Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0000731 - HJ. HERLINA, S. ST

Identitas Pasien No Kunjungan: B00007310120P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/04/1995

Nomor Kartu Peserta : 0000931205079 Umur : 24 tahun 9 bulan 16 hari
NIK : 7310076804950002 Tanggal Pelayanan : 17/01/2020
Nama : ERNAWATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : SIKKODASERE RW 04 RT 009
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah.

Anamnesa: Td: 110/80

mmHg,N: 82x/i,P:20x/i,S:
36C, hasil Vt: mulai
menipis, Pembukaan 6 cm,
Ket (+), presentase kepala
H : II ,dan pelepasan lendir
dan darah.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 93.00 cm IMT : 26.22 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
Paracetamol,amoxcilin,Vitonal f
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
Khas,betadin,Handerpad,Hanscun,Partus set, Oxytocin,Spoit ,Vit.k,
salep mata dan hb-0
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 17/01/2020 )-Tgl Pulang( 19/01/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : HJ. HERLINA, S. ST

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ HJ. HERLINA, S. ST

03/02/2020 10:47:23