Data Dasar 202

Nama Puskesmas : PUSKESMAS TOMIA Kabupaten

Kode Puskesmas : P7407020101 Kode Kabupaten
Kecamatan : TOMIA Provinsi

Jumlah
Jumlah Jumlah
NO Desa/keluarahan Balita
Penduduk Bumil Jan Feb Mar
berkunjung
1 KEL. WAHA 1468 23 103 0
2 KEL. ONEMAY 853 30 109 0
3 DESA PATUA I 400 7 26 0
4 DESA PATUA II 265 4 21 0
5 KOLLOSOHA 498 15 40 1

Luar Wilayah
Jumalh 3484 79 97 3 0 0

Keterangan:
1. Baris Desa bisa ditambahi dengan insert row diatas row warna Hijau, disesuaikan dengan jumlah desa yang ada
2. Jumlah Bumil bisa memakai data estimasi maupun real yang diperoleh dari KIA (harus sama dengan angka yg ada di KIA)
3. Jumlah Kelahiran bayi diisi perbulan (data dari KIA)
4. Jumlah Penduduk dari data BPS/Profil

Mengetahui
Kepala Puskesmas UPTD Tomia

La Ode Jumadir S.Kep,Ns,M.M.

NIP.197909271999031003
 Data Dasar 2020

: WAKATOBI
: 3215678
: SULAWSI TENGGARA

Jumlah bayi yang lahir

April Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nov Des

0 0 0 0 0 0 0 0 0

desa yang ada

gan angka yg ada di KIA)

Tomia,
Penanggung Jawab Program

Sayu Kadek Wiratini Amd.Keb

NRPK. 21.70403347
 diisi yang warna abu2

Jumlah
0
0
0
0
1
0
0

3
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS)

PUSKESMAS : PUSKESMAS TOMIA KABUPATEN

KODE PUSKESMAS : P7407020101 KODE KABUPATEN
KECAMATAN : TOMIA Provinsi

Tanggal No Kontak
No Registrasi NIK Nama Umur (HP/Telp) Desa

1 2 3 4 5 6 7
1 10/01/2020 Jasmiati 31 th 82190148349 Kel. Onemay
2 India 42 th Desa Kollosoha
3 7.40703E+15 Rini Astuti 28 th 85342244987 Kel. Waha
4 11/01/2020 Salama 40th Desa Patua I
5 13/01/2020 Anira 33 th Desa Patua I
6 14/01/2020 Yusniati 27 th Kel. Waha
7 7.40704E+15 Ernasari 26 th 85398632655 Kel.Waha
8 17/01/2020 8.20515E+15 Hamsana 27 th 85394021206 Desa Kollosoha
9 20/01/2020 7.40704E+15 Tuti wahyuniningsih 33 th 81342562404 Kel. Waha
10 7.40307E+15 Sri Rezeki 27 th Kel.Waha
11 1.22103E+15 Sri Wahyuni Siregar 26 th 81377269243 Kel. Onemay
12 7.40704E+15 Yusni Hamriawati 30 th 85211437688 Kel.Onemay
13 7.40703E+15 Sri Enda Sari 25 th 81244374248 Kel. Onemay
14 Misdianti Usmi 33 th 85396322392 Kel. Onemay
15 7.40704E+15 Samalona 32 th 82193854533 Desa Kollosoha
16 21/01/2020 7.40704E+15 Wa Liwa 31 th Desa Patua I
17 7.40706E+15 Sri Wahyuni 26 th 82193750709 Desa Patua II
18
19
20
21
22
23
24
25
1 CATATAN :
2 ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
3 UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
4 untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
LIS, DAN HEPATITIS) FORM : RR 3E 1

J
: WAKATOBI u
KABUPATEN : 3215678 m
l
: SULAWESI TENGGARA a
h
Status Kehamilan Persalinan
Bumil a
Hasil ditangani/ n
Pemeriksaan dirujuk Faskes a
Jenis Umur (PKM) Rujukan k
Pekerjaan (Y/T)
Status GPA Kehamilan Taksiran Partus TTL Tempat
(Minggu) HBsAg Hep B d
R/NR Tgl i
l
8 9 10 11 12 13 14 ###
a 16
Wiraswasta G2P1A0 32 Mgg 24/02/2020 NR h
i
Wiraswasta G4P3A0 37 Mgg 30/01/2020 NR rPKM TOMIA
Wiraswasta G1P0A0 16 Mgg 22/06/2020 NR k
Wiraswasta G6P3A2 26 mgg ?/4/2020 NR a
n
Wiraswasta G4P3A0 10 Mgg 05/08/2020 NR
Wiraswasta G2P1A0 20 Mgg 30/05/2020 NR
PNS G2P1A0 22 Mgg 29/04/2020 NR
Wiraswasta G3P2A0 16 Mgg ?/06/2020 NR
PNS G3P2A0 22 Mgg 30/05/2020 NR
Wiraswasta G2P1A0 12 Mgg 24/07/2020 NR
Wiraswasta G1P0A0 29 Mgg 08/04/2020 NR
Wiraswasta G1P0A0 22 Mgg 30/05/2020 NR
Wiraswasta G1P0A0 23 Mgg 24/05/2020 NR
Wiraswasta G2P1A0 12 Mgg 11/07/2020 NR
Wiraswasta G3P2A0 16 Mgg 27/05/2020 NR
Wiraswasta G3P2A0 13 Mgg 22/07/2020 NR
Wiraswasta G3P2A0 21 Mgg 09/06/2020 NR
aja dicantumkan))
RM : RR 3E 1

Persalinan Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
HBsAg Anti HBs
Tgl
HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
Tgl Hasil (R/NR) Tgl

17 18 19 20 21 22 23 24 25

17/01/2020
n Bayi (9-12 Bln)
Anti HBs
Ket

Hasil (R/NR)

26 27
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : PUSKESMAS TOMIA KABUPATEN
KODE PUSKESMAS : P7407020101 kode kabupaten
KECAMATAN : TOMIA PROVINSI
BULAN : JANUARI TAHUN

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA

ESTIMASI % BUMIL
NAMA DESA/ % BUMIL
NO JUMLAH DIPERIKSA
KELURAHAN REAKTIF
BUMIL R NR TOTAL (T=100%)

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KEL. WAHA 23 0 5 5 21.74 0.00
2 KEL. ONEMAY 30 0 5 5 16.67 0.00
3 DESA PATUA I 7 0 3 3 42.86 0.00
4 DESA PATUA II 4 0 1 1 25.00 0.00
5 KOLLOSOHA 15 0 3 3 20.00 0.00
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Wilayah kerja 79 0 17 17 20.00 20.00
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah 79 0 17 17 20.00 20.00
KABUPATEN : WAKATOBI
kode kabupaten : 3215678
: SULAWSI TENGGARA
: 2020
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam
Reaktif
% BUMIL ∑ BAYI
∑ BUMIL Dari ibu yang DDHB % BAYI Dari ibu yang DDHB
REAKTIF LAHIR
REAKTIF DIRUJUK ( T = (HIDUP) LAHIR DARI
DIRUJUK IBU HBSAG
100%) BULAN INI
REAKTIF Tahun
Tahun N -1 Tahun N Jumlah Tahun N
N-1
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
1 0.00 1 0 0 0 0.00 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
1 100.00 1 0 0 0 0.00 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
1 100.00 1 0 0 0 0.00 0 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
ibu yang DDHB % BAYI
DIIMUNISASI HB0 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
< 24 JAM
(T = 100%)
Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah

18 19 20 21 22 23 24 25
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
1 100.00 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
N INI PEMANTAUAN BAYI USI
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +
% BAYI yang melaksanakan DDHB
MENDAPAT TAHUN N-2
total bayi HBIG < 24
dapat HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Reaktif Non Reaktif Jumlah

26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL

Reaktif Non Reaktif Jumlah Reaktif Non Reaktif Jumlah Reaktif Non Reaktif Jumlah

35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 % BAYI DARI
IBU HBSAG KET
REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN % REAKTIF
YANG
DIPERIKSA
44 45 46
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!