Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
Jl. Kediri Wates Ds. Sidomulyo Kec. Wates Kode Pos 64174
Email : pkmsidomulyo@gmail.com

PENGAMBILAN BON VAKSIN


NOMOR :
BULAN :

NO VAKSIN SISA BON TERIMA NO.BATCH TANGGAL KET


BULAN BULAN BULAN KADALUARSA
LALU INI INI
1 HB UNIJECT
2 BCG
3 POLIO
4 DPT-HB-HIB
5 IPV
6 MR
7 CAMPAK
8 TT
9 TD
10 HBIg
11 SAFETY BOX
12 SPUIT 0,05 ml
13 SPUIT 0,5 ml
14 SPUIT 5 ml

Tanggal, ____________________

Mengetahui,
Kepala UPTD
Puskesmas Sidomulyo Yang Menyerahkan Yang Mengajukan

dr.Nurul Hanifah SUJONO RETNO MUSTIKOWATI S.ST


Pembina NIP.19631115 199103 1 009 NIP.19690310 199003 2 009
NIP.19730206 200604 2 013

Anda mungkin juga menyukai