Formulir Kegiatan Penyetaraan 1
Formulir Kegiatan Penyetaraan 1
1. Nama : ………………………………………………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………
3. Nomor Kartu Tanda Penduduk : ………………………………………………………………………………………………
4. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………………………………………………………………………………
5. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………………
6. Alamat korespondensi : ………………………………………………………………………………………………
7. Nomor telepon : ………………………………………………………………………………………………
8. Nomor handphone : ………………………………………………………………………………………………
9. Alamat email : ………………………………………………………………………………………………
Jakarta, ………………………………………………………..
Pemohon,
(………………………………………………………………………)
I. Identitas
Nama : ………………………………………………………...............
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………...............
Pangkat/GolonganTerakhir : ………………………………………………………...............
…………., <tanggal><bulan><tahun>
Pemohon,
(……….……….………….…….…….……)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT
Nama : ………………………………………………………...............
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………...............
Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………...............
(NIK)
Alamat rumah : ………………………………………………………...............
Alamat korespondensi : ………………………………………………………...............
Nomor telepon : ………………………………………………………...............
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangka pengajuan
pendaftaran kegiatan penyetaraan tingkat sertifikasi Konsultan Pajak. Apabila
ternyata di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar Saya bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Materai 6000
(……….……….………….…….…….……)