ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DENGAN ____________________
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS 4 ULU

a. Pengkajian
Tanggal pengkajian :

b. Data umum
1. Nama kepala keluarga :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi anggota keluarga
No Nama Hubungan Pendidikan Pekerjaan Status
Kesehatan

Genogram:

Ket:
: Laki-laki
: perempuan
: pasien
7. Tipe keluarga
Jenis tipe keluarga Suku bangsa

8. Asal suku bangsa

9. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan

10. Status sosial ekonomi keluarga

Anggota keluarga yang mencari nafkah

Penghasilan

Kebutuhan yang dikeluarkan setiap bulan

11. Aktivitas rekreasi keluarga

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
12. Tahap perkembangan keluarga saat ini dilihat dari usia anak terakhir

13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya

14. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluarga saat ini

Riwayat penyakit keturunan

Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

III. Data Lingkungan

15. Karakteristik umum
a. Luas rumah :
b. Tipe rumah :
c. Status kepemilikan :
d. Jumlah atau rasio kamar :
 e. Septitank :
SPAL

Pembuangan sampah
a. Dikumpulkan :
b. Dibuang petugas :
c. Dibuang sembarangan :
d. Lainya, sebutkan :

Sumber air yang digunakan

a. Minum :
b. Masak :
c. Mandi :

Kualitas air
a. Warna :
b. Rasa :
c. Bau :

Denash rumah:

16. karakteristik tentangga dan komunitas

Kebiasaan
17. Mobilitas Geografi Keluarga

18. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

19. Sistem Pendukung Keluarga

IV. Struktur Keluarga

20. Pola Komunikasi Keluarga

21. Struktur Peran Keluarga

22. Nilai Dan Norma Budaya

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi Afektif

25. Funsgi Sosialisasi

Kerukunan hidup dalam keluarga

Interaksi dan hubungan dalam keluarga

Anggota keluarga yang dominan dalam pengambiolan masalah

26. Fungsi Reproduksi

Perencanaan Jumlah Anak

27. Fungsi Ekonomi

Upaya pemenuhan sandang dan pangan
VI. Stresor dan koping keluarga
Stress jangka panjang pendek dan panjang

Kemampuan keluarga berespons terhadap masalah

Strategi koping yang digunakan

VII. keadaan gizi keluarga

Pemenuhan Gizi

VIII. Harapan keluarga

Terhadap masalah kesehatan

Terhadap petugas kesehatan yang ada

IX. Pemeriksaan Fisik
No. Variabel Namma Anggota Keluarga
Tn Ny An An
Riwayat Penyakit Saat
Ini

Keluhan Yang Dirasa

Tanda dan Gejala

Riwayat Penyakit
Sebelumnya

Tanda-Tanda Vital
Td
Suhu
Nadi
Rr
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Respirasi
Sistem Pencernaan

Sistem
Muskuloskeletal

Sistem Persyarafan

Sstem Genetalia
B. Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
C. Skoring Masalah Keperawatan
Dx kep kriteria skor bobot skoring pembenaran
Sifat masalah 1
Skala:
Tidak/kurang 3
sehat
Ancaman 2
kesehatan
Keadaan 1
sejahtera
Kemungkinan 2
masalah
dapat diubah
Skala:
Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
Potensial 1
masalah
untuk dicegah
Skala:
Tinggi
Cukup 3
Rendah 2
1
Menonjolnya 1
masalah
Skor:
Masalah berat 2
harus
ditanganiu
segera
 Ada maslah 1
tetapi tidak
perlu
ditangani
Masalah tidak 0
dirasakan
Jumlah Skor

Prioritas masalah keperawatan:

1.

2.

3.

D. Rencana Keperawatan Keluarga

Dx Tujuan Evaluasi Interval
Tujuan Umum Tujuan Khusus Kriteria Standar
1.

2.
3.

E. Evaluasi Catatan Perkembangan

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi