Anda di halaman 1dari 3

UPTD PUSKESMAS WONOKERTO II NOMOR RM

JALAN DESA WERDI KEC WONOKERTO


KABUPATEN PEKALONGAN NIK :
Telp ( 0285) 4151710 Kode pos 51153
e mail: puskesmaswonokerto2@gmail.com

NAMA : TANGGAL LAHIR KEPALA KELUARGA


L P
AGAMA : PEKERJAAN :
STATUS PERNIKAHAN : NOMOR TELPON YANG BISA DIHUBUNGI :

ALAMAT : JAMINAN KESEHATAN


JALAN : UMUM BPJS ASURANSI
NO : RT: RW: NO BPJS :
DESA : RIWAYAT ALERGI OBAT
KECAMATAN :
KABUPATEN :

TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN RENCANA TERAPI PARAF PETUGAS


TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN RENCANA TERAPI PARAF PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai