LPA/AM 18 PIN 1/05

Lampiran “A”

KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI..................NOVEMBER…..../...............2017................
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : MUFADHIL BIN ISMAIL

Sekolah : 04-7868970
No. Kad Pengenalan : 700101-02-5141 No. Telefon
Rumah : 04-7866953

Gred/Kategori : IV No. Gaji : 60016463

[(Kumpulan (*)] : : DG 48 Email : mufadhilismail@gmail.com
No. Fax : 04-7864348

Jawatan : PPP SISWAZAH

Gaji : RM 5960.41 No. Akaun : 0860029000012341

Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : RM 1400.00 Nama Bank : BSN

Jumlah : RM 7360.41 Alamat Bank : TANJONG MALIM PERAK

Jenis/Model : GRAND LIVINA

Kenderaan No. Pendaftaran : KDQ 4876

Kuasa (C.C) : 1800 CC

Kelas Tuntutan : A

KM 21 ,SEK. MEN KEB KUALA Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat /

Alamat Pejabat NERANG, 06300 KUALA NERANG, kursus 0.5 kilometer.
KEDAH

NON 45 TAMAN KEMANGI

Alamat Rumah 06300 KUALA NERANG, Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat /
kursus ….15…… kilometer.
KEDAH.
 KENYATAAN TUNTUTAN

JARAK
WAKTU
TARIKH TUJUAN / TEMPAT ( KM )
BERTOLAK SAMPAI

23.10.2017 06.30 Pagi 06.45 pagi Dari rumah ke bilik kebal kuala Nerang kerana 5 km
mengambil Kertas soalan STAM 2017

23.10.2017 07.00 Pagi 07.30 Pagi Dari Bilik kebal Ke Kolej Islam Darul Ulum 15 km
Kerana Mengawas Peperiksaan STAM 2017

23.10.2017 01.00 ptg 01.20 ptg Dari kolej Islam Darul Ulum Ke Bilik kebal kuala
Nerang Kerana Mengam bil soalan SESI 15 km
PETANG) STAM 2017

23.10.2017 01.30 ptg 02.10 ptg Dari Bilik kebal Ke Kolej Islam Darul Ulum 15 km
Kerana Mengawas Peperiksaan STAM 2017

23.10.2017 05.11Ptg 05.30ptg Dari kolej Islam Darul Ulum Ke Bilik kebal 15 km
Kuala Nerang Kerana Menyimpan skrip jawapan
STAM 2017

23.10.2017 05.35ptg 05.50ptg Dari bilik kebal Kuala Nerang ke Rumah kerana 5 km
pulang Mengawas Peperiksaan STAM 2017

25.10.2017 06.30 Pagi 06.45 pagi Dari rumah ke bilik kebal kuala Nerang kerana 5 km
mengambil Kertas soalan STAM 2017

25.10.2017 07.00 Pagi 07.30 Pagi Dari Bilik kebal Ke Kolej Islam Darul Ulum 15 km
Kerana Mengawas Peperiksaan STAM 2017

25.10.2017 01.00 ptg 01.20 ptg Dari kolej Islam Darul Ulum Ke Bilik kebal kuala 15 km
Nerang Kerana Mengam bil soalan SESI
PETANG) STAM 2017

15 km
25.10.2017 01.30 ptg 02.10 ptg Dari Bilik kebal Ke Kolej Islam Darul Ulum
Kerana Mengawas Peperiksaan STAM 2017

25.10.2017 05.11Ptg 05.30ptg Dari kolej Islam Darul Ulum Ke Bilik kebal 15 km
Kuala Nerang Kerana Menyimpan skrip jawapan
STAM 2017

25.10.2017 05.35ptg 05.50ptg Dari bilik kebal Kuala Nerang ke Rumah kerana
pulang Mengawas Peperiksaan STAM 2017 5 km

30.10.2017 06.30 Pagi 06.45 pagi Dari rumah ke bilik kebal kuala Nerang kerana
mengambil Kertas soalan STAM 2017 5 km

30.10.2017 07.00 Pagi 07.30 Pagi Dari Bilik kebal Ke Kolej Islam Darul Ulum
Kerana Mengawas Peperiksaan STAM 2017 15 km

30.10.2017 01.00 ptg 01.20 ptg Dari kolej Islam Darul Ulum Ke Bilik kebal kuala
Nerang Kerana Mengam bil soalan SESI 15 km
 PETANG) STAM 2017

30.10.2017 01.30 ptg 02.10 ptg Dari Bilik kebal Ke Kolej Islam Darul Ulum
Kerana Mengawas Peperiksaan STAM 2017 15 km

30.10.2017 05.11Ptg 05.30ptg Dari kolej Islam Darul Ulum Ke Bilik kebal
Kuala Nerang Kerana Menyimpan skrip jawapan 15 km
STAM 2017

30.10.2017 05.35ptg 05.50ptg Dari bilik kebal Kuala Nerang ke Rumah kerana
pulang Mengawas Peperiksaan STAM 2017 5 km

31.10.2017 06.30 Pagi 06.45 pagi Dari rumah ke bilik kebal kuala Nerang kerana
mengambil Kertas soalan STAM 2017 5 km

31.10.2017 07.00 Pagi 07.30 Pagi Dari Bilik kebal Ke Kolej Islam Darul Ulum
Kerana Mengawas Peperiksaan STAM 2017 15 km

31.10.2017 01.00 ptg 01.20 ptg Dari kolej Islam Darul Ulum Ke Bilik kebal kuala
Nerang Kerana Mengam bil soalan SESI 15 km
PETANG) STAM 2017

31.10.2017 01.30 ptg 02.10 ptg Dari Bilik kebal Ke Kolej Islam Darul Ulum 15 km
Kerana Mengawas Peperiksaan STAM 2017

31.10.2017 05.11Ptg 05.30ptg Dari kolej Islam Darul Ulum Ke Bilik kebal
Kuala Nerang Kerana Menyimpan skrip jawapan 15 km
STAM 2017

31.10.2017 05.35ptg 05.50ptg Dari bilik kebal Kuala Nerang ke Rumah kerana
pulang Mengawas Peperiksaan STAM 2017 5 km
01.11.2017 06.30 Pagi 06.45 pagi Dari rumah ke bilik kebal kuala Nerang kerana
mengambil Kertas soalan STAM 2017 5 km

01.11.2017 07.00 Pagi 07.30 Pagi Dari Bilik kebal Ke Kolej Islam Darul Ulum
Kerana Mengawas Peperiksaan STAM 2017 15 km

01.11.2017 01.00 ptg 01.20 ptg Dari kolej Islam Darul Ulum Ke Bilik kebal kuala
Nerang Kerana Mengam bil soalan SESI 15 km
PETANG) STAM 2017

01.11.2017 01.30 ptg 02.10 ptg Dari Bilik kebal Ke Kolej Islam Darul Ulum 15 km
Kerana Mengawas Peperiksaan STAM 2017

01.11.2017 05.11Ptg 05.30ptg Dari kolej Islam Darul Ulum Ke Bilik kebal
Kuala Nerang Kerana Menyimpan skrip jawapan 15 km
STAM 2017

01.11.2017 05.35ptg 05.50ptg Dari bilik kebal Kuala Nerang ke Rumah kerana
pulang Mengawas Peperiksaan STAM 2017 5 km

350 km
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 km pertama : ..350 .... km x ..0.70 . . sen/km : RM 245.00
501 km – 1,000 km …........... km x …….. sen/km : RM
1,001 km – 1700 KM ……..... .km x …..… sen/km : RM

1701 km dan seterusnya ……...….km x …....…. sen/km : RM

Jumlah : RM 245.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi (Resit.…………………... ...................) : RM

Bas (Resit....................................................) : RM

Kereta Api (Resit....................................................) : RM

Feri (Resit....................................................) : RM

Lain-lain : : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

………........... Elaun Makan sebanyak RM ..…....../hari : RM

................... .…Elaun Harian sebanyak RM ............../hari : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING

 ....................... x BSH sebanyak RM ...................................../hari : RM
(Resit ..........................................................................................) :

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM

….........................……………………... x Elaun Lojing sebanyak RM….........../hari : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol ( ) : RM

Tempat Letak Kereta (Resit..........…...........................................) : RM

Dobi (Resit.......................................................................) : RM

Pos (Resit.......................................................................) : RM

Telefon, Teleks, Faks (Resit.....................................................) : RM

Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%

(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan .. : RM
dan Brunei Darussalam Sahaja)

Jumlah Tuntutan : RM 245.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut syarat-syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM............................................

telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya.

(d) Panggilan telefon sebanyak RM................................... dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

...... Tarikh:01.11.2017 ........................................

( Tandatangan )
 -PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh:. 01.11.2017 .....................................................

( Tandatangan )

( PENYELIA KAWASAN)
b.p Ketua Setiausaha
Pegawai pengawal

PENDAHULUAN DIRI

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM