Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W) 0
kurang penomoran sk
kurang penomoran sk
kurang penomoran sk
belum
belum
belum
kurang penomoran sk
kurang 1 profil indikator mutu yg pengecekan
box emergency
kurang penomoran sk
sama dg pmkp 2
kurang penomoran sk
kurang penomoran sk
on proses
Standar No urut Elemen Penilaian
Kunjungan distributor 0
TDD 10
CPO pasien 10
Resume pasien 10
TDD 10
TDD Foto Adventur, Dokumen dipsensing
sediaan steril, profil ODD iv adventure 10
TDD 10
CBL
SOTK RS
TDD
Program (+) Persetujuan (-)
CBL
Data Perizinan: IMB, Surat Izin Operasional RS, Izin Instalasi Petir,
transporter B3 (+); SLF, Izin instalasi pemadam kebakaran, instalasi
listrik,genset, radiologi, IPAL, TPS B3 (dalam proses)
Hasil Notulen Visitasi (+), Izin TPS B3, izin IPAL (+)
Pedoman Pola Ketenagaan (+)
TDD
Panduan Sistem Manajemen Data (-) SPO Pelaporan Data Mutu (+)
PD tentang TKP
SK Komite Etik & Hukum
SK Komite PMKP
Orientasi (+)
Orientasi (+)
Pedoman Pelayanan
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Koreksi Nilai
ok 10
ok 10
Bukti Penyusunan RKA serangkaian dengan tim penyusun RKA, workshop RKA (seluruh
perawakilan staf) + usulan dan ditandatangani pemilik + pedoman RKA 0
Panduan penilaian kinerja dari Dewas menilai RS juli - september seluruh RS (Balance
Score Card - penilaian - rekomendasi) 5
Bukti Penyusunan Renstra struktural RS + usulan dan ditandatangani pemilik + cek CBL 5
TDD TDD
usulan ke pemilik dan persetujuannya 5
komite pmkp surat laporan ke direktur rs, surat balasan ke pmkp untuk melakukan
koordinasi pembahasan ttg laporan tsb, hasil dari pembahasan tsb untuk dilaporkan
pemilik dari direktur RS melalui Dewas dan feedbacknnya: cari waktu untuk koordinasi,
rapat dengan pemilik ttg laporan PMKP --> hasil masukan dari pemilik +bukti tindak
lanjut: TNA di KKS, TOR, LPJ
10
cek kembali 10
cek kembali 10
APD, Cuci tangan, larangan merokok misal kepatuhan tsb dinilai oleh securtiy beserta
bukti teguran, pelaksanaan SPO/kebijakan 5
lengkapi 5
Untuk menimbulkan kebijakan baru saat menghadapi hal baru (kepala bidang bagian
dan staf keuangan untuk menghadapi pasien asuransi) 5
sampling tapi dinilai 2 orang semua hal di orang yg sama dan waktu yg sama (dilakukan
oleh mba pipit dan erlia) 0
ok 10
Bukti pertemuan tokoh masyarakat ttg tinjut UKL UPL, posyandu (jangan lupa leaflet
layanan), kunjungan ke PPK 1 5
lengkapi screenshot IG 10
Panduan Rapat 10
RS dengan masy sekitar, pasien dan keluarga, antar PPA, antar unit 10
Leaflet layanan per bulan, Surat Edaran pengumuman dokter anak mulai praktik dan
diumumkan sbelum praktik 5
Program PMKP: integraikan kontrak kerja dengan PMKP (penilaian tenaga medis) evaluai
kontrak kerja --> kecepatan layanan/respon time, sertifikat 0
10
0
10
10
TDD
10
10
5
0
10
10
0
0
0
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0
10
10
0
10
10
10
5
0
10
0
0
0
595
48%
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian
+ 10
+ 10
sk pemberlakuan 10
- 0
- 0
- 0
sk tim k3 10
pemasangan cctv 10
+ 10
- 0
- 0
- 0
- 0
poa 10
poa 10
poa 10
PDQL, Panduan B3 10
daftar b3 rs 10
+ 10
- 0
sebagian 5
- 0
- 0
PDQL HDP 10
- 0
- 0
+ 10
+ 10
+ 10
- 0
- 0
apar 10
+ 10
+ 10
PDQL 10
- 0
- 0
- 0
panduan recall 10
panduan recall 10
- 0
- 0
- 0
+ 10
+ 10
- 0
- 0
- 0
- 0
+ 10
PDQL 10
- 0
+ 10
analisa monev 5
sk tim k3 10
proker k3 10
- 0
- 0
- 0
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
- 0
- 0
- 0
- 0
sebagian 5
665
63%
Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian
SK KOMITE PPI 10
SK IPCN 10
SK IPCLN 10
PROKER 10
PROGRAM KERJA 10
UAN,FOTO,MATERI 0
PANDUAN SURVEILENCE 10
Analisa risiko 0
hasil (IGD,Loundy,gizi) 0
asesment resik0 0
10
SPO,SOSIALISASI 10
spo,SOSIALISASI 10
UAN,FOTO,MATERI 10
Panduan, perdir 10
SPO,ALUR 10
SPO,ALUR 10
spo, 10
panduan cssd , perdir 10
foto-foto, alur 0
TDD
TDD
TDD
FOTO 0
Panduan , perdir 0
Panduan, perdir 10
SPO 10
SPO 10
spo 10
SPO,ALUR, SOSIALISASI,REGISTER 0
REGISTER 0
MOU DARINDO 10
SPO,PERDIR 10
FOTO- FOTO 0
FOTO- FOTO 0
foto- foto 0
foto - foto 0
foto, alur 0
foto 0
foto 0
checklist) 0
, SPO, perdir 5
belum standart 0
belum sosialisasi, 0
FOTO 0
FOTO HH 0
FOTO ORIENTASI 0
FOTO 0
FOTO 0
0
0
FOTO 0
0
355
38%
Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
? -
? MOU? -
CPPT +
Evaluasi? -
SPO +
? -
Scan/fc form pemberian edukasi pasien dan
keluarga interdisiplin (pelaksanaan verifikasi), -
SPO
Leaflet edukasi +
Form rujukan? -
? -
Baru SPO
Baru SPO
Baru SPO
Baru scan
Baru SPO
& materi
kolab
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
spo, sosialisasi 10
spo, sosialisasi 10
spo, sosialisasi 10
spo, sosialisasi 10
spo, sosialisasi,RM 10
spo, sosialisai, RM 10
perdir, panduan 10
spo 10
spo 10
foto 0
spo 10
foto 0
form RM 10
form RM 10
form RM 10
form RM 10
foto, sosialisasi 5
sosialisasi 10
foto 0
sosialisasi 5
RM ranap, rajal 10
RM ranap, rajal 10
RM resiko jatuh 10
265
72%
Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian (+/-)
MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) (+)
0
0
sk, spo 10
o 10
TDD
spo 10
semua form 10
disusun sesuai no 10
point di form rm 10
TDD
form gadar 10
kebijakan , spo 10
surat keputusan 10
belum terlaporkan 0
kebijakan, spo 10
point di form rm 5
point di form rm 5
point di form rm 5
point di form rm 5
point di form rm 5
point di form rm 5
0
385
51%
Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
RM 02,
RM 03, Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
RM 05 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W) (+)
kebijakan 10
RM 02, RM 03, RM 05 10
RM 02, RM 03, RM 05 10
RM 02, RM 03, RM 05 10
RM 05.2 10
RM 05.2 10
RM 05.2 10
RM 05.2 10
RM 05.2 10
kebijakan 10
RM 03.1 10
RM 03.1 10
RM 03.1 10
RM 03.1 10
belum 0
belum 0
kebijakan 10
RM 02 10
RM 02 10
RM 02 10
RM 02 10
RM 02, RM 03, RM 05 10
RM 05.9 10
kebijakan 10
RM 02.1, RM 03.1 10
kebijakan 10
RM 02. RM 03, RM 05 10
kebijakan 10
kebijakan 10
belum 0
kebijakan 10
SOAP DI CPPT 10
kebijakan 10
kebijakan 10
kebijakan 10
kebijakan 10
kebijakan 10
SOAP DI CPPT 10
kebijakan 10
kebijakan 10
kebijakan 10
belum 0
pegisian form permintaan pemeriksaan dan hasil
lab 10
register pemeriksaan 10
register kontrol 10
kebijakan 10
belum 0
belum 0
SPO 10
kebijakan 10
belum 0
belum 0
belum 0
belum 0
ada 10
belum 0
belum 0
belum 0
kebijakan 10
belum 0
belum 0
kebijakan 10
form permintaan pemeriksaan lab 10
register 10
register 10
belum 0
belum 0
SPO 10
hasil pemeriksaan 10
kebijakan 10
pencatatan kontrol 10
register 10
belum 0
belum 0
ada 10
belum 0
ada (CITO) 10
ada 10
belum 0
belum 0
kebijakan 10
informed consent 10
belum 0
belum 0
belum 0
SPM 10
ada 10
kebijakan 10
belum 0
ada 10
bukti belum, MOU sudah (MOU RSU NAS-
terlaksana dan PKU MUH JOGJA-proses) 10
ada (register) 10
kebijakan 10
10
RM dan register 10
register 10
belum 0
belum 0
belum 0
kebijakan 10
panduan -> mbak pipit 0
belum 0
belum 0
belum 0
belum 0
belum 0
kebijakan 10
register 10
register 10
belum 0
belum 0
belum 0
belum 0
ada 0
belum 0
belum 0
belum 0
kebijakan 10
SPO 10
SPO 10
belum 0
kebijakan 10
belum 0
belum 0
belum 0
belum 0
belum 0
PAP.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama
memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku. (R)
2 Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud
dan tujuan PAP 1. (D,W)
PAP.2 1 Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
pelayanan. (R)
2 Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan.
(lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
4 Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
PAP.2.1 1 Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
2 Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan
asuhan di rekam medis pasien. (D,W)
3 Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen
awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
5 Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W)
PAP.2.2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi. (R)
2 Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
3 Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai
indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. (D,W)
4 Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
PAP.2.3 1 Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
(R)
2 Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien.
(D)
4 Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus
dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis. (D,W)
PAP.2.4 1 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
2 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
PAP.3 1 Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)
2 Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
2 Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. (W,S)
PAP.3.3 1 Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
(D,W)
3 Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan
produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
PAP.3.4 1 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai dengan regulasi.
(D,W).
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.5 1 Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W)
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai dengan
regulasi. (D,W)
PAP.3.8 1 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang
dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai
dengan regulasi. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi.
(D,W)
PAP.3.9 1 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau
pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan
regulasi. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP.4 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
3 Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
6 Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi.
(D,O,W,S)
7 Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah
kontaminasi. (D,O,W)
PAP.5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R)
2 Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. (D,W)
3 Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
4 Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
PAP 6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
2 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
3 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. (D,W)
4 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk
mengatasi nyeri. (D,W,S)
5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
PAP.7 1 Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
sampai dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup
yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W)
5 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2).
(D,W)
PAP.7.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi butir
a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
2 Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal. (D,W)
3 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W)
4 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
6 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not
resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Fakta Dan Analisis Rekomendasi
Nilai
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0
10
10
10
10
10
10
10
0
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
605
75%
asi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
belum ada partisipasi dalam seluruh proses mengikuti seluruh proses penyusunan kegiatan
menyusun kegiatan PONEK PONEK
belum tersedia daftar Jaga PPA PONEK 24 jam di membuat daftar jaga
UGD dan petugas kamar operasi
menunggu jadwal pelatihan dari pihak terkait mengirimkan Tim PONEK untuk ikut pelatihan
PONEK atau mengadakan in house training
belum ada partisipasi dalam menyusun rencana mengikuti seluruh proses menyusun rencana
penanggulangan HIV/AIDS pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
belum ada bukti rapat penyusunan program mengadakan rapat yang melibatkan pimpinan
pelayanan yang melibatkan pimpinan dalam penyusunan program
sudah ada penetapan tim, proker HIV AIDS, dan
laporan pelaksanaan kegiatan tim HIV
belum ada bukti promkes mengenai TB membuat materi edukasi dan promkes TB
TDD
belum tersedia ruang isolasi rawat inap menyedian ruang isolasi rawat inap
belum tersedia ruangan lab sesuai standar PPI TB menyediakan ruang lab sesuai standar PPI TB
TDD
unit pendaftaran belum memahami skrining pasien meningkatkan pemahaman mengenai skrining
TB TB
ada regulasi
ada bukti
ada regulasi
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per
periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk
2 menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan
IPKP.4 1 penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap (akademik
2 dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk setiap staf yang
3 memberikan pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
4 keprofesian berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di
IPKP.5 1 rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi
2 untuk supervisinya. (D,O,W)
Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi orientasi yang
meliputi a) sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1).
IPKP.6 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang diikutsertakan dalam
3 semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
5 dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali setahun. (D,W)