PDF Kompres-Dikonversi
PDF Kompres-Dikonversi
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 1311015707770002
Nama : SUSI YELFITRI ABBAS
Tempat Lahir : LIKI
Tanggal Lahir : 17-07-1977
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 7942470
Alamat : JORONG SUNGAI BANGKU, LUBUK
GADANG SELATAN ,KEC SANGIR,
KAB SOLOK SELATAN
Kode Pos : 27778
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 082169544997
Email : SUSIAHANA@GMAIL.COM
Email : SUSIAHANA@GMAIL.COM
Propinsi : SUMATERA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SOLOK SELATAN
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 08OBOE0233503
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 17-05-1995
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 324/03/AKPER/VII/II/1999
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 25-11-1999
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : C93P129900824
Jurusan : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 22-10-2014
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : C93NS129900700
Profesi : NERS
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 197707172006042020
Nomor SK : 823/54/BKPSDM/BUP-2018
Tanggal SK : 31-10-2018
Masa Kerja Pegawai : 13
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKEMAS RAWATAN LUBUK
GADANG
Bagian : -
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT MAHIR
Mulai Tugas : 29-12-2006
Alamat Unit Kerja : JLN.RAYA LUBUK GADANG- LUBUK
MALAKO JRG. LUBUK GADANG KEC.
SANGIR KAB. SOLOK SELATAN
PROPINSI. SUMATERA BARAT
Telp. Unit Kerja : 0755583407
Propinsi : SUMATERA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SOLOK SELATAN
Mengetahui,
.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Pemohon
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas
TKHI/PERAWAT
PUSKEMAS RAWATAN LUBUK GADANG
KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI SUMATERA BARAT
POBOX REKRUTMEN TKHI SUMBAR - PADANG 25000
HASIL TES POTENSI
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKEMAS RAWATAN LUBUK GADANG terhitung
tanggal..............s.d................ , memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter
spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/
analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 197707172006042020
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
FORMULIR 4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan
bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas Kesehatan
Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M. (. ..... )
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi
petugas PKHI Tahun 1441H/2020M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun
1437H/2016M. (...... )
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui, ..................., ................
Suami Yang membuat pernyataan
.................................... ....................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 197707172006042020
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(. ..... ) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan