Jl. Tritura no.16 Kel. Tj. Hilir, Kecamatan Pontianak Timur, Kalimantan Barat
KOP
Surat laporan Pelaksanaan Internsip WAHANA
No.
Pada hari ……… tanggal ……….setelah memperti mbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta Nama
………….. , No ID …….tempat Wahana Rumah Sakit ………… dan Puskesmas …………..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan
yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana …………………………,tanggal …………tahun……..
Pendamping I, ttd…………………
Nama……………….
Pendamping II .ttd…………………
Nama……………….
Pendamping III .ttd…………………
Nama……………….
Pendamping IV .ttd…………………
Nama……………….
KoordinatorWahana,
No. :
Hal : permohonan penerbitan STSI
Lampiran : (sebanyakjumlah peserta)
Kepada Yth:
Ketua KIDI Pusat Di
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir), untuk penerbitan STSI dan permohonan dari KIDI Pusat ke
KKI untuk penerbitan STR.
Terima kasih atas kerja samanya
......................................................
( )
Bentuk Lampiran :
No :
Hal : Penerbitan STR
Lamp : Sebanyak peserta yang selesai
Kepada Yth:
Ketua KKI
Di Jakarta
Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir), yang telah menyelesaikan Internsip Dokter Indonesia
Terimakasih atas kerja samanya
...............................................
Ketua KIDI,
( )
No Na ma No Reg KKI
1
2
dst
No :
Hal : STR internsip
Lamp :
Kepada Yth.
Ketua KKI
Di Jakarta
Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip, maka kami mohon diterbitkannya STR
Internsip atas nama (terlampir). Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat yang bersangkutan
....................................................
Ketua KIDI,
( )
No Na ma No Reg KKI
3
dst
No :
Lamp :
Hal : SIP Internsip
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota ........
Di ..................................
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara, dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat, maka kami
mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(. Bersama ini kami sertakan berkas pendukungnya.
..................................................
Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat
ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Materai
Rp 6.000,-
Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia, peserta harus mencapai sasaran program, yang meliputi pengelolaan kasus Upaya
Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan:
a. Kasus Medik
b. Kasus Bedah
c. Kasus Kegawat daruratan
d. Kasus Jiwa
e. Medikolegal
2. Selama satu tahun, setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya 400 kasus dan telah
menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian:
a. Berdasarkan umur:
2.a.1. Bayi–anak 25-40%
2.a.2. Dewasa (15-60 th) 40-60%
2.a.3. Lansia (>60th) 15-25%
b. Berdasarkan jenis kelamin, kasus laki-laki dan perempuan 50%+10%
c. Berdasarkan kelompok:
2.c.1. Medik 50-70 %
2.c.2. Bedah 10-40 %
2.c.3. Kegawat-daruratan 10-30 %
2.c.4. Kejiwaan 1-5%
2.c.5. Medikolegal 0-5 %
1. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik. Aspek evaluasi laporan
kasus adalah kognitif, sikap dan perilaku peserta.
2. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio.
3. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah kesehatan pada individu,
keluarga, ataupun masyarakat secara komprehensif, holistik, bersinambung, koordinatif, dan kolaboratif dalam konteks
pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus per minggu.
Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
8/10/09 A/Tn C, 45 tahun, DM dan Olahraga, diet Perbaiki kinerja Pasien adalah pasien
laki-laki, perokok, hipertensi DM, komunikasi khususnya lama sehingga sudah
TD 70/110 mmHg, Medimentosa edukasi pasien mengetahui hal-hal
GDS 240g/DL terkait penyakitnya
Keterangan format:
(1) Tanggal pelaksanaan kegiatan
(2) Kode Kegiatan dan Data Dasar
(3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan
Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM)
Kode Tanda tangan Catatan
Uraian Kegiatan Tanggal
Kegiatan pendamping pendamping
F.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Keterangan format:
1. Kode Kegiatan
2. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan
3. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana
4. Tanda tangan pendamping
a. Catatan pendamping
b. Evaluasi kinerja peserta
5. Usulan perbaikan kinerja
Format Mini Project
Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Untuk itu setiap peserta diminta
memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas, menentukan indikator hasil pelaksanaan yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki,
kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka bertugas di Puskesmas. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan
dalam bentuk mini project adalah; edukasi kesehatan kepada masyarakat, pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong, sosialisasi
kepada tokoh masyarakat, dll.
(1) Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah dikerjakan peserta.
(2) Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini:
a. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
b. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
c. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
Perilaku A B C D E
Argumentasi (rasionalitas)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik
dalam rekam medis)
Perilaku A B C D E
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus, keluarga maupun
masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat)
Keterangan:
1. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan peserta.
2. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini:
a. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
b. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
c. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
d. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
e. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
Borang Portofolio
Topik:
Tanggal (kasus):
Nama Pasien: No. RM
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
Deskripsi:
Tujuan:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
2. Riwayat Pengobatan:
3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
5. Riwayat pekerjaan:
8. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS
WAHANA)
Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)
1.
2.
3.
Hasil Pembelajaran:
1.
3.
4.
Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang
portofolio. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu, rangkuman disusun berdasarkan
pedoman rekam medis, SOAP.
Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada kasus
ini.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan
format ini, termasuk kasus:
1. “General check~up”atau
Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk pembelajaran
yaitu “spondilitis TBC”.
Kasus 1
Obyektif presentasi:
6. Lain~lain :
kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan
Daftar Pustaka:
b.
c.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis TBC non~pulmonar
2. Waspadai nyeri punggung kronik
3. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil
4. Manfaat kerjasama dengan URM
5. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC
6. Edukasi untuk pencegahan penularan
7. Motivasi untuk kepatuhan berobat
8. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan
Catatan:
Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya
menggunakan korset. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan
memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas.
Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan, untuk itu pada tahap
awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera
meneleponjika ada hal-hal yang meragukan.
Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. Konsultasi ini merupakan upaya, agar
keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya.
Alamat
Agama
Suku
Pekerjaan
Bahasaibu
Jenis kelamin
5. Dsb.
Data biologik
Tinggi badan
Beratbadan
Habitus
Dsb, ….
6. Data Klinis
Anamnesis terfokus diagnosis
A
B
B
Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan)
…….
…….
…….Dst.
Berkaitan dengan DD 2
Berkaitan dengan DD 3
7. Pemeriksaan jasmani
Tanda vital
Tensi
Nadi
Dst…..
Untukdugaan diagnosis
Status lokalis sesuai dengan dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang
mendukung dugaan diagnosis)
Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD)
Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD)
• 2
• 3
• Dst…….
Alasannya adalah:
Dari Anamnesis
Dari Pemeriksaanjasmani
• Diagnosis klinis
• Diagnosis biologis
• Diagnosis psikologis
• Diagnosis sosial
Tandaobyektif
1
2
4, dst
Tandasubyektif
1
2
3
dst
Alasan lainnya?
15. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya
• ….dsb ……
17. Identifikasi Risikodan Pencegahannya
• Adakah risiko kambuh, menularatau menurun
• Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah)
A
B
Dsb.
Ilmu klinik
A
B
Dsb
Ilmu Kedokteran Komunitas
Keterampilan
A
B
Dsb.
Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|
Latar belakang permasalahan atau kasus
Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus
Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan
Lumar , ..........................................
Peserta Pendamping
LAPORAN PENYULUHAN
Tema Penyuluhan :
Tujuan Penyuluhan :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Jumlah Peserta :
LAPORAN PELAYANAN
.............................................., ..........................................
Peserta Pendamping
( ) ( )