Tahun Anggaran : 2012

Kode Rekening : 5.2.2.11.02

No. BKU :
Dibukukan Tgl :

KUITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. HSS

Banyaknya : tiga ratus tiga puluh tujuh ribu lima ratus rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Makmin rapat pembuatan profil puskesmas

Program : Pengembangan data/informasi
Kegiatan : pengumpulan, updating dan analisis data informasi
Capaian target kinerja program dan kegiatan (15.01)
Bulan : Maret 2012

Perincian : Nasi Kotak : 15 Org x Rp 15.000,- = Rp.225.000,-

Snack : 15 Org x Rp. 7.500,- = Rp 112.500,-
JUMLAH = Rp.337.500,-

Terbilang : Rp. 337.500,-

PAD, 10% = Rp. 33.750,-

PPh pasal 23, 4% = Rp 13.500,-
Jumlah diterima = Rp. 290.250,-

Mengetahui Kandangan
Plt. Kepala Puskesmas Bamban Yang Menerima

M. Yanuar delmy, SKM A. Taberanie

NIP. 19860124 200904 1 002 NIP. 19620919 198703 1 017

Mengetahui/menyetujui Lunas Dibayar

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. HSS. Dinas kesehatan Kab. HSS.

H. Mursidi, SKM. M.Kes Ainah

NIP. 19631123 198403 1 008 NIP. 19661024 198603 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAMBAN
KECAMATAN ANGKINANG
Alamat Jln. Jend A. Yani Km. 12,00

I. DASAR PELAKSANAAN : DPA-SKPD DINKES KAB. HSS TAHUN ANGGARAN 2012

II.PELAKSANAAN

- Hari/ Tanggal : Senin/ 19 Maret 2012

- Tempat : Aula Puskesmas Bamban
- Peserta ; Pimpinan dan Staf Puskesmas Bamban
( Daftar Hadir Terlampir)

III. MATERI : Pengumpulan data dalam rangka pembuatan Profil tahun 2012

IV. HASIL : Profil dapat dibuat tepat waktu dan cukup lengkap.

V. MASALAH : Beberapa data tida k berhasil didapatkan, karena kurang lengkapnya pencatatan
Dan pelaporan dari Instansi lainnya, namun hal tersebut tidak berpengaruh secara
Signifikan.

VI. PENUTUP : Profil berhasil disusun dan diserahkan ke Dinkes Kab. HSS tepat waktu.

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas Bamban

M. Yanuar Delmy, SKM

NIP. 19860124 200904 1 002
 DAFTAR HADIR RAPAT PEMBUATAN PROFIL PUSKESMAS
PUSKESMAS BAMBAN
2012

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 M. Yanuar Delmy, SKM Plt. Pimpinan Puskesmas 1

2 dr. Surya Parlaungan H. Dokter Puskesmas 2

3 Hj. Rosana Iriana Koordinator KIA 3

4 Barkiah Koordinator Gigi 4

5 Syamsul Bahri Koordinator Kesling 5

6 Hj. Raudah Koordinator Gizi 6

7 Syamsudinnor Petugas TBC 7

8 Hj. PathulJannah JPKM 8

9 Munairah Surveilanse 9

10 Rusmilawati Juru Imunisasi 10

11 Hayatun Nufus Analis Laboratorium 11

12 Rita Ariani Petugas Apotek 12

13 Fakhrudinnor Petugas malaria 13

14 Rusaidi Fahmi Koordinator Promkes 14

15 Hj. Khairunissa Tata Usaha 15

Mengetahui,
Plt, Kepala Puskesmas Bamban

M. Yanuar Delmy, SKM

NIP. 19860124 200904 1 002