Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM KELUARGA


Identitas Kepala Keluarga

Nama :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No Tlp :

Komposisi Keluarga
NO NAMA L/P UMUR HUB KLG PEKERJAAN PENDIDIKAN KET

Genogram

Type Keluarga :
Masalah yang terjadi dengan type tersebut :

Suku Bangsa
Asal Suku Bangsa :
Budaya yang berhubungan dengan kesehatan:

Anda mungkin juga menyukai