MATRIKS PUSKESMAS YANG TELAH TERLATIH PIS-PK 2017 -

Nama Kabupaten/Kota :

TERLATIH TAHUN TERLATIH

NO NAMA PUSKESMAS NAMA KECAMATAN
YA TIDAK 2017
1 2 3 4 5 6
1 UPT. PUSKESMAS NASSAU NASSAU √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
dst

Catatan
kolom 1, 2, 3 Cukup Jelas
kolom 4,5 Ya (√) Jika Sudah Terlatih PIS-PK Tersertifikat oleh Bapelkes Provinsi, Bapelkes Batam, BBPK Ke
Tidak (√) Jika belum Terlatih
kolom 6, 7, 8 (√) berdasarkan tahun Terlatih oleh Bapelkes Provinsi, Bapelkes Batam, BBPK Kementerian Kese
kolom 9, 10 Ya (√) Jika sudah mendapatkan user admin puskesmas dan sudah melakukan pengentryan
Tidak (√) Jika belum mendapat user admin puskesmas
kolom 11 Hal- hal yang ingin dijelaskan terkait permasalahan
ERLATIH PIS-PK 2017 - 2019

TAHUN TERLATIH USER ADMIN

KETERANGAN
2018 2019 YA TIDAK
7 8 9 10 11
√ √

nsi, Bapelkes Batam, BBPK Kementerian Kesehatan

atam, BBPK Kementerian Kesehatan

h melakukan pengentryan

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota….................

(…...........................................)
NIP. ….....................................
 EVALUASI PELAKSANAAN PIS-PK PUSKESMAS TAHUN 2019

Nama Kabupaten/Kota :
Nama Puskesmas :

NO PUSKESMAS INOVASI MENDUKUNG INDIKATOR

Catatan

Disebutkan dalam matriks, inovasi dari Puskesmas di wilayah Provinsi dari hasil monev yang
telah dilakukan dalam mendukung pelaksanaan PIS-PK. Terutama inovasi dalam mendukung 5
masalah prioritas (penurunan AKI/AKN, Stunting, TBC, Imunisasi, PTM). Jika memungkinkan
dapat menginfokan leaflet atau informasi singkat (5W1 H) terkait inovasi tersebut melalui email
 EVALUASI PIS-PK KABUPATEN/KOTA TAHUN 2019

Nama Kabupaten/Kota :

NO TAHAPAN IMPLEMENTASI TANTANGAN UPAYA YANG DILAKUKAN

1 PELATIHAN
2 PERSIAPAN

3 KUNJUNGAN KELUARGA
DAN INTERVENSI AWAL
4 ANALISIS IKS AWAL
5 INTERVENSI LANJUT
6 ANALISIS PERUBAHAN IKS
7 LAINNYA
-PEMANFAATAN
-VERIFIKASI

Catatan

Matriks diisi berdasarkan hasil monev dengan menggunakan formulir yang ada
pada buku Pedoman Monev PIS-PK. Tantangan yaitu : berupa kendala atau
hal yang perlu menjadi perhatian dalam pelakasnaan PIS-PK. Upaya yang
dilakukan yaitu : berupa hal-hal yang telah dilakukan dalam mengurangi
tantangan seperti koordinasi atau menulis surat dengan unit tertentu (tolong
disebutkan unit yang dihubungi), atau hal lainnya
 TARGET 12 INDIKATOR PIS-PK KABUPATEN/KOTA TAHUN 202

Nama Kabupaten/Kota :

NO INDIKATOR Trisemester I
1Keluarga mengikuti program KB
2Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
3Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4Bayi mendapatkan ASI Eksklusif
5Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
Penderita TB paru berobat mendapatkan
6
pengobatan sesuai standar
Penderita hipertensi melakukan pengobatan
7
secara teratur
Penderita gangguan jiwa mendapatkan
8
pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses sarana air bersih
Keluarga mempunyai akses atau menggunakan
12
jamban sehat
OR PIS-PK KABUPATEN/KOTA TAHUN 2020

Trisemester II Trisemester III Trisemester IV

 TARGET 12 INDIKATOR PIS-PK KABUPATEN/KOTA TAHUN 20

Nama Kabupaten/Kota :

Trisemester I Trisemester II
NO INDIKATOR
Target Capaian Target
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
Penderita TB paru berobat mendapatkan
6
pengobatan sesuai standar
Penderita hipertensi melakukan pengobatan
7
secara teratur
Penderita gangguan jiwa mendapatkan
8
pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses sarana air bersih
Keluarga mempunyai akses atau menggunakan
12
jamban sehat
ABUPATEN/KOTA TAHUN 2019

Trisemester II Trisemester III

Trisemester IV
Capaian Target Capaian
 TARGET PIS-PK KABUPATEN/KOTA TAHUN 2020

Nama Kabupaten/Kota

Variabel Trisemester I Trisemester II Trisemester III

Jumlah Kunjungan
Keluarga

Persentase
Kunjungan
Keluarga

Target IKS
020

Trisemester IV
 PENCAPAIAN PELAKSANAAN PIS-PK TAHUN 2019
TARGET KUNJUNGAN KELUARGA DAN INTERVENSI AWAL SERTA TARGET IKS

Nama Kabupaten/Kota :

Trisemester I Trisemester II Trisemester III

Variabel
Target Capaian Target Capaian Target

Jumlah Kunjungan
Keluarga

Persentase
Kunjungan
Keluarga

Target IKS
TAHUN 2019
AWAL SERTA TARGET IKS

Trisemester III
Trisemester IV
Capaian
 RENCANA PELAKSANAAN PIS-PK KABUPATEN/KOTA TAHUN 2020

Nama Kabupaten/Kota :

NO KEGIATAN TANGGAL PELAKSANAAN PESERTA

Catatan

Kegiatan pertemuan PIS-PK di tingkat Provinsi yang di rencanakan memperhatikan konsep

plan-do-check –action (PDCA). Kegiatan dapat berdiri sendiri atau terintegrasi dengan
pertemuan lainnya. Bila diintegrasikan mohon dapat di sebutkan seperti Pertemuan terintegrasi
dengan Rakerkesda, dan sebagainya
 EVALUASI PELAKSANAAN PIS-PK KABUPATEN/KOTA TAHUN 2019

Nama Kabupaten/Kota :

NO KABUPATEN/KOTA INOVASI DASAR PELAKSANAAN

Catatan

Disebutkan dalam matriks, inovasi dari kab/kota di wilayah Provinsi dari hasil monev yang telah
dilakukan dalam mendukung pelaksanaan PIS-PK. Kolom dasar pelaksanaan di tulis apakah
ada peraturan, SK yang menjadi dasar pelaksanaan, dll