Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT RSUD SUNGAI RUMBAI UPT RSUD SUNGAI RUMBAI
JL. Lintas Sumatera Km.42 Sungai Rumbai Provinsi Sumatera Barat JL. Lintas Sumatera Km.42 Sungai Rumbai Provinsi Sumatera Barat
(27684) Telp. 0754 – 2371985, Fax. 0754 – 2371985 email: (27684) Telp. 0754 – 2371985, Fax. 0754 – 2371985 email:
rsudsungairumbai@gmail.com rsudsungairumbai@gmail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR PERMINTAAN BARANG

Ruangan: …………………… Ruangan : ……………………

Tanggal :…………………….
Tanggal :…………………….
JUMLAH JUMLAH KET
NAMA JUMLAH JUMLAH KET NO NAMA BARANG STOK AKHIR PERMINTAAN
NO BARANG PERMINTAAN DIBERIKAN

Yang Memberikan: Yang Menerima:


Disetujui Oleh: Diperiksa Oleh: Diminta Oleh:
Kasubag Aset & Rumah Tangga

(………………………) (………………………)
(………………..……………) (……………………) (………………)

Anda mungkin juga menyukai