SURAT PERNYATAAN

Bersama surat ini, menyatakan bahwa, saya :

Nama :
Kamar :
No. Rm :

Secara tidak sengaja memecahkan peralatan gizi sehingga menyebabkan jumlah peralatan
gizi menjadi berkurang. Adapun selebihnya saya bersedia mengganti alat yang pecah tersebut
dengan cara membayar dan masuk ke billing pasien. surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.

Atas perhatiannya, saya sampaikan terimakasih.

Yang bertanda tangan

( )