manajemen merasa lebih tenang karena risiko
sudah diketahui sebelumnya. Dengan mengetahui dapat mencegah terjadinya
kecelakaan kerja atau kejadian yang tidak diinginkan pada pasien. Sebagai hasil akhir
dari teridentifikasinya risiko maka pengeluaran biaya akibat terjadinya kecelakaan

24
kerja dan kejadian yang tidak diinginkan pada pasien dapat dihindarkan sehingga
secara umum mutu pelayanan menjadi lebih baik.
Tujuan dari Rumah Sakit Kebijakan dan Manajemen Risiko Strategi RS Badan
Pengusahaan Batam adalah:
1. Sebagai pedoman penerapan manajemen risiko yang terintegrasi dengan
tata kelola klinis untuk meningkatkan tata kelola perusahaan yang baik di
semua tingkat organisasi.Untuk memberikan peran yang jelas, tugas dan
tanggung jawab staf dengan manajemen risiko.
2. Untuk memberikan budaya terbuka di mana orang merasa terpacu untuk
mengambil tanggung jawab untuk meminimalkan risiko.
3. Untuk mengembangkan budaya belajar untuk mendukung perbaikan
keselamatan pelayanan
4. Untuk menyediakan manajemen risiko yang terintegrasi ke dalam proses
bisnis rumah sakit untuk memenuhi persyaratan akreditasi.

Struktur tata kelola dari manajemen risiko meliputi: (1) Peran rumah sakit dan
Tanggung Jawab Manajemen Risiko, (2) Keterlibatan Staf , (3) Keterlibatan pasien
dan keluarga pasien. Pedoman manajemen risiko untuk Rumah Sakit Badan
Pengusahaan Batam dibagi dalam 5 langkah
1. Menegakkan Konteks: (a) Menegakkan Konteks Manajemen Risiko, (b)
Menegakkan ekternal konteks dan (c) Menegakkan internal konteks.
2. Identifikasi Risiko
a) Termasuk dalam area operasional :
Credensialing dan staffing, Klinis, Penilaian kewajiban umum
(General Liability Assessment Topics), Parkir (Penerangan, Lokasi,
Keamanan), Laboratory dan Radiology.
b) Area Keuangan meluputi:Manajemen risiko keuangan, Kemampuan
untuk meningkatkan modal, Billing (reimbursment), Pencatatan &
pengumpulan (Billing dan Collection), Kontrak administrasi.
c) Area Sumber Daya Manusia meliputi:Ketentuan Pegawai
(Employment practices/ Human resources Topics), Isu Lingkungan
terkait Pegawai:
d) Area Stratejik meliputi: Perencanaan Stratejik dan Misi, Bisniss
venture: Merger, Joint Ventures), Status Kompetisi, Kewajiban
pemasaran (Advertising Liability), Risiko Reputasi, Pelayanan baru &
topik pelayanan, Konstruksi/ renovasi.
e) Area Hukum dan Peraturan meliputi: Statutes, Standar dan peraturan
: regional, state dan impak lokal, Licensure, Akreditasi, Program
Corporate Compliance.

25
f) Area Teknologi meliputi: Informasi sitem, Peralatan, Teknologi baru,
Pemeliharaan Peralatan.

3. Analisis Risiko: Analisis risiko mengacu pada proses yang sistematis


untuk memahami sifat risiko dan untuk mengurangi tingkat risiko untuk
memisahkan risiko minor diterima dari risiko utama, dan menyediakan
data untuk membantu dalam evaluasi dan pengobatan mereka. Analisa
risiko terdiri dari Risk grading Matrix, Root Cause Analysis (RCA) and
Failure Modes and Effects Analysis (FMEA). Risk Grading Matrix: "Risiko
sebagai fungsi probabilitas dari suatu peristiwa yang tidak diinginkan, dan
tingkat keparahan atau besarnya dampak dari insiden”.
4. Evaluasi Dan Prioritas Risiko: Evaluasi Risiko Dan Prioritas Adalah
dengan membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama proses
analisis dengan kriteria risiko yang sebelumnya ditetapkan dan
mengembangkan daftar prioritas risiko untuk tindakan lebih lanjut.
Kejadian dengan risiko tinggi akan diidentifikasi untuk prioritas untuk
tindakan lebih lanjut.
5. Kelola Risiko: Perlakuan risiko melibatkan mengidentifikasi berbagai
pilihan untuk mengobati risiko, menilai pilihan mereka, menyiapkan
rencana penanganan risiko dan mengimplementasikannya. Hal ini
meliputi: Alternatif pengelolaan risiko, Evaluasi pengelolaan risiko yang
dipilih, Mempersiapkan rencana perawatan / Rencana Kontinjensi dan
Pelaksanaan pengelolaan risiko.
Investigasi Dari Adverse Events: Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam
mendefinisikan suatu peristiwa buruk sebagai insiden atau peristiwa yang
mengakibatkan cedera atau kerusakan pada pasien sebagai akibat dari melakukan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang harus diambil, dan bukan karena
pasien dasarnya penyakit atau kondisi. Cedera dapat disebabkan oleh kesalahan
medis atau kesalahan tidak medis karena tidak dapat dicegah.
Tim Manajemen Risiko bertanggung jawab atas dokumentasi dan komunikasi
yang meliputi: Laporan tahunan, Risk register dan FMEA. Langkah-langkah FMEA:
Langkah 1: Tentukan topik FMEA, Langkah 2: Membentuk Tim, Langkah 3:
Menggambarkan alur proses, Langkah 4: Melakukan analisis hazard, Langkah 5:
Tindakan dan Hasil Tindakan, Langkah 6: Menindaklanjuti Tindakan yang Diambil.
16. DISELENGGARAKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PMKP
Kegiatan diklat PMKP ini dilaksanakan setiap tahun oleh Instalasi Pendidikan
dan Pelatihan Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batambekerja sama dengan Komite
PMKP dengan sasaran para pimpinan dan staf PPA (profesi pemberi asuhan) dengan
materi terkait penjelasan PMKP di rumah sakit, cara penyusunan program PMKP, cara
melaksanakan program PMKP dan memonitoring serta evaluasi program PMKP.
26
pembuatan program mutu Pemateri/narasumber yang ditunjuk karena mempunyai
pengetahuan luas dan kompetensi dibidangnya yang terkait dengan mutu, narasumber
tersebut disertai dengan CV narasumber dan narasumber tersebut ditetapkan oleh
rumah sakit.
Pelatihan dibagi menjadi 2 sesi yaitu sesi pertama bagi pimpinan (Kepala
Bidang/ Bagian, Ka SMF, Kepala Program Studi, Kepala Unit, dan Kepala Instalasi,
Koordinator instalasi) Sedangkan hari kedua bagi Kepala Instalasi, TIM Implementasi
Akreditasi serta penanggung jawab pengumpul data dan validasi data.
Materi hari pertama (bagi pimpinan) menyoroti tentang bagaimana komitmen
pimpinan dalam mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih besar bagi
program rumah sakit, maka partisipasi pimpinan rumah sakit terkait dengan program
mutu dan keselamatan pasien mulai dari merencanakiiiian, pelaksanaan monitoring
dan pengawasan serta melaporkan hasilnya kepada dewan pengawas rumah sakit.
Selain itu pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam menetapkan prioritas apa
yang harus diukur, membuat keputusan berdasarkan data pengukuran, memberikan
bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Pada hari kedua (bagi staf) materi pelatihannya lebih banyak
terkait dengan apa dan bagaimana mutu tersebut dirancang, diukur/dipantau
dianalisis, dilaporkan dan upaya yang dilakukan untuk peningkatan dan
mempertahankan mutu.
Pada akhir dari pelatihan mutu ini dilakukan post test dan hasil evaluasi akan
dilampirkan dalam laporan pelaksanaan pelatihan oleh bagian pendidikan dan
penelitian. Berikut ini jadwal pelatihan hari pertama dan hari kedua:

27
Tabel 2. Jadwal Pelatihan Mutu bagi Pimpinan dan Staf Materi pelatihan
mutu yang diberikan adalah sebagai berikut:
1. Hari pertama: Materi Pelatihan Bagi Pimpinan

NARASUMBER/
WAKTU MATERI
FASILITATOR

5 Sept 2019 Hari Pertama

Instalasi Diklat
08.00 – 08.30 Registrasi

Pembukaan oleh MC , Laporan


Instalasi Diklat
09.30 – 09.00 Ketua Panitia dan Sambutan

Direktur

Materi 1: Kebijakan Mutu dan


09.00 – 09.30 Direktur
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Materi 2 : Pedoman dan Program


Komite
09.30 – 10.15 Mutu PMKP

Indikator Mutu RS dan Unit Kerja , Komite


10.15 - 11.00 PMKP
PDSA

Materi 3: Evaluasi Penilaian Kinerja Bagian SDM


11.00 – 11.30
Professional

Instalasi Diklat
11.30 – 12.30 ISHOMA
Materi 4: Kebijakan pengunaan
12.30 – 13.15 antibiotika, Indikator PPRA, Audit Ka Tim PPRA
penggunaan antibiotika
13.15 – 14.00 Materi 5: Clinical Pathway Ka Komite Medik

Materi 6: Manajemen Resiko, Daftar


KaTim Manajemen
14.00 – 14.45 Resiko, Pengelolaan Resiko dan
Resiko
FMEA
Materi 7: Patient safety ( Jenis
insiden, RCA, Dan Investigasi
14.45 – 15.30 Ka TKPRS
sederhana), Survey budaya
keselamatan

15.30– 16.00 Instalasi Pelatihan dan


Post Test perpustakaan
28
2. Hari kedua: Materi Pelatihan Bagi Ketua Program mutu instalasi ,
Staf terkait program mutu, Penanggung Jawab Pengumpul Data dan
Validasi Data Indikator

NARASUMBER/
WAKTU MATERI
FASILITATOR

7 Sept 2019 Hari Kedua

07.30 – 08.00 Registrasi Instalasi Pelatihan


dan perpustakaan

08.00 – 08.45 Materi 1 :Penetapan Prioritas,


Program Mutu 2018 dan Pemantauan Komite PMKP
Data Mutu

08.45 - 09.15 Materi 2: Pemantauan Data PPI


Ka Komite PPI

09.15 – 09.45 Materi 4 : Pemantauan Kepatuhan Ka Komite Medik


Clinical Pathway

09.45. – 10.15 Materi 5 : Indikator PPRA dan Cara Ka Tim PPRA


pengumpulan data indikator PPRA

10.15 – 10.45 Materi 5 : Insiden dan pelaporan Ka Tim Keselamatan


keselamatan pasien, investigasi Pasien RS
sederhana, survey Budaya
keselamatan

10.45 – 11.15 Materi 6 : Risk Register dan Tim manajemen


Pengelolaan Resiko Resiko

29
11.15 – 11.45 Materi 7 : Manajemen Informasi Data Ka Instalasi IT
dan SIMRS

11.45 – 12.45 ISHOMA Instalasi Pelatihan


dan perpustakaan

12.45 – 13. 15 Materi 8 : Analisis , Validasi Data


Komite PMKP
Pelaporan Data Mutu

13.15 – 13.45 Materi 9: PDSA dan analisis dampak,


Komite PMKP
Publikasi Data Mutu

13.45 – 14.15 Materi 10: Latihan Analisis Komite PMKP

14.15 – 14.45 Post Test Instalasi Diklat

14.45 - Selesai Penutupan Direktur

17. DILAPORKANNYA KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN


PASIEN RUMAH SAKIT KEPADA DIREKTUR DAN KEPALA BP BATAM

Pelaporan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien dilaksanakan


oleh unit kerja setiap bulannya sebelum tanggal 5 dan rekapitulasi capaian data
disajikan dalam bentuk grafik yang diintepretasi dan berisi penyebab masalah serta
tindak lanjut yang dilaporkan ke atasan langsung unit kerja masing-masing dan
ditembuskan ke Komite PMKP setiap tiga bulannya. Sedangkan laporan kegiatan
PMKP di tingkat rumah sakit dilaporkan ke direktur sebagai laporan triwulan dalam
rapat mutu yang dipimpin oleh direktur dan dimintakan rekomendasi kemudian
laporan triwulan tersebut dilaporkan oleh Direktur ke kepala BP Batam melalui
deputi A 3 dan dimintakan rekomendasi.

18. DITERIMANYA REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT DARI HASIL


KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DARI
DIREKTUR DAN DEPUTI ANGGOTA 3.

Laporan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari Kasi Mutu
ke Direktur serta laporan Direktur ke Deputi Anggota 3 diberikanrekomendasi
sebagai dasar tindak lanjut upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Rekomendasi yang diberikan oleh Direktur dan Deputi anggota 3 dilakukan tindak
lanjut serta dilakukan pemantauan tindak lanjut hasil feedback dan rekomendasi.
Kasi pelayanan medic dan mutu melakukan pengawasan pelaksanaan program
30
dalam bentuk pendampingan ke unit kerja dalam melaksanakan upaya perbaikan
berdasarkan rekomendasi dan kegiatan upaya perbaikan didokumentasikan oleh
penanggung jawab mutu di instalasi masing-masing dilaporkan keatasan dan
ditembuskan ke Kasi mutu dan Kasi mutu membuat laporan hasil kegiatan
pengawasan dan pendampingan dan memastikan upaya perbaikan yang berhasil
dilakukan dipertahankan. Kasi mutu membuat laporan hasil evaluasi tindak lanjut ke
direktur dan Deputi anggota 3.

19. DIMONITOR DAN DIEVALUASI PELAKSANAAN KONTRAK KERJASAMA


Ruang lingkup Pelaksanaan Mitra Kerjasama meliputi: Pelaksanaan
kerjasama terhadap pelayanan kesehatan dan pelayanan penunjang serta
Kerjasama administrasi terkait pendidikan, sewa lahan/bangunan dan tenaga
profesional. Pelaksanaan kegiatan pelayanan di rumah sakit tidak bisa lepas dari
campur tangan pihak ketiga. Kerjasama dengan pihak ketiga dilakukan untuk saling
melengkapi pelayanan yang ada dan tidak ada atau tidak dimiliki baik oleh pihak
rumah sakit maupun oleh pihak ketiga. Adapun kerjasama dengan pihak ketiga
meliputi kerjasama:
1. Penggunaan alat kesehatan / penunjang
2. Pemberian pelayanan kesehatan
3. Praktek kerja lapangan bagi peserta didik jenjang diploma dan sarjana
4. Penyewaan lahan / tanah / bangunan untuk kegiatan bisnis
5. Rujukan dengan rumah sakit jejaring
6. Administrasi dan keuangan

Terkait dengan kerjasama dimaksud maka agar kualitas tetap terpantau


diperlukan suatu kegiatan monitoring evaluasi dengan alat ukur sesuai standar item
kerjasama. Kegiatan monitoring dilakukan oleh pelaksana kerjasama (user) sebagai
pihak yang melaksanakan kontrak kerjasama. Monitoring dilakukan untuk menjamin
agar tahapan-tahapan pekerjaan dapat terlaksana dengan baik dan mencapai tujuan
yang diharapkan. Monitoring dapat dilakukan dengan merujuk pada faktor-faktor
kelayakan untuk suatu pelaksanaan pekerjaan, sehingga setiap jenis kegiatan
kerjasama akan memiliki faktor kelayakan yang berbeda-beda. Hasil monitoring
kemudian dijadikan bahan untuk mengevaluasi apakah kegiatan kerjasama dapat
dilanjutkan, diperbaiki atau bahkan dihentikan.
Evaluasi kontrak kerjasama dilakukan oleh tim pengkaji dan evaluasi ikatan
kerjasama yang terdiri dari berbagai pihak internal rumah sakit yang memiliki otoritas
untuk melakukan evaluasi yang disetujui secara bersama. Adapun tugas tim pengkaji
dan evaluasi adalah:

31
1. Melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh IKS baik menyangkut
bidang pelayanan, penunjang, SDM dan pendidikan, keuangan, umum dan
operasional
2. Melakukan telaah dan analisis untuk kelangsungan IKS baik dari segi
substansi maupun keuangan
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait sehubungan dengan pelaksanaan
IKS
4. Memantau pelaksanaan IKS
5. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur

Kegiatan evaluasi dilakukan setiap tahun sekali dengan merujuk pada


ketentuan yang telah dibuat dan disepakati bersama . Apabila berdasarkan hasil
evaluasi kegiatan kerjasama dipandang perlu/layak untuk dilanjutkan maka kerjasama
dapat diteruskan/diperpanjang kembali. Namun demikian kegiatan kerjasama dapat
dihentikan oleh salah satu pihak apabila terdapat penyimpangan-penyimpangan yang
tidak dapat diperbaiki. Pemutusan kerjasama ini dilakukan setelah kedua belah pihak
bernegosiasi dan tidak dapat menemukan kata sepakat.

20. DIMONITORNYA DAN DIEVALUASINYA PENILAIAN KINERJA

Rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penilaian kinerja


rumah sakit, penilaian para pimpinan rumah sakit, penilaian kinerja individu (dokter,
perawat/bidan dan tenaga profesional lain (penunjang) dan penilaian unit kerja yang
dijabarkan sebagai berikut ini:
a. Penilaian Kinerja Rumah Sakit
Rencana Strategi (Renstra) 5 tahunan rumah sakit akan dijabarkan dalam rencana
kerja tahunan, dimana rencana kerja tahunan ini terdiri dari target layanan serta
target manajemen/keuangan rumah sakit. Nantinya target pelayanan dan keuangan
tahunan harus dikerucutkan lagi menjadi target bulanan unit yang dinamakan KPI
(Key Performance Indicator) unit. KPI (Key Performance Indicator) yang telah ada
haruslah dimonitoring dan dievaluasi secara rutin. Baik secara harian, mingguan,
bulanan, 3 bulanan serta tahunan. Perbandingan antara target pencapaian dan target
standar inilah yang dinamakan indikator rumah sakit. Penilaian kinerja rumah sakit
BLU dapat diukur melalui kinerja pelayanan berupa BOR,ALOS, BTO, TOI, NDR,
GDR dan Rata-rata Kunjungan Poliklinik per hari yang mempengaruhi kinerja
keuangan rumah sakit dan tingkat kepuasan pelanggan/masyarakat.

32
Berikut ini target dari indikator efisiensi pelayanan terkait kinerja pelayanan di rumah sakit:
N
o Indikator Target
1 BOR 60-85 %
(Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat
tidur)
2 BTO 40-50 kali

3 GDR < 5 per mill


(Gross Death Rate)
4 ALOS 6-9 Hari
(Average Length of Stay = Rata-rata lamanya
pasien
dirawat)
5 NDR < 3 per mill
(Net Death Rate)
6 TOI 1-3 Hari
(Turn Over Interval = Tenggang perputaran)
7 Rata-rata Kunjungan Poliklinik per hari Rumus: Jumlah
kunjungan
poliklinik
dibagi Jumlah hari
buka poliklinik

b. Penilaian Kinerja Para Pimpinan Rumah Sakit


Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan dinilai sesuai dengan ketentuan yaitu
penilaian kinerja direktur dinilai dari IKU Direktur dan penilaian dari Deputi Anggota 3
setiap tahunnya.

c. Penilaian Kinerja Individu


Penilaian kinerja individu dilakukan untuk mengevaluasi performa kerja
masing-masing individu atau karyawan dalam mencapai target kerja yang telah
ditentukan. Setelah penilaian kinerja selesai dilakukan, maka selanjutnya akan
diberikan hasil evaluasi terhadap karyawan yang bersangkutan sebagai dasar tindak
lanjut.
Penilaian kinerja individu (Dokter, Perawat/Bidan dan Profesi lain/Penunjang)
dalam memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan standar yang tinggi
terhadap keselamatan pasien di Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batamsesuai
dengan enam (6) aspek kompetensi umum yang meliputi:
(1) Perilaku
(2) Pengembangan Professional
(3) Klinis

Penilaian kinerja individu dilakukan terhadap profesi dokter, Perawat dan


profesi lain dengan ketentuan sebagai berikut:

33
1) Penilaian kinerja dokter
Ruang Lingkup dari penilaian kinerja dokter ini meliputi semua Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang bekerja di Rumah Sakit Badan
Pengusahaan Batam.
Penilaian kinerja dokter dilakukan dengan Ongoing Professional Practice
Evaluation (OPPE) atau Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan adalah dokumen
pengumpulan data yang dilaksanakan secara berkelanjutan yang bertujuan untuk
melakukan penilaian terhadap kompetensi dan prilaku professional,Informasi ini
dikumpulkan selama proses kegiatan sampai dengan keputusan untuk memelihara,
merevisi atau mencabut kewenangan klinis yang telah diberikan kepada dokter
tersebut. Disamping OPPE juga delakukan penilaian dengan Focused Professional
Practice Evaluation (FPPE) atau Evaluasi Terfokus Praktik Profesional yaitu evaluasi
kompetensi Dokter Penanggung Jawab Pasien dalam waktu tertentu dalam rangka
memberikan kewenangan klinis. Proses ini diimplementasikan untuk permintaan
kewenangan klinis baru atau jika ada issue dari dokter yang berkaitan dengan
pelayanan yang diberikan berkaitan dengan penurunan kualitas dan keselamatan
pasien. Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk :
1) meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang aman
2) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi KSM (Kelompok Staf Medis)
3) digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja KSM

Dalam Pedoman Penilaian Kinerja Dokter ini yang dimaksud dengan:


1. Behaviors atau Perilaku
Anggota Medical Staff adalah model dan mentor dalam menciptakan budaya
aman di Rumah Sakit. Budaya aman sangat mungkin terjadi jika ada partisipasi
penuh dari seluruh staf tanpa ada rasa takut untuk dikenakan sanksi ataupun
dikucilkan. Penilaian Kinerja Dokter merupakan umpan balik untuk dapat
meningkatkan perilaku sehingga mampu membantu Medical Staf menjadi role
model di rumah sakit.
2. Professional Growth

a. Medical/clinical knowledge adalah kemampuan pengetahuan dokter akan


bidang biomedis dan klinis serta aplikasi pengetahuan tersebut pada
perawatan pasien dan mampu mengajarkan ilmu tersebut kepada orang lain.
b. Practice Based learning and improvement adalah kemampuan dokter
menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk menyelidiki, mengevaluasi dan
memperbaiki praktik-praktik perawatan pasien.
c. Interpersonal and communication skills adalah kemampuan yang dimiliki oleh
dokter untuk membangun dan mempertahankan hubungan professional

34
dengan pasien, keluarga pasien dan anggota-anggota tim perawatan
kesehatan lainnya.
d. Professionalism adalah kemampuan dokter untuk mengembangkan secara
berkelanjutan praktik etis, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman,
sikap bertanggung jawab terhadap pasien profesi dan masyarakat.
e. System based practice adalah kemampuan dokter memahami konteks dan
system pelayanan kesehatan yang ada.

3. Clinical Result
Proses evaluasi dan monitoring berkelanjutan untuk medical staf berisi informasi
umum untuk semua staf medis serta informasi spesifik terkait dengan
kewenangan klinis dan layanan yang diberikan
Untuk memelaksanaan penilaian kinerja dokter di Rumah Sakit Badan
Pengusahaan Batam telah dibuat sebuah standar prosedur operasional dengan
formulir penilaian sebagai berikut:
a) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan kegiatan di
Instalasi
b) Instalasi melalui petugas ruangan melakukan absensi terhadap kehadiran
DPJP
c) Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan
terhadap indikator kinerja dokter yang telah dilaksanakan.
d) Indikator Kinerja Dokter direkapitulasi dan dilaporkan setiap bulan kepada
Wadir Pelayanan Medik sebagai atasan langsung instalasi
e) Indikator Kinerja Dokter yang dilaporkan kepada Wadir Pelayanan Medik
adalah indikator yang tidak memenuhi trigger
f) Indikator Kinerja Dokter dibuat dalam prosentase (%) dan dalam nilai
absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja Dokter
g) Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan
dengan seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus
persen
h) Wadir Pelayanan Medik mendisposisi laporan Instalasi kepada Bidang
Pelayanan Medis untuk direkapitulasi
i) Bidang Pelayanan Medis akan melakukan rekapitulasi setiap bulan dan
empat bulan sekali menyampaikan trigger kinerja dokter kepada ketua
SMF/Bagian untuk dilakukan review lebih lanjut oleh SMF/Bagian
j) SMF/Bagian setelah menerima pemberitahuan DPJP yang memperoleh
trigger dari Wadir Pelayanan Medik melakukan review dan mendiskusikan
trigger tersebut dengan DPJP bersangkutan

35
k) Setelah melakukan review, SMF/Bagian memberikan laporan hasil review
tersebut kepada Wadir Pelayanan Medik.
l) Hasil review SMF/Bagian bisa merekomendasikan antara lain: tidak perlu
tindakan, atau perlu tindakan atau perlu dilakukan review terfokus oleh
peer review
m) DPJP yang kena trigger penilaian kinerja tersebut diberikan tindakan
lanjut oleh Wadir Pelayanan Medik berdasarkan pertimbangan
rekomendasi dari ketua SMF/Bagian atau dari peer review dapat berupa
pencabutan sementara kewenangan klinis
2) Penilaian Kinerja Perawat
Yang menjadi sasaran dari penilaian kinera ini adalah semua tenaga
keperawatan (Perawat, Bidan, dan Perawat Gigi) yang bekerja di Rumah Sakit
Badan Pengusahaan Batam. Penilaian Kinerja perawat dilakukan dengan
langkah langkah sebagai berikut:
a) Pre Penilaian: Kepala Ruangan melakukan penilaian pelaksanan Asuhan
Keperawatan/ Kebidanan yang diberikan oleh Perawat, Bidan dan Perawat
Gigi di lingkungan kerjanya dicocokkan dengan (Buku Catatatan Pribadi)
BCP.
b) Kepala Ruangan mengumpulkan hasil penilaian ke Tim Fungsional
Verifikator Remunerasi yang telah ditunjuk .

c) Tim Verifikator melakukan verifikasi terhadap nilai tersebut, dan


memasukan kedalam komputer sesuai dengan format dan rumus pembagi
yang telah ditentukan. Bila ditemukan nilai yang tidak sesuai maka tim
verifikator akan melakukan telusur dan koordinasi dengan penanggung
jawab ruangan (atasan langsung).
d) Hasil Verifikasi dari Tim verifikator tersebut akan diusulkan ke Bidang
Keperawatan selaku atasan pejabat penilai ditingkat manajemen.
e) Bidang Keperawatan selaku atasan pejabat penilai melakukan verfikasi
kembali, dan bila ditemukan ketidak sesuaian, akan ditelaah berdasarkan
bukti pada Rekam Medik.
f) Bidang Keperawatan menyerahkan hasil penilaian ke Bagian Sumber Daya
Manusia
Indikator Penilaian Kinerja Individu perawat terdiri dari :
a) Perawatan Pasien :
(1) Pengkajian Keperawatan
(2) Diagnosa Keperawatan
(3) Rencana Tindakan Keperawatan
(4) Tindakan Keperawatan
(5) Evaluasi Keperawatan
36
b) Pengetahuan Perawat
Perawat/bidan mengikuti diklat wajib minimal 20 jam dalam setahun yang
meliputi:
(1) Bantuan Hidup Dasar (BHD)
(2) Fire Safety
(3) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
c) Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktek
Penggunaan singkatan yang tepat pada dokumentasi keperawatan
d) Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(a) Menerima komplin dari pasien atau keluarga
(b) Menerima komplin dari teman sejawat
e) Praktek Berbasis Sistem
Disesuaikan dengan ketrampilan dimasing-masing area pelayanan
keperawatan dan kebidanan. Area pelayanan keperawatan meliputi Kamar
Operasi, Anesthesi, Intensive Care Unit (ICU), Intensive Care Unit (ICCU), ,
Rawat Inap, Rawat Jalan, Gawat Darurat, Hemodialisa, Endoscopi dan
Chemotherapi, NICU, Neonatus, Kebidanan (Kamar Bersalin, Ruang Nifas,
Poliklinik Kebidanan, Ginekologi), form penilaian ketrampilan terlampir.
f) Profesional
(1) Orientasi pelayanan (ramah, cuci tangan, cepat tanggap, dan pasien
puas): tidak ada komplin dari pasien dan keluarga.
(2) Integritas (taat terhadap aturan rumah sakit): jujur dan dipercaya dalam
setiap tindakannya.
(3) Komitmen (berpedoman pada standard operational procedure (SOP),
clinical pathway, laporan kejadian kasus): tidak ada insiden
(Keselamatan Pasien).
(4) Disiplin (kehadiran) : taat kepada aturan jam kerja dan menggunakan
uniform yang telah ditetapkan
(5) Kerjasama : mampu bekerja dalam tim dan tidak ada komplin dari tim
kerja
3) Penilaian kinerja profesional lain (tenaga penunjang)
Ruang Lingkup dari Pedoman Penilaian Kinerja Tenaga Penunjang Medis ini
meliputi semua tenaga penunjang medis yang bekerja di Rumah Sakit Badan
Pengusahaan Batam yaitu Analis Kesehatan, Radiografer, Nutrisionis,
Apoteker, Fisioterapi, Perekam Medis, Elektro Medis, Sanitarian.
Penilaian kinerja tenaga penunjang medis di Rumah Sakit Badan Pengusahaan
Batamtelah dibuat sebuah standar prosedur operasional dengan formulir
penilaian sebagai berikut:
a) Tenaga Penunjang Medis melakukan kegiatan di Instalasi

37
b) Instalasi melalui peer group melakukan absensi terhadap kehadiran tenaga
penunjang medis
c) Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan terhadap
indikator kinerja tenaga penunjang medis yang telah dilaksanakan.
d) Indikator Kinerja Dokter direkapitulasi dan dilaporkan setiap bulan kepada
Wadir Pelayanan Medik sebagai atasan langsung Instalasi
e) Indikator Kinerja tenaga penunjang medis yang dilaporkan kepada Wadir
Pelayanan Medik adalah indikator yang tidak memenuhi trigger
f) Indikator Kinerja tenaga penunjang medis dibuat dalam prosentase (%) dan
dalam nilai absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja
tenaga penunjang medis
g) Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan dengan
seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus persen
h) Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan mendisposisi laporan Instalasi
kepada Bidang Penunjang Medis untuk direkapitulasi
i) Bidang Penunjang Medis akan melakukan rekapitulasi setiap bulan dan empat
bulan sekali menyampaikan trigger kinerja penunjang medis kepada kepala
Instalasi untuk dilakukan review lebih lanjut oleh peer group terkait
j) Kepala Instalasi setelah menerima pemberitahuan tenaga penunjang medis
yang memperoleh trigger dari Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan
melakukan review dan mendiskusikan trigger tersebut dengan tenaga
penunjang medis bersangkutan
k) Setelah melakukan review, Kepala Instalasi memberikan laporan hasil review
tersebut kepada Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan.
l) Hasil review Kepala Instalasi bisa merekomendasikan antara lain: tidak perlu
tindakan, atau perlu tindakan atau perludilakukan review terfokus oleh peer
review
m) Tenaga Penunjang Medis yang kena trigger penilaian kinerja tersebut
diberikan tindakan lanjut oleh Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan
berdasarkan pertimbangan rekomendasi dari ketua Kepala Instalasi atau dari
peer review dapat berupa pencabutan sementara kewenangan klinis

d. Penilaian kinerja Unit Kerja

Di samping penilaian kinerja individu, penilaian juga dilakukan terhadap kinerja


unit. Penilaian terhadap kinerja unit dilaksanakan berdasarkan penetapan
program kerja unit kerja. Program kerja ditetapkan setiap tahun dan dievaluasi
setiap akhir tahun oleh Bagian Perencanaan dan Evaluasi (PE). Penilaian kinerja
unit kerja berdasarkan elemen penilaian pada dokumen kinerja di unit kerja antara
lain: (1) Indikator telah selaras dengan renstra rumah sakit, (2) Indikator unit kerja
38
telah memenuhi kriteria indikator yang baik, (3) Target yang ditetapkan dapat
dicapai, (4)Informasi kinerja dapat diandalkan dan (5) Rencana tindak lanjut yang
dilakukan sebagai upaya perbaikan.

21. DILAKUKANNYA UPAYA PERBAIKAN TERHADAP CAPAIAN DATA INDIKATOR


YANG BELUM MENCAPAI TARGET DENGAN MENGGUNAKAN METODE PDSA
Pimpinan Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam menetapkan langkah yang
dilakukan dalam mencapai dan mempertahankan peningkatan sebagai berikut:

1) Pimpinan Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam menetapkan dan


mengkaji rencana peningkatan, Memberikan rekomendasi, melakukan
koordinasi dengan Penanggungjawab mutu di setiap bidang, bagian,
instalasi dan unit kerja dalam membuat data yang dapat menunjukkan
bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng.

2) Rumah sakit menetapkan bahwa data yang menunjukkan peningkatan


akan disajikan dalam bentuk grafik trend
3) Rumah sakit menetapkan bahwa perbaikan dilakukan berdasarkan
identifikasi area prioritas.
4) Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam menetapkan bahwa kegiatan
perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas
yang ditetapkan oleh Rumah Sakit.
5) Rumah sakit menetapkan program peningkatan mutu melalui analisis
dampak terhadap biaya dan efisiensi minimal 1 analisis setiap tahun.

TAHAPAN PDSA (Plan- Do-Study-Act)


PDSA secara singkat untuk melakukan penilaian perbaikan yang diidentifikasi
melalui perencanaan untuk melakukan perbaikan (Plan), melaksanakan
perbaikan (Do), melakukan observasi dan belajar (Study), Perbaikan (Action)
http://www.ihi.org
P = Plan : Perencanaan
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian
masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta
saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam
melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari
perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu
yang akan diselenggarakan. Hal hal yang perlu diperhatikan dalam
perencanaan perbaikan yaitu :
a. Apa yang akan dilakukan upaya perbaikan : jelaskan tugas, kegiatan
yang akan dipilih untuk dilakukan upaya perbaikan

b. Siapa, Jelaskan yang akan terlibat dalam upaya perbaikan


39
c. Kapan, Jelaskan waktu perbaikan, buat secara spesifik
d. Dimana, jelaskan dimana akan dilakukan upaya perbaikan
e. Apa yang akan diprediksi akan terjadi
f. Data informasi apa yang akan dikumpulkan untuk mengukur upaya
perbaikan
D = Do : Pelaksanaan
Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana
tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih
dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat
memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.
S = Study: Observasi dan Pembelajaran
Yang dilakukan dalam tahap ini ialah melakukan monitoring data secara
berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan
rencana yang telah ditetapkan. Membandingkan data capaian sebelum dan
sesudah perbaikan serta upaya yang bisa diperbaiki atau dimodifikasi
A= Action: Perbaikan
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana
kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu
mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk
selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan
kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil yang dicapai.
Untuk kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut kemudian
melaksanakan tindakan yang sesuai.

22. DILAKUKANNYA KOORDINASI KEGIATAN PMKP DENGAN PPI DAN TIM


KESELAMATAN PASIEN, TIM MANAJEMEN RESIKO
Koordinasi kegiatan PMKP dan integrasi pengukuran mutu dengan PPI, tim
keselamatan pasien , pasien tim manajemen resiko dilakukan melalui rapat koordinasi
dan integrasi ,Pelaporan mutu melalui SIMRS

23. MELAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN

Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan pencapaian indikator mutu


dan pencatatan pengukuran trend insiden keselamatan pasien yang dipantau di rumah
sakit kemudian data tersebut dianalisis dan dibuatkan tindak lanjutnya sesuai dengan
grading serta solusi untuk pembelajaran dengan harapan insiden tersebut tidak
terulang kembali.
Pelaporan dilakukan setiap triwulan untuk mengevaluasi hasil capaian dari
indikator yang laporannya ke atasan langsung dan ditembuskan ke Kasi pelayanan

40
medic dan mutu sedangkan insiden keselamatan pasien dilaporkan langsung ke
Komite PMKP.

24. MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN.


Monitoring dan evaluasi dilakukan untuk memastikan kegiatan berjalan sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan disamping mengevaluasi keberhasilan dari upaya
perbaikan dan peningkatan mutu sesuai rekomendasi yang ditindaklanjuti.

25. TERSUSUNNYA ANALISIS DAMPAK TERHADAP EFISENSI

Program PMKP prioritas di Rumah sakit dilakukan analisis dan memiliki


damapak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya per tahun . Analisis dilakukan
dengan berkoordinasi dengan pihak yang terkait dengan indikator yaitu indikator klinis
akan berkoordinasi dengan bidang pelayanan medik atau keperawatan, koordinasi
dengan again keuangan terkait pembiayaan dan bagian IT terkait penggunaan sumber
daya teknologi serta SDM terkait sumber daya manusia. Format analisis dampak
terlampir.

26. SELAMATAN PASIEN (SURVEY BUDAYA KESELAMATAN)

Budaya keselamatan dapat diartikan sebuah lingkungan yang kolaboratif karena staf
klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan melibatkan serta
memberdayakan pasien dan keluarga. Budaya keselamatan juga merupakan hasil
dari nilai nilai , sikap, persepsi, kompetensi dan pola prilaku individu maupun
kelompok yang menentukan komitmen terhadap kemampuan manajemen pelayanan
kesehatan maupun keselamatan (SNARS ed. 1, Komisi Akreditasi Rumah Sakit,
2017).
Pengaturan Penciptaan Budaya Aman di rumah sakit bertujuan :
(1) Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit ;
(2) Meningkatnya kemampuan masyarakat serta seluruh sumber daya manusia di
rumah sakit dalam menolong diri sendiri dari ancaman gangguan dan risiko
kesehatan dan keselamatan kerja ;
(3) Memberikan kepastian hukum kepada seluruh pihak yang terlibat dalam
pelayanan di rumah sakit.
Unsur-unsur dalam budaya aman, meliputi :
(1) Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit ;
(2) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ;
(3) Patient Safety atau Keselamatan Pasien ;
(4) Keamanan dan Ketertiban Lingkungan ;

41
(5) Keamanan dokumen dilingkungan rumah sakit.

Para pihak yang terlibat dalam melakukan penciptaan budaya aman terdiri dari :
 Para Pejabat Struktural ;
 Dokter/Dokter gigi ;
 Para tenaga kesehatan ;
 Pegawai dilingkungan Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam;
 Pasien/keluarga pasien ; dan
 Pihak mitra kerja.

Komponen Budaya Aman


Menurut Reason (1997) dalam Hamdani (2007) budaya aman terdiri dari empat
komponen (subculture) yaitu:
1. Informed culture / Budaya Informasi
Budaya dimana pihak yang mengatur dan mengoperasikan sistem memiliki
pengetahuan terkini tentang faktor-faktor yang menjelaskan keselamatan
dalam suatu sistem.‟
2. Reporting culture/ Budaya Pelaporan
Budaya dimana anggota di dalamnya siap untuk melaporkan kesalahan atau
near miss. Pada budaya ini organisasi dapat belajar dari pengalaman
sebelumnya. Konsekuensinya makin baik reporting culture maka laporan
kejadian akan semakin meningkat
3. Just culture / Keadilan
Budaya membawa atmofer trust sehingga anggota bersedia dan memiliki
motivasi untuk memberikan data dan informasi serta sensitif terhadap perilaku
yang dapat diterima dan tidak dapat diterima. Termasuk di dalamnya
lingkungan non punitive (no blame culture) bila staf melakukan kesalahan.
Penting bagi setiap level di organisasi untuk bersikap jujur dan terbuka.
4. Learning culture / Budaya Pembelajaran
Budaya dimana setiap anggota mampu dan bersedia untuk menggali
pengetahuan dari pengalaman dan data yang diperoleh serta kesediaan untuk
mengimplementasikan perubahan dan perbaikan yang berkesinambungan
(continous improvement). Learning culture merupakan budaya belajar dari
insiden dan near miss.
Survei ini dapat mengukur budaya keselamatan pasien untuk seluruh staf
rumah sakit dari housekeeping, bagian keamanan, sampai dokter dan perawat.
AHRQ menilai budaya keselamatan pasien dipengaruhi oleh 3 aspek yang dibagi
kedalam 12 dimensi, diantaranya (AHRQ, 2004):
1. Tingkat unit, terdiri atas dimensi: (1) Supervisor/manager action promoting
safety (2). Organizational learning – perbaikan berkelanjutan (3). TeamWork -

42
Kerja sama dalam unit di rumah sakit (4). Komunikasi terbuka (5). Umpan
balik dan komunikasi mengenai kesalahan (6). Respon tidak mempersalahkan
terhadap kesalahan (respon non-punitive) (7). Staffing

2. Tingkat rumah sakit, terdiri atas dimensi: (1). Dukungan manajemen terhadap
upaya keselamatan pasien, (2). Kerja sama antar unit di rumah sakit, (3).
Handsoff/perpindahan dan transisi pasien.
3. Keluaran, terdiri atas dimensi: (1). Persepsi keseluruhan staf di rumah sakit
terkait keselamatan pasien (2). Frekuensi pelaporan kejadian
Survei budaya keselamatan pasien dapat digunakan untuk (AHRQ,
2004):
1. Meningkatkan kesadaran staf rumah sakit mengenai keselamatan pasien
2. Mendiagnosa dan menilai keadaan budaya keselamatan pasien saat itu
3. Mengidentifikasi kekuatan/kelebihan suatu area/unit untuk pengembangan
program keselamatan pasien
4. Menguji perubahan trend budaya keselamatan pasien sepanjang waktu
5. Mengevaluasi dampak budaya dari inisiatif dan intervensi keselamatan
pasien
6. Mengadakan perbandingan baik internal maupun eksternal

Berikut adalah penjelasan dari dimensi-dimensi yang digunakan untuk


mengukur budaya keselamatan pasien :
1. Kepemimpinan
Yahya (2006) dalam Konvensi Nasional Mutu rumah sakit dalam
membangun budaya keselamatan pasien di rumah sakit ada dua model
kepemimpinan sekaligus yang dibutuhkan yakni kepemimpinan
transaksional dan tranformasional. Kepemimpinan transaksional dapat
digunakan untuk mendorong staf melakukan pelaporan kejadian insiden
dan kepemimpinan transformasional dipakai untuk proses belajar dari
kejadian dan merancang kembali program untuk keselamatan pasien.
Penelitian yang dilakukan Singer (2005) dalam Hamdani (2007)
menyimpulkan bahwa untuk membangun safety culture yang kuat ada 6
perilaku yang harus dimiliki oleh senior leader yakni:
a. Membuat dan mengkomunikasikan visi safety yang jelas
b. Mendorong personel untuk mencapai visi 3. Secara aktif melakukan
upaya pengembangan patient safety
c. Memberikan contoh (Modeling)

43
d. Fokus pada isu dibandingkan pada kesalahan individu
e. Secara kontinyu melakukan penelitian sebagai upaya melakukan
perbaikan.
2. Kerja sama Tim/Teamwork
Kerja sama didefinisikan sebagai kumpulan individu dengan keahlian
spesifik yang bekerja sama dan berinteraksi untuk mencapai tujuan
bersama (Ilyas, 2003). Sedangkan Thompson (2000) dalam Hamdani
(2007) mendefinisikan tim sebagai sekelompok orang yang saling terkait
terhadap informasi, sumber daya, keterampilan, dan berusaha mencapai
tujuan bersama.
Menurut Canadian Nurse Association tahun 2004, faktor-faktor yang
menjadi tantangan bagi perawat dalam memberikan keperawatan yang
aman dan memberikan kontribusi dalam keselamatan pasien salah
satunya adalah kerja sama tim (Setiowati, 2010). Kinerja kerja sama tim
yang terganggu juga merupakan salah satu penyebab insiden
keselamatan pasien yang merupakan kombinasi dari kegagalan sistem.
Peluang insiden terjadi akibat dari kondisi-kondisi tertentu. Kondisi yang
memudahkan terjadinya kesalahan misalnya gangguan lingkungan dan
teamwork yang tidak berjalan (Cahyono, 2008).
Menurut Vincent (2003) dalam Setiowati (2010) hambatan komunikasi
dan pembagian tugas yang tidak seimbang menjadi penyebab tidak
berjalanya teamwork yang efektif. Efektivitas teamwork sangat tergantung
pada komunikasi dalam tim, kerjasama, adanya supervisi dan pembagian
tugas. Sebuah studi observasional dan analisis retrospektif terhadap
insiden keselamatan menunjukkan bahwa faktor teamwork yang kurang,
berkontribusi lebih banyak dibandingkan dengan kemampuan klinis yang
lemah.

3. Komunikasi Terbuka
Menurut Nazhar(2009) dalam Hamdani (2007) komunikasi dalam
keselamatan pasien telah menjadi standar dalam Joint Commision
Acerditation of Health Organization sejak tahun 2010. Komunikasi terbuka
dapat diwujudkan pada saat serah terima, briefing, dan ronde
keperawatan. Perawat menggunakan komunikasi terbuka pada saat serah
terima dengan

44
mengkomunikasikan kepada perawat lain tentang risiko terjadinya insiden,
melibatkan pasien pada saat serah terima. Briefieng digunakan untuk
berbagi informasi seputar isu-isu keselamatan pasien, perawat dapat
secara bebas bertanya seputar keselamatan pasien yang potensial terjadi
dalam kegiatan sehari-hari. Ronde keperawatan dapat dilakukan setiap
minggu dan fokus hanya pada keselamatan pasien. Keterbukaan pada
komunikasi juga melibatkan pasien, pasien mendapatkan penjelasan akan
tindakan dan juga kejadian yang telah terjadi, pasien mendapatkan
informasi tentang kondisi yang akan menyebabkan risiko terjadinya
kesalahan. Sedangkan perawat memotivasi untuk memberikan setiap hal
yang berhubungan dengan keselamatan pasien (Nurmalia, 2012). Dalam
komunikasi hal menjadi pokok penting salah satunya adalah komunikasi
efektif, komunikasi efektif merupakan salah satu strategi untuk
membangun budaya keselamatan pasien.

4. Respon Non-Punitive / Respon tidak menyalahkan


Perawat dan pasien diperlakukan secara adil ketika terjadi insiden.
Ketika terjadi insiden, tidak berfokus untuk mencari kesalahan individu
tetapi lebih mempelajari secara sistem yang mengakibatkan terjadinya
kesalahan. Budaya tidak menyalahkan (No Blame Culture) perlu
dikembangkan dalam menumbuhkan budaya keselamatan pasien.
Perawat akan membuat laporan kejadian jika yakin bahwa laporan
tersebut tidak akan mendapatkan hukuman atas kesalahan yang terjadi.
Lingkungan terbuka dan adil akan membantu membuat pelaporan yang
dapat menjadi pelajaran dalam keselamatan pasien (Nurmalia, 2012).
Fokus pada kesalahan yang diperbuat perawat akan mempengaruhi
psikologis perawat. Kesalahan yang dilakukan perawat akan berdampak
secara psikologis yang akan menurunkan kinerja (Yahya, 2006).
Menurut Reason (2000) dalam Hamdani (2007), kesalahan yang
terjadi lebih banyak disebabkan kesalahan sistem, jadi fokus apa yang
diperbuat, hambatan yang mengakibatkan kesalahan serta risiko lain yang
dapat terjadi dapat dijadikan pembelajaran dari pada hanya terfokus pada
siapa yang melakukan.

45
5. Staffing
Menurut Doughlas dkk. (1976) dalam Beginta (2012), staffing
didefinisikan sebagai proses menegaskan pekerja yang ahli untuk mengisi
struktur organisasi melalui seleksi dan pengembangan personel. Dengan
adanya staffing diharapkan terpenuhinya jumlah dan keterampilan yang
dimiliki perawat sesuai dengan kebutuhan yang ada di tiap unit yang
dibutuhkan. Jumah perawat di rumah sakit mempengaruhi kualitas
pelayanan yang diterima pasien di rumah sakit. Karena staf yang memadai
merupakan suatu hal yang mendasar untuk perawatan yang berkualitas.
Terbukti dengan banyaknya perawat setara dengan keselamatan pasien
yang lebih baik. Aiken, dkk (2002) dalam Beginta (2012) menyebutkan
bahwa terdapat hubungan langsung antara staffing perawat dan
dampaknya terhadap keselamatan pasien, hasil, dan kepuasan perawat
professional dalam rumah sakit.

6. Reporting culture
Menurut Jeff dkk (2007) dalam Beginta (2012) pelaporan merupakan
unsur penting dari keselamatan pasien. Informasi yang adekuat pada
pelaporan akan dijadikan bahan oleh organisasi dalam pembelajaran.
Organisasi belajar dari pengalaman sebelumnya dan mempunyai
kemampuan untuk mengidentifikasi faktor risiko terjadinya insiden
sehingga dapat mengurangi atau mencegah insiden yang terjadi.
Menurut Bird (2005) dalam Beginta (2012) hambatan atau kendala
dalam pelaporan telah diidentifikasi sehingga proses pelaporan insiden
menjadi lebih mudah. Hambatan yang dapat terjadi pada pelaporan
diantaranya: perasaan takut akan disalahkan, perasaan kegagalan, takut
akan hukuman, kebingungan dalam bentuk pelaporan, kurang
kepercayaan dari organisasi, kurang menyadari keuntungan dari
pelaporan. Perawat akan membuat pelaporan jika merasa aman apabila
membuat laporan tidak akan menerima hukuman. Perawat yang terlibat
merasa bebas untuk menceritakan atau terbuka terhadap kejadian yang
terjadi. Perlakuan yang adil terhadap perawat, tidak menyalahkan secara
individu tetapi organisasi
flebih fokus terhadap sistem yang berjalan akan meningkatkan budaya
pelaporan (NPSA, 2004).
f
Budaya keselamatan dalam implementasi sistem manajemen
keselamatan yang kuat mencakup: mendorong setiap orang bertanggung
jawab akan keselamatan terhadap diri sendiri, rekan kerja, pasien, dan
pengunjung; mengutamakan keselamatan dan keuntungan di atas
46
keutungan dan tujuan organisasi; mendorong setiap orang bertanggung
jawab akan keselamatan terhadap diri sendiri, rekan kerja, pasien, dan
pengunjung; mengutamakan keselamatan dan keuntungan di atas
keuntungan dan tujuan organisasi; mendorong dan memberikan
penghargaan terhadap identifikasi, pelaporan, dan penyelesaian isu
keselamatan; memberi kesempatan pembelajaran dari kejadian celaka;
mengalokasikan sumber daya, struktur dan tanggung jawab, yang sesuai
untuk memelihara sistem keselamatan yang efektif; serta menghindari
tindakan sembrono yang absolut (Beginta, 2012).
Menurut Mahajan (2010) dalam Beginta (2012) terdapat empat prinsip
inti yang menjadi pedoman dalam pelaporan kejadian:
a. Peran dasar dari sistem pelaporan keselamatan pasien adalah
meningkatkan keselamatan pasien dengan belajar dari kesalahan
pada sistem pelayanan
b. Pelaporan haruslah aman. Seseorang yang melapor tidak boleh
dihukum atau menderita dampak buruk akibat laporan yang
diberikan.
c. Pelaporan hanya bisa memberi manfaat apabila direspons secara
konstruktif. Paling tidak terdapat umpan balik dari analisis temuan.
Idealnya terdapat rekomendasi untuk peruahan pada proses atau
sistem.
d. Analisis, pembelajaran dan berbagai pengetahuan dan
pengalaman memerlukan ahli dan sumber daya dana. Pihak yang
menerima laporan harus menyebarluaskan informasi, membuat
rekomendasi perubahan, dan memberikan informasi
perkembangan solusi.

7. Organizational learning
Organizational learning atau perbaikan yang berkelanjutan dilakukan
tim inti untuk menentukan strategi pembudayaan nilai-nilai keselamatan
pasien. Tim tersebut secara berkala bertemu untuk menganalisis RCA
(Root Cause Analysis) atau mencari akar masalah dari setiap insiden
keselamatan pasien. Tim tersebut juga menentukan pola sosialisasi serta
mengevaluasi program yang telah dilaksanakan melalui riset-riset aplikatif.
Melalui upaya perbaikan yang berkelanjutan akan diperoleh pengetahuan
yang tersirat maupun tersurat untuk menangani persoalan kejadian insiden
keselamatan pasien (Budiharjo, 2008).
Menurut Reiling (2006) dalam Beginta (2012), setiap lini dalam
organisasi, baik perawat maupun manajemen menggunakan insiden yang

47
terjadi sebagai proses belajar. Perawat dan manajemen berkomitmen
untuk mempelajari kejadian yang terjadi. Mengambil tindakan atas
kejadian tersebut untuk diterapkan sehingga dapat mencegah terulangnya
kesalahan. Umpan balik dari organisasi dan rekan satu tim merupakan
suatu bentuk dari organisasi yang belajar.

8. Handsoff dan Transisi


Menurut Kumar (2003) dalam Hamdani (2007), transisi merupakan
proses berpindahnya pasien dari satu lingkungan ke lingkungan lain.
Perpindahan pasien dari satu lingkungan ke lingkungan lain dapat berupa
perpindahan pasien dari IGD ke unit dalam rangka mendapatkan
pengobatan. Dalam perpindahan tersebut dapat terjadi suatu kesalahan
sehingga membahayakan pasien seperti jatuhnya pasien dan kesalahan
informasi ketika terjadi pertukaran informasi mengenai pasien. Kesalahan
informasi mengenai pasien tersebut juga dapat terjadi ketika
berlangsungnya pergantian shift antar perawat. Survey keselamatan
pasien terlampir.
Adapun rincian kegiatan dari setiap kegiatan pokok tersebut di atas adalah
sebagai berikut:
1. MERENCANAKAN DAN MERANCANG INDIKATOR MUTU DI AREA
KLINIS, AREA MANAJERIAL, DAN PENERAPAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN.

a. Komite PMKP memfasilitasi rapat dengan Direktur dan para direksi serta
bagian/bidang/instalasi terkait dalam menentukan indikator mutu prioritas
rumah sakit
b. Komite PMKP menyusun matriks indikator mutu di area klinis, area
manajerial dan penerapan keselamatan pasien dan PPI
c. Komite PMKP memasukkan matriks indikator yang telah tersusun ke dalam
Program PMKP Rumah Sakit
d. Komite PMKP melakukan rapat koordinasi dengan bagian/bidang terkait
untuk merancang profil indikator mutu di area klinis, area manajerial,
penerapan keselamatan pasien dan komite PPI
e. Komite PMKP menyusun kamus indikator menggunakan referensi terkini
f. Komite PMKP mengajukan program mutu ke Direktur Utama dan di
tetapkan menjadi program mutu tingkat Rumah Sakit
g. Komite PMKP melakukan sosialisasi terkait indikator mutu tingkat Rumah
Sakit

48
2. MEMILIH DAN MENETAPKAN 5 AREA PRIORITAS YANG DIPANTAU
DENGAN PPK/CP
a. Komite PMKP melakukan koordinasi dengan Komite Medik, komite
penunjang, komite keperawatan terkait pemilihan 5 area prioritas PPK dan
CP. Komite medik , Ka SMF, Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan ,
serta Direktur terkait pemilihan 5 area klinik prioritas dengan metode
skoring dan pembobotan terhadap area yang diprioritaskan sehingga
didapatkan 5 area prioritas yang dipantau untuk tahun 2019 selain
pemantauan 5 area prioritas pada tahun-tahun sebelumnya. pemantauan
b. Komite Medik menyusun Program Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas
c. Komite Medik melakukan koordinasi dengan Komite PMKP untuk
memasukkan Program Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas ke dalam
Program PMKP rumah sakit
d. Komite Medik dan Komite PMKP melakukan sosialisasi terkait program
prioritas Clinical Pathway

3. MELAKUKAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR AREA KLINIS, AREA


MANAJERIAL, PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN DAN
PEMANTAUAN 5 AREA PRIORITAS.
a. Komite PMKP melakukan koordinasi dengan bagian/bidang terkait untuk
mengumpulkan indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan
pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
b. Melakukan pelatihan pengumpulan data mutu kepada PIC pengumpul data
terkait cakupan data dan kertas kerja yang akan digunakan untuk
mengumpulkan data
c. Unit Kerja menginput data capaian indikator mutu ke dalam sistem online
terintegrasi (SIMARS) dengan memasukkan jumlah numerator,
denominator dan konstantanya serta diberikan keterangan/analisis
sederhana jika capaian indikatornya tidak mencapai target.

4. MENGANALISIS SECARA PERIODIK INDIKATOR MUTU AREA KLINIS,


MANAJEMEN, KESELAMATAN PASIEN, KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,
5 AREA PRIORITAS TAHUN 2018.
a. Komite PMKP menerima data indikator mutu di area klinis, area manajerial,
keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi dari
bagian/bidang terkait
b. Komite PMKP merekap dan menganalisa hasil pemantauan indikator mutu
secara periodik setiap 3 bulan sekali
c. Komite PMKP melakukan analisis capaian data mutu dengan
membandingkan dengan data dari bulan ke bulan , dibandingakan dnegan
49
standar/target dan dibandingakan dengan referensi terkini dan Rumah
Sakit lain jika ada data

5. MELAKUKAN BENCHMARKING.
a. Komite PMKP melakukan benchmarking terhadap rumah sakit lain
diseluruh indonesia yang selevel dengan RS Badan Pengusahanaan
Batam.
b. Komite PMKP menyiapkan data mutu PMKP yang hendak di-benchmark
berupa tabel yang memuat: area indikator, judul indikator, definisi
operasional, numerator, denominator, target, dan pencapaian RS Badan
Pengusahaan Batam, serta pencapaian RS yang di-benchmark, disarankan
data yang dibandingkan adalah data PPI (hasil surveilance PPI)
c. Komite PMKP menyiapkan surat permohonan benchmark yang
ditandatangani oleh Direktur
d. Komite PMKP mengirimkan surat permohonan ke RS yang dituju dan jika
memungkinkan melakukan pertemuan dengan rumah sakit pembanding,
menyamakan profil/kamus indikator dan melakukan training bersama
penanggung jawab/PIC pengumpul data dari rumah sakit dan rumah sakit
pembanding.
e. Komite PMKP melakukan analisis dan rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil perbandingan data capaian indikator sehingga perbandingan ini
membantu rumah sakit dalam memahami sumber dan sifat perubahan
yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.

6. MELAKUKAN VALIDASI DATA


a. Komite PMKP membuat program validasi yang dilakukan secara internal
rumah sakit. Program validasi tersebut berisi usulan dari indikator yang akan
dilakukan validasi sesuai ketentuan validasi, kamus indikator dan kertas
kerja validasi, besarnya sampel validasi data serta jadwal pelaksanaan
validasi data secara internal.
b. Komite PMKP mengumpulkan data validasi berdasarkan besarnya sampel
validasi.
c. Komite PMKP membandingkan hasil capaian dengan hasil validasi data
orang pertama (first abstractor) dengan data orang ke dua atau validator
(second abstractor) masing-masing indikator yang divalidasi.
d. Komite PMKP menganalisis dari hasil komparasi tersebut dan jika hasil
akurasinya ≥ 90 %, data indikator tersebut dinyatakan akurat/valid
e. Komite PMKP menyusun laporan semester validasi data mutu
f. Komite PMKP menyampaikan laporan kepada Direktur .

50
7. MELAKUKAN PUBLIKASI DATA (INTERNAL DAN EKSTERNAL)
a. Publikasi Data Eksternal
1) Komite PMKP menyiapkan data mutu PMKP yang hendak dipublikasikan
berupa grafik kontrol pencapaian selama 6 bulan
2) Komite PMKP melaporkan data mutu PMKP dan meminta persetujuan
data yang hendak dipublikasikan ke Direktur
3) Komite PMKP menyampaikan surat permohonan publikasi sesuai dengan
persetujuan Direktur Utama dengan dilengkapi data mutu PMKP yang
hendak dipublikasikan kepada Sub bagian Humas.
4) Komite PMKP meneruskan dalam bentuk tembusan data mutu PMKP
yang hendak dipublikasikan sepengetahuan Sub Bagian Humas ke
Instalasi Teknologi dan Informasi untuk dapat diunggah ke website resmi
RSBP Batam
5) Instalasi Teknologi dan Informasi mengunggah data mutu PMKP ke
website resmi RSBP Batam
b. Publikasi Data Internal
3) Komite PMKP memfasilitasi rapat triwulan pencapaian program
PMKP RS
4) Komite PMKP membuat dan mengedarkan notulen rapat triwulan
pencapaian program PMKP RS ke bidang/bagian/instalasi terkait
5) Komite PMKP mengedarkan rekapan hasil pencapaian program PMKP
RS ke bidang/bagian/instalasi terkait
6) Komite PMKP mengunggah data hasil pencapaian program PMKP RS ke
intranet.

8. MELAPORKAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT DARI KEJADIAN


SENTINEL
a. Unit Kerja melaporkan secara internal ke Tim KPRS segera mungkin dan
tim KPRS melaporkan segera jika kejadian sentinel yang berdampak
luas/nasional ke kementerian Kesehatan/Komite Nasional Keselamatan
pasien
b. Tim KPRS membentuk tim untuk melakukan analisis akar masalah (RCA)
terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam waktu 45 hari dari
kejadian.
c. Tim KPRS akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur melalui Wakil
Direktur Medis dan Keperawatan.

51
9. MELAPORKAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT DARI TREND INSIDEN /
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
a. Unit Kerja melaporkan hasil investigasi dan gradingnya ketika ada adverse
event teridentifikasi ke tim KPRS selambat-lambatnya 2 X 24 jam
b. Tim KPRS menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) setelah
dilakukan re-grading
c. Tim KPRS melakukan analisis akar masalah/RCA untuk grade kuning atau
merah
d. Tim KPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“pembelajaran” setelah melakukan RCA berupa petunjuk safety alert untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali
e. Tim KPRS melaporkan hasil RCA, rekomendasi, dan rencana kerja
kepada Direksi
f. Tim KPRS memberikan umpan balik kepada unit kerja terkait terhadap
rekomendasi untuk ’perbaikan dan pembelajaran’
g. Tim KPRS memonitoring dan mengevaluasi perbaikan yang dijalankan unit
kerja
h. Tim KPRS akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur melalui Wadir
Pelayanan Medis dan Keperawatan
10. MELAPORKAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT DARI KEJADIAN
NYARIS CEDERA
a. Unit Kerja mengumpulkan data dan informasi tentang kejadian-kejadian
yang teridentifikasi sebagai Keajdian Nyaris Cedera.

b. Tim KPRS melakukan analisis dan tindakan diambil untuk mengurangi


terjadinya KNC

11. MENYELENGGARAKAN MANAJEMEN RISIKO


a. Tim Manajemen Risiko (TMR) menetapkan konteks yang terdiri dari definisi
tujuan, sasaran kegiatan, tanggung jawab dalam proses, ruang lingkup,
faktor penghambat dan pendukung serta struktur organisasi manajemen
risiko.
b. TMR melakukan asesmen risiko meliputi area operasional, keuangan,
sumber daya manusia, strategi, hukum / peraturan serta tehnologi.
c. TMR melakukan identifikasi risiko untuk mengidentifikasi apa yang bisa
terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut terjadi
d. TMR membuat upaya tindak lanjut untuk menanggulangi/meminimalkan
risiko yang sudah diidentifikasi.
52
e. TMR menganalisis risiko dengan melakukan risk grading matrix sehingga
didapatkan kegiatan yang paling berisiko dan kemudian dibuatkan failure
modes and effects analisis (FMEA) minimal 1 kali dalam setahun

12. MENYELENGGARAKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PMKP


a. Komite PMKP bertanggung jawab menyusun proposal kegiatan pelatihan
yang ditujukan ke Direktur Utama
b. KOMITE PMKP yang bertanggung jawab melakukan koordinasi dengan
Bagian Diklat terkait penyelenggaraan pelatihan
c. KOMITE PMKP bertanggung jawab mempersiapkan materi pelatihan
d. KOMITE PMKP melakukan koordinasi dengan Bagian/bidang/unit kerja/tim
yang bertanggung jawab memberikan materi pelatihan
e. KOMITE PMKP menyusun laporan hasil evaluasi pelatihan PMKP

13. MELAPORKAN HASIL KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SECARA PERIODIK KEPADA
DIREKTUR UTAMA DAN DEWAN PENGAWAS.
a. Komite PMKP menyusun laporan triwulan dan tahunan hasil pemantauan
program PMKP rumah sakit
b. Komite PMKP memfasilitasi kegiatan rapat triwulan dan tahunan untuk
mensosialisasikan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit kepada
Direktur , para direksi, dan kepala bagian/bidang/instalasi/unit kerja
c. Komite PMKP menembuskan laporan triwulan dan tahunan hasil
pemantauan program PMKP rumah sakit ke Bagian Perencanaan dan
Evaluasi
d. Bagian Perencanaan dan Evaluasi mengirimkan laporan triwulan dan
tahunan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit kepada Dewan
Pengawas
14. MENERIMA REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT DARI HASIL
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT SECARA PERIODIK DARI DIREKTUR DAN .
a. Komite PMKP membuat rekapan hasil pemantauan program PMKP rumah
sakit
b. Komite PMKP menyampaikan rekapan tersebut kepada Direktur Utama
untuk mendapatkan rekomendasi rencana kegiatan PMKP secara periodik
c. Komite PMKP menembuskan rekapan hasil pemantauan program PMKP
rumah sakit ke Bagian Perencanaan dan Evaluasi

53
d. Bagian Perencanaan dan Evaluasi mengirimkan rekapan hasil pemantauan
program PMKP rumah sakit kepada Dewan Pengawas untuk mendapatkan
rekomendasi rencana kegiatan PMKP secara periodik

15. MEMONITOR DAN MENGEVALUASI PELAKSANAAN KONTRAK


KERJASAMA.
a. Tim evaluasi Ikatan Kerja Sama (IKS) meminta daftar ikatan kerja sama
yang dilakukan oleh rumah sakit ke Sub Bagian Hukum
b. Tim evaluasi IKS menyiapkan form untuk melakukan evaluasi terhadap
ikatan kerja sama yang dilakukan oleh rumah sakit
c. Tim evaluasi IKS melakukan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam
mengevaluasi kerja sama
d. Tim evaluasi IKS mengumpulkan hasil evaluasi ikatan kerja sama dari unit
kerja
e. Tim evaluasi IKS menyusun laporan hasil evaluasi ikatan kerja sama dan
melaporkan kepada Panitia Pemilihan Kerjasama Operasional
f. Tim evaluasi IKS menembuskan laporan hasil evaluasi ikatan kerja sama ke
Komite PMKP
g. Komite PMKP memverifikasi dan mengkompilasi laporan dari Tim evaluasi
IKS menjadi laporan hasil pemantauan Program PMKP rumah sakit

16. MEMONITOR DAN MENGEVALUASI PENILAIAN KINERJA


a. Bagian SDM:
Melakukan penilaian kinerja Individu dengan melakukan penilaian terkait
tugas pokok dan fungsi serta tugas tambahan berdasarkan indikator kinerja
masing masing. Penilaian kinerja pegawai dilakukan setiap tahun yaitu
setiap bulan Januari tahun berikutnya. (contoh formulir penilaian kinerja
individu pada lampiran 1.) Adapun cara melakukan penilaian kinerja individu
adalah sebagai berikut:
1) Melakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
2) Memberikan hasil penilaian (Nominal Angka/NA) dengan ketentuan
A : Sangat baik NA > 100 %
B : BAIK ( 83 % < NA ≤ 100%
C : Cukup ( 62 % <NA ≤ 83 % )
D : Kurang ( 50 % ≤ NA ≤ 62 %
E : Sangat kurang ( NA < 50 % )
3) Memberikan catatan hasil penilaian sebagai rekomendasi
4) Hasil penilaian atasan langsung akan diperlihatkan pada pegawai yang
bersangkutan

54
5) Pejabat peniali memberikan tanggapan atas komentar pejabat yang
dinilai
6) Pejabat penilai dan yang dinilai menandatangani formulir penilaian

b. Bagian Perencanaan dan Evaluasi (PE):


Melakukan penilaian terkait kinerja unit kerja berdasarkan Penetapan Kinerja
(TAPJA) masing masing. Pembuatan Program Penilaian Kinerja oleh unit
kerja dilakukan pada akhir tahun yaitu pada bulan Desember sedangkan
Penilaian kinerja unit kerja dilakukan setiap tahun yaitu setiap bulan Januari
tahun berikutnya dengan cara sebagai berikut:
1) Melakukan penilaian kinerja unit kerja berdasarkan capaian TAPJA
masing masing dengan membandingkan hasil capaian dengan target
yang ditetapkan.
2) Cara evaluasi dilakukan dengan cara melihat langsung kegiatan yang
sudah dilaksanakan baik berupa dokumen ataupun angka pencapaian.
3) Hasil pencapain kinerja unit kerja akan disampaikan ke Direktur Utama
4) Diterimanya rekomendasi/arahan dari Direktur Utama terhadap unit
kerja-unit kerja yang membutuhkan perbaikan.
5) Unit kerja yang kinerjanya dengan kategori belum baik akan melakukan
upaya perbaikan di unit kerja masing-masing sesuai dengan
rekomendasinya.

17. MELAKUKAN UPAYA PERBAIKAN TERHADAP CAPAIAN DATA


INDIKATOR YANG BELUM MENCAPAI TARGET DENGAN
MENGGUNAKAN METODE PDSA

a. Unit kerja (Instalasi, bidang, bagian dan unit) melakukan upaya perbaikan
terhadap indikator mutu yang menjadi tanggung jawabnya atau indikator
mutu prioritasnya masing-masing jika data capaiannya belum mencapai
target (dengan katagori merah, beda target dengan capaian lebih atau
kurang dari 5%)
b. Komite PMKP mengkompilasi laporan upaya perbaikan dari unit kerja dan
untuk indikator kunci rumah sakit, KOMITE PMKP menganalisi akar
masalah serta tindak lanjutnya dan disampaikan dalam rapat evaluasi
program PMKP setiap 3 bulan.
c. Dilakukannya koordinasi kegiatan PMKP dengan PPI dan Tim Keselamatan
pasien, Tim manajemen resiko

18. DILAKUKANNYA KOORDINASI KEGIATAN PMKP DENGAN PPI DAN TIM


KESELAMATAN PASIEN, TIM MANAJEMEN RESIKO

55
a. Komite PMKP melakukan koordinasi dengan PPI, patient safety dan tim
manajemen resiko terkait permasalahan yang ada terkait mutu dan
keslematan pasien secara berkala
b. Komite PMKP menyusun notulen rapat koordinasi

19. MELAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN


a. Unit kerja melakukan pencatatan sesuai dengan kertas kerja di profil
indikator masing-masing baik indikator kunci rumah sakit maupun indikator
prioritas unitnya untuk dilakukan pemantauan dan pelaporan.
b. Komite PMKP melakukan pemantauan terhadap data capaian yang
dilaporkan melalui sistem online SIMARS setiap bulan atau sesuai dengan
frekuensi pengumpulan data yang tertuang dalam profil indikator masing-
masing.

20. MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN.


a. Penanggung Jawab Program Mutu di Unit kerja melakukan monitoring
terhadap kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit
kerjanya masing-masing dan Penanggung jawab program juga melakukan
evaluasi terhadap kegiatan yang dilakukan dengan tujuan kegiatan yang
sudah direncanakan berjalan dengan baik.
b. Komite PMKP melakukan pengawasan dan mengevaluasi dari kegiatan
yang dilakukan di seluruh unit kerja dan memastikan program PMKP rumah
sakit berjalan sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan.

21. MENYUSUN LAPORAN ANALISIS DAMPAK TERHADAP EFISIENSI


a. Komite PMKP melakukan koordinasi dengan PIC indikator yang ditetapkan
untuk menyusun laporan analisis dampak efisiensi baik area klinis, manajerial,
SKP dan PPI serta clinical pathway 5 area prioritas
b. Laporan analis dampak di susun sekali dalam setahun dan di presentasikan
dalam rapat mutu triwulan ke IV
c. Laporan analisis dampak dilaporkan ke Direktur

22. TERSUSUNNYA LAPORAN SURVEY KESELAMATAN PASIEN


a. Komite PMKP menyiapkan instrumen survey keselamatan pasien
b. Komite PMKP menyiapkan metodologi sesuai dengan kaidah penelitian terkait
pengumpulan data budaya keselamatan pasien
c. Komite PMKP melakukan analisis hasil survey budaya keselamatan pasien
d. Komite PMKP melaporkan hasil survey budaya keselamatan pasien kepada
pimpinan Rumah sakit

56
VII. SASARAN

A. SASARAN AUDIENS

No Kegiatan Sasaran Audiens

1 Merancang indikator mutu di area klinis, area Para penanggung jawab (PIC)
manajerial, keselamatan pasien, serta
pencegahan dan pengendalian infeksi
Mengumpulkan data indikator mutu di area
2 klinis, Penanggung jawab pengumpul
area manajerial, keselamatan pasien, serta data indikator mutu
pencegahan dan pengendalian infeksi
3 Memilih dan menetapkan 5 area prioritas Komite Medik dan SMF
4 Melakukan validasi data KOMITE PMKP
KOMITE PMKP dan Rumah
5 Melakukan benchmark sakit lain
Melakukan publikasi data (internal dan
6 eksternal) Seluruh bagian/bidang/instalasi
7 Memonitor kejadian tidak diharapkan, sentinel Seluruh bagian/bidang/instalasi
events dan near miss
8 Menyelenggarakan manajemen risiko Seluruh bagian/bidang/instalasi
9 Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan Seluruh bagian/bidang/instalasi
PMKP
10 Memonitor kegiatan pencegahan dan Seluruh bagian/bidang/instalasi
pengendalian infeksi
11 Menganalisa secara periodik indikator mutu di Penanggung jawab pengumpul
area klinis, manajerial, keselamatan pasien, data indikator mutu
kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas Komite PMKP

12 Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Kepala BP Batam


Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara Direktur
periodik kepada Direktur Kepala bagian/bidang/instalasi

13 Menerima rekomendasi rencana kegiatan Kepala BP Batam


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Direktur
Rumah Sakit secara periodik dari Direktur
dan Dewan Pengawas
14 Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan Seluruh bagian/bidang/instalasi
kontrak kerjasama yang memiliki ikatan kerjasama
Memonitor dan mengevaluasi penilaian
15 kinerja Seluruh pegawai

16. Penyusunan program mutu di unit kerja Seluruh bagian/bidang/instalasi


Menyiapkan laporan analisis dampak
16. terhadap PIC indikator
efisiensi
Menyusun laporan survey budaya
17. keselamatan Seluruh bagian/bidang/instalasi
pasien

57
B. SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR

1. Indikator Prioritas Rumah Sakit Area Klinis

NO INDIKATOR TARGET
Angka Kelengkapan Peng-kajian Awal Keperawatan
1 pasien rawat Inap *) 100%
2 Angka kelengkapan Pengkajian Awal Medis 100%
3 Angka kelengkapan peng-kajian Gizi pasien Rwt Inap 100%
Angka ketepatan waktu pe-nyerahan hasil pemeriksaan
4 BGA Cito di IGD *) 100%
5 Angka Tidak Terjadinya Kerusakan Sampel Darah 90 %
Angka kecepatan penyampaian Nilai Kritis Laboratorium
6 ke DPJP 100%
Angka Tidak adanya Kejadi-an Pemeriksaan Foto Ulangan
7 *) 100%
8 Angka Tidak terjadinya Kesalahan Posisi pasien 100%
Angka ketepatan Waktu pe-nyerahan hasil Pemeriksa-an
9 Radiologi Cito 90 %
Angka Tidak Adanya Kejadi-an Kesalahan Pemberian
10 Label 100%
11 Angka Kesesuaian Diagno-sis Pra Dan Paska Bedah *) 100%
Angka Tidak Terjadinya Penundaan operasi elektif yang
12 bukan disebabkan Alasan Medis 90%
Angka ketepatan waktu pelaksanaan Operasi Ronde
13 Pertama 100%
Angka Kelengkapan Keterisian Laporan Operasi Di
14 Instalasi Bedah Sentral 100%
Angka penggunaan antibiotika lebih dari 3 macam di ruang
15 rawat inap 100%
16 Angka polifarmasi di rawat inap 85%
Tidak adanya kesalahan peresepan obat pasien rawat
17 inap 95%
Laporan insiden kesalahan penyerahan obat pasien rawat
18 JALAN* 95%
19 Angka Kelengkapan Laporan Anestesi 95%
Angka kesesuaian kriteria Aldrete Score pada transfer
20 Pasien Pasca anstesi yang Meninggalkan Ruang Pulih
Sadar Dari RR Ke Rwt Inap 100%
Angka Tidak Terjadinya Komplikasi Spinal Anestesi Blok
21 Pada Pasien Operasi Sectio Cessaria Trans Peritoneal
(SCTP) 100%
22 Angka kejadian reaksi tranfusi 100%
Angka Kelengkapan Berkas Rekam Medik Setelah Selesai
23 Pelayanan Rwt Inap 80%
24 Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 95%
25 Angka kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) 95%
Angka kejadian Luka Deku-bitus Grade Perawatan Di
26 Rumah Sakit 95%

58
b. Area Manajemen

NO INDIKATOR TARGET
Angka Ketepatan Waktu
Penyusunan Lap. Keuangan 100%
1
Angka Kejadian Petugas Kesehatan 0
2 Tertusuk Jarum
Angka Kejadian Pulang Sebelum 100%
3 Dinyatakan Sembuh/PAPS
Angka terpenuhinya Tempat Tidur
Dengan Pengaman 100%
4
Angka terpenuhinya Kamar Mandi
Dengan Pengaman Pegangan 100%
5 Tangan
Angka Pemanfaatan Alat CT Scan,
Utk CT-Scan Kepala Dalam Proses
100%
Penegakan Diagnose Pasien Yang
6 Dilaksanakan Di IGD
7 Angka Kepuasan Pelanggan 80%
8 Cost Recovery Rate (CRR) 40%

1. Area Sasaran Keselamatan Pasien

NO INDIKATOR MUTU TARGET


Kepatuhan Penggunaan Gelang
1 Identitas Pasien Rawat Inap 100%
Kepatuhan Penggunaan Gelang
2 Identitas Pasien IGD 100%
Audit Komunikasi Efektif Menggunakan
3 TBaK 100%
Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi
4 Sebelum Pasien Dilakukan Operasi 100%
(Site Marking)
Kelengkapan Pengisian Format Check
5 List Keselamatan Pasien Operasi 100%

Audit Kepatuhan Petugas dalam


6 melakukan Cuci Tangan 5 moment 85%
Kepatuhan pelaporan insiden pasien
7 jatuh 100%

59
Area Pengukuran Trend Insiden

MONITORING AREA NO INDIKATOR


kejadian reaksi tranfusi pada saat
Reaksi tranfusi yang sudah di
konfirmasi, jika sesuai untuk 1 kegiatan tranfusi darah
Rumah sakit
kejadian efek samping serius
Kejadaian serius akibat efek
samping, jika sesuai dan 2
sebagaimana yang didefinisikan
oleh Rumah Sakit
kesalahan pengobatan yang
signifikan, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit Insiden kesalahan penggunaan
3
Obat ( Medication Error termasuk
kesalahan peresepan kesalahan
dipensing kesalahan cara
pemberian (sentinel KNC an KTD
Perbedaan besar antara
diagnosis Pra Bedah dan Pasca 4 Ketidaksesuaian Diagnosis Pra dan
Bedah Paska Bedah
efek samping atau pola efek
samping selama sedasi moderat 5 KTD semua efek samping
atau mendalam pemakaian anestesi
KTD atau pola kTD selama
anestesi tanpa memandang cara 6 KTD selama anestesi tanpa
pemberian memanang cara pemberian

7 identifikasi pasien potensial wabah


kejadian wabah penyakit menular berdasrkan alamat tempat tinggal
8 Insiden KTD Pada pemakaian alat
Reuse
9 insiden cedera akibat Renstrain
10 Insiden DVT
11 Insiden Dekubitus
kejadian kejadian lain
Insiden infeksi melalui pembuluh
12 darah pada apsien dialisis (IADP-
PPI)
Insiden Infeksi akses pembuluh
13 darah central (IADP)
14 Insiden Pasien Jatuh

60
Surveilans Data Infeksi Rumah Sakit

AREA NO INDIKATOR Target


Insiden infeksi daerah
1 ≤ 1.5 %
operasi (IDO)
Insiden Infeksi Saluran Kemih
2 (ISK) akibat Pemasangan ≤ 4.7 ‰
Kateter Urine
Area Insiden Ventilator Associated
3 ≤ 5.8 ‰
PPI & KLINIS Pneumonia (VAP)
Surveilans dan 4 Insiden Infeksi Luka Infus ≤ 1,5%
Pelaporan
5 Insiden Infeksi Aliran Darah ≤5‰
Primer (IADP)

Penggunaan Alat Pelindung


6 100%
Diri (APD)

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

A. JENIS KEGIATAN

1. Merancang proses klinis dan manajerial serta penentuan prioritas untuk


memilih indikator area klinis, area manajerial, indikator sasaran keselamatan
pasien dan memilih indikator terkait PPI serta menyusun kamus indikator
lengkap dengan kertas kerjanya.
2. Pembuatan dan penetapan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien tahun 2018. di tingkat RS
3. Memberikan bantuan dan pendampingan penyusunan program mutu di unit
kerja
4. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP secara internal rumah
sakit untuk pimpinan dan staf yang dilaksanakan selama dua hari dan
dilakukan di
5. Pembuatan program kegiatan validasi data mutu dan kegiatan validasi ini
dilakukan secara internal rumah sakit sesuai dengan ketentuan validasi data
yang dilakukan minimal tiga kali dalam setahun.
6. Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang dilakukan
pada minggu pertama bulan berikutnya.
7. Pentabulasian data serta pembuatan grafik pencapaian setiap bulan pada 1
bulan berikutnya
8. Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan

Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester


berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya

61
a) Menyelenggarakan rapat koordinasi dan Integrasi program mutu, PPI,
keselamatan pasien dan pemantauan CP setiap bulan
b) Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama
trimester berikutnya dan setiap tahun pada bulan Januari tahun berikutnya
dalam rapat Tinjauan Manajemen dengan unit terkait dan direksi untuk
mendapatkan rekomendasi
c) Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang diberikan
dalam rapat penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya perbaikan dan
peningkatan mutu
d) Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan kepada
direksi.
14. Melakukan benchmark data mutu dengan rumah sakit lain yang mempunyai
kesamaan definisi operasional, numerator dan denominator yang
dilaksanakan minimal dua kali pertahun.
15. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kontrak kerja sama
16. Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja yang dilaksanakan setiap akhir
tahun.
17. Pembuatan Laporan Tahunan.
18. Mencapai dan mempertahankan peningkatan
19. Melakukan pengawasan pelaksanaan program mutu
20. Menyusun analisis dampak terhadap efisiensi
21. Melakukan survey budaya keselamatan pasien setiap akhir tahun

B. JADWAL KEGIATAN

IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan di atas, maka evaluasi terhadap


jadwal dilakukan setiap 3 bulan sekali. Hal ini berdasarkan pertimbangan efisiensi
dan fleksibilitas dalam melakukan evaluasi, mengingat evaluasi program PMKP
rumah sakit juga dilakukan setiap 3 bulan sekali. Apabila terdapat pergeseran atau
penyimpangan jadwal dapat segera diketahui sehingga dapat segera diatasi.
Evaluasi dilakukan oleh Direktur dengan difasilitasi / dikoordinir oleh Komite PMKP.
B. PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat berdasarkan jadwal kegiatan


program. Laporan dibuat setiap 3 bulan sekali dan ditujukan kepada Direktur sebagai
penanggung jawab program PMKP rumah sakit

62
X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. PENCATATAN

Pencatatan data mutu dengan menggunakan kertas kerja (worksheet) yang


didesain sesuai dengan indikator yang dipantau di setiap unit kerja. Pencatatan ini
berupa data mentah hasil pemantauan setiap hari. Hasil pemantauan ini kemudian
akan dikompilasi dan dianalisa berupa kalkulasi jumlah numerator, denominator,
pencapaian sesuai formula dan dilaporkan melaui input data hasil capaian berupa
nemrator dan denominator dalam SIMRS. Pencatatan dan analisa dilakukan untuk
menentukan akar penyebab setiap bulan oleh masing-masing penanggung jawab
program mutu di unit kerja tempat dimana indikator tersebut dipantau.

B. PELAPORAN

Setelah dilakukan pencatatan dan analisa selama masa pemantauan, PIC


Pengumpul data mengumpulkan data dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator,
denominator, pencapaian sesuai formula. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah
numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan
dengan hasil bulan sebelumnya . PIC membuat laporan ke Direktur dan ditembuskan
ke Komite PMKP setiap 3 bulan. Komite PMKP akan membuat laporan tingkat Rumah
sakit secara periodik dan melaporkan kepada Direktur Utama dan Rumah Sakit
melaporkan ke Deputi Anggota 3 setiap 3 bulan.

C. EVALUASI

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang
kemudian akan dilaporkan kepada Direksi setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi
Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil
pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan
menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan kepada direksi dalam
Rapat Direksi.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi
yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan
merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan
kualitas pelayanan. Selanjutnya, Komite PMKP akan memantau pelaksanaan
rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direksi. Ditingkat Instalasi,
Penanggung Jawab Program Mutu mendiseminasikan hasil pencapaian mutu
keseluruh staf di wilayah kerjanya, sedangkan ditingkat Rumah Sakit hasil capaian
diseminasi dilakukan oleh Direktur dengan instalasi/bidang/bagian terkait.

63
Di samping itu laporan hasil pemantauan juga akan dipublikasikan secara internal
dan eksternal. Publikasi internal melalui media komunikasi rumah sakit yang disebut
dengan intranet, sedangkan untuk publikasi eksternal melalui media jaringan web
rumah sakit sanglah dengan alamat web: www.rsbp.or.id, tetapi sebelum data mutu
diunggah ke web, akan dilakukan validasi data mutu yang dilakukan secara internal
rumah sakit sesuai dengan ketentuan validasi yang bertujuan untuk mengetahui data
mutu yang akan diunggah valid/sahih. Selain publikasi ke media, Rumah Sakit Badan
Pengusahaan Batam juga melakukan upaya perbaikan dengan benchmarking data
mutu, baik terhadap diri sendiri, dengan standar/database ataupun dengan rumah
sakit lain di seluruh indonesia yang selevel dengan Rumah Sakit Badan
Pengusahaan Batam.

64
65
66