Lampiran Lampiran

Jangan Ditulis
LAMPIRAN I:
Lampiran I
Surat Pernyataan 5 Poin
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Maria roswita mega wea

Tempat dan Tanggal Lahir : .
Pendidikan/Jurusan : .
Jabatan yang dilamar : .
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
....................., ...................................
Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000
= =
Jangan Ditulis
Lampiran II
Surat Pernyataan tidak mengajukan
pindah lingkup Pemerintah Kab.
Nagekeo
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan
diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan
tugas pada Organisasi Perangkat Daerah lingkup Pemerintah Kabupaten Nagekeo dan tidak
mengajukan permohonan pindah unit kerja sesuai penempatan formasi dalam wilayah
administratif Kabupaten Nagekeo dengan alasan apapun, sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia mengundurkan diri atau
diberhentikan tidak atas permintaan sendiri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri
Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
..............., ...................................
Meterai 6000
= =
Jangan Ditulis
Lampiran III
Surat Pernyataan
mengabdi
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ….
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan
diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan
tugas pada Organisasi Perangkat Daerah lingkup Pemerintah Kabupaten Nagekeo dan tidak
mengajukan permohonan pindah ke luar wilayah administratif Kabupaten Nagekeo dengan
alasan apapun, selama masa waktu pengabdian yakni sekurang-kurangnya 20 (dua puluh)
tahun.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia mengundurkan diri atau
diberhentikan tidak atas permintaan sendiri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri
Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
..............., ...................................
Meterai 6000
= =
Jangan Ditulis
Lampiran IV
Contoh Surat Lamaran (DITULIS TANGAN
DENGAN HURUF KAPITAL)
.........................., 20 19
NOMOR : -- KEPADA
LAMPIRAN : 1 ( SATU ) JEPITAN YTH. BAPAK BUPATI NAGEKEO
PERIHAL : LAMARAN UNTUK MENGIKUTI SELEKSI DI -
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MBAY
DAERAH KABUPATEN NAGEKEO
DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA *) : (sesuai ijazah)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR *) : (sesuai ijazah)
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN *) : (sesuai ijazah)
STATUS PERKAWINAN :
ALAMAT : (sesuai KTP)
DENGAN INI SAYA DATANG KE HADAPAN BAPAK SERAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN,

KIRANYA KEPADA SAYA DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK MENGIKUTI SELEKSI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN NAGEKEO TAHUN ANGGARAN 2019, DALAM
RANGKA MENGISI LOWONGAN FORMASI / JABATAN........................................**) DENGAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN .........................***) DI BAWAH ASUHAN BAPAK.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN
BAHAN-BAHAN SEBAGAI BERIKUT :
1. ASLI TANDA BUKTI PENDAFTARAN ONLINE SEBANYAK 1 (SATU) RANGKAP.
2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG 1 (SATU) RANGKAP.
3. FOTO COPY SERTIFIKAT PENDIDIK YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG SEBANYAK 1 (SATU) RANGKAP. (Khusus untuk formasi tenaga guru).
4. FOTO COPY IJAZAH PROFESI YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG
(khusus untuk Jabatan Dokter Ahli Pertama, Dokter Gigi Ahli Pertama, Medik Veteriner Ahli
Pertama, Perawat Ahli Pertama dan Apoteker Ahli Pertama, wajib melampirkan Ijazah Profesi).
5. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK 1 (SATU) RANGKAP (Bisa
dilegalisir di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Terdekat).
6. FOTO COPY SERTIFIKAT AKREDITASI BAN PT (Bagi pelamar yang ijazahnya belum
tercantum akreditasi)
7. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR.
8. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA INSTANSI LINGKUP
PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO SEBANYAK 1 (SATU) RANGKAP.
9. ASLI SURAT PERNYATAAN TENTANG TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN, TIDAK PERNAH
DIHUKUM PIDANA PENJARA, TIDAK MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK,
TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS, TIDAK MENGKONSUMSI NARKOTIKA DAN
PSIKOTROPIKA.
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA BUAT, ATAS PERTIMBANGAN DAN
PERSETUJUAN BAPAK TERDAHULUNYA DISAMPAIKAN TERIMA KASIH.
PEMOHON,
meterai 6000
..................................................
Catatan :
- Berkas lampiran surat lamaran disesuaikan dengan kondisi pelamar/jabatan yang dilamar.
- Surat lamaran tidak lebih dari (1) satu halaman.
- *) Nama, Tempat/Tgl Lahir dan Pendidikan sesuai Ijazah yang digunakan saat melamar.
- **)Tulis secara lengkap jabatan yang dilamar dan lokasi formasi (mis : Guru Kelas Ahli Pertama di SDI Aekela, Apoteker Ahli
Pertama di RSUD Aeramo)
- ***)Tulis kualifikasi pendidikan pelamar (mis : D-III Kebidanan, S.1 Keperawatan Ners).
KETENTUAN LEGALISIR:
Anak lampiran I-a Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB
YANG MENGELUARKAN DAN YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR

NO JENJANG PENDIDIKAN
MENANDATANGANI IJAZAH ASLI FOTO COPY
SD
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN,
SLTP
KEPALA SEKOLAH YANG KEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN ATAU YANG
1 SMU
BERSANGKUTAN SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS
SMK
PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA
DAN YANG SETINGKAT
REKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG
2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN
AKADEMIK
KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG
3 SEKOLAH TINGGI KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
AKADEMIK
DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR DIREKTUR / PEMBANTU DIREKTUR BIDANG
4 AKADEMI POLITEKNIK
BIDANG AKADEMIK AKADEMIK
PEJABAT YANG BERWENANG DAN
5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS
BERKOMPETEN PADA KOPERTIS
KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN
KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA
6 DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA
KRISTEN/KATHOLIK KAB/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN
YANG BERSANGKUTAN
BIMAS YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI
SEKOLAH/AKADEMI/PT PIMPINAN SEKOLAH/ AKADEMI PT
7 ATAU PT YANG BERSANGKUTAN,
KEDINASAN KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
 Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang
bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.
 Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001
tanggal 23 November 2001, harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.
 Ijazah Perguruan Tinggi swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT. swasta yang telah mendapat ijin
penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
Anak lampiran I-b Keputusan Kepala Badan

Kepegawaian Negara
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN
SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB
YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN
YANG MEMBUAT DAN YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR

NO PENDIDIKAN
MENANDATANGANI FOTO COPY
SD
KEPALA BAGIAN/KABID/KASUBDIN YANG
SLTP
KEPALA SEKOLAH YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA
1 SMU
BERSANGKUTAN DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG
SMK
KABUPATEN/KOTA
DAN YANG SETINGKAT
PIMPINAN UNIVERSITAS/INSTITUT
2 UNIVERSITAS / INSTITUT DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK
YANG BERSANGKUTAN
PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YANG
3 SEKOLAH TINGGI KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
BERSANGKUTAN
PIMPINAN AKADEMI DAN POLITEKNIK DIREKTUR / PEMBANTU DIREKTUR BIDANG
4 AKADEMI DAN POLITEKNIK
YANG BESANGKUTAN AKADEMIK
PEJABAT YANG BERWENANG DAN
5 PT AGAMA ISLAM REKTOR/KETUA/DIREKTUR/DEKAN
BERKOMPETEN PADA KOPERTIS
KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA
6 BIMAS/ URUSAN AGAMA YANG
KRISTEN/KATHOLIK KAB/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS
BERSANGKUTAN
DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN
7 SEKOLAH/AKADEMI/PT PIMPINAN SEKOLAH/ AKADEMI PT KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI
KEDINASAN KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN ATAU PT YANG BERSANGKUTAN,
KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN

Lampiran Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jangan Ditulis

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Maria roswita mega wea

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Yang membuat pernyataan,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Yang membuat pernyataan,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Yang membuat pernyataan,

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

DENGAN INI SAYA DATANG KE HADAPAN BAPAK SERAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN,

YANG MENGELUARKAN DAN YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR

Anak lampiran I-b Keputusan Kepala Badan

YANG MEMBUAT DAN YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR

Anda mungkin juga menyukai