Lampiran 1

LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN PERAWATAN LUKA DIABETIK DENGAN METODE
MODERN DRESSING TERHADAP KUALITAS HIDUP PADA
PENDERITA DIABETES MELITUS DI KLINIK AL HUDA
WOUND CARE LHOKSEUMAWE TAHUN 2018

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan
2. Pilih salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu/Sdra/i paling sesuai dengan
kondisi yang dialami dengan memberi tanda ceklist (√) pada pilihan yang
dipilih.
3. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar.

A. Karakteristik Responden

Nomor Responden : .........

Nama : ..........................................................

Umur : .........Tahun

Alamat : .........................................................

Jenis kelamin : □Laki-laki □Perempuan

Pendidikan : □Tidak Sekolah □SD □SMP □SMA

□Diploma □Sarjana

Pekerjaan : □PNS □Wiraswasta □Buruh □....................

Lama menderita Diabetes Melitus : .........................................................

B. Perawatan Luka (Lembar Observasi)
Berilah tanda (√) pada angka:
4 : Bila telah dilakukan sepenuhnya dengan tepat
3 : Bila dilakukan sepenuhnya namun tidak tepat
2 : Bila dilakukan hanya sebagian
1 : Bila hanya sedikit yang dilaksanakan
Score
No Hal-hal yang di observasi
1 2 3 4
1 Melaksanakan Pengkajian: catat riwayat pasien dan keluhan
utama.

2 Menyiapkan alat-alat yang dibutuhkan dalam melakukan

pengkajian dan perawatan luka.

3 Mencuci tangan

4 Membuka luka perlahan, hindari terjadinya perdarahan/trauma

pada luka. Tidak menggunakan pinset dalam membuka balutan,
namun cukup dengan tangan yang menggunakan sarung tangan

5 Melakukan pengkajian luka: mengkaji dengan seksama sesuai

dengan cara mengkaji luka, mencatat dan mengambil gambar
luka.

6 Mencuci luka dengan air hangat atau air yang mengandung

antiseptic, jika luka tidak terdapat infeksi dibilas dengan NS
0,9% atau hanya dengan larutan Feracrylum 1%.

7 Menyiapkan alas yang bersih dan memulai merawat luka.

Mengganti sarung tangan saat akan melakukan pembalutan.

8 Memilih topikal terapi (obat) sesuai dengan kondisi luka,

misalnya sesuai dengan warna dasar luka, bentuk luka, luas dan
kedalamannya, terinfeksi atau tidak.

9 Menutup luka dengan seksama, jangan sampai ada luka yang

tampak kelihatan dari luar, mengukur ketebalan kasa untuk
ditempelkan ke luka dan mampu membuat suasana luka tetap
dalam keadaan lembab.

10 Jika terdapat pembengkakan, lakukan pemeriksaan tentang

penggunaan balut kompresi (dopler).
 11 Memperhatikan kualitas hidup pasien, jangan sampai dibalut
yang membuat pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya.
12 Menjelaskan pada pasien kapan ia harus kembali lagi untuk
ganti balutan dan kontrol gula darah.

13 Merapihkan seluruh alat-alat dan memperhatikan tentang

pembuatan sampah medis (misalnya menggunakan sampah
warna kuning untuk sampah basah)

(Sumber: Kloatubun, 2014 dan Modifikasi)

C. Kualitas Hidup
1 2 3 4 5
Biasa-
No Pertanyaan Sangat Sangat
Buruk biasa Baik
Buruk Baik
saja
1 Bagaimana menurut anda
tentang rasa kenyamanan akan
kondisi fisik, mental, sosial,
spiritual dan berbudaya anda
saat ini secara umum?
Sangat Cukup
Tidak Sangat
Tidak Tidak Puas
Puas Puas
Puas Puas
2 Seberapa puas anda terhadap
kesehatan anda saat ini?
Tidak Sedikit Dalam Sangat Dalam
Lama Jumlah Sering Jumlah
Sedang Berlebihan
3 Seberapa lama rasa sakit fisik
anda sehingga menjadi kendala
bagi anda dalam beraktivitas
selama ini?
4 Seberapa sering anda
membutuhkan terapi
kesehatan?
5 Seberapa lama anda menikmati
hidup selama ini?
6 Seberapa lama anda merasa
kalau hidup anda berarti?
7 Seberapa lama anda mampu
berpikir dengan tenang
terhadap suatu tujuan?
8 Secara umum, apakah anda
merasa aman dalam menjalani
kehidupan sehari-hari?
9 Seberapa sehat lingkungan
tempat anda tinggal?
10 Apakah anda memiliki tenaga
yang cukup untuk beraktivitas
sehari-hari?
11 Apakah anda dapat menerima
penampilan tubuh anda saat
ini?
12 Apakah anda memiliki cukup
uang untuk memenuhi
kebutuhan anda?
13 Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan anda
dari hari ke hari?
14 Seberapa sering anda memiliki
kesempatan untuk bersenang-
senang/rekreasi?
Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat
buruk biasa Baik
saja
15 Seberapa baik kemampuan
anda dalam berteman?
Sangat Tidak Biasa- Memua Sangat
tidak memua biasa skan Memuaska
memua skan saja n
skan

16 Seberapa puaskah anda dengan

tidurnya saat ini?
17 Seberapa puaskah anda dengan
kemampuan anda dalam
melakukan aktivitas sehari
hari?
18 Seberapa puaskah anda dengan
kemampuan anda dalam
bekerja?
19 Seberapa puaskah anda
terhadap diri sendiri?
20 Seberapa puaskah anda dalam
berinteraksi dengan orang lain
dan tetangga anda?
21 Seberapa puaskah anda dengan
kehidupan seksual anda?
22 Seberapa puaskah anda dengan
dukungan yang diperoleh dari
teman-teman anda?
 23 Seberapa puaskan anda dengan
kondisi tempat tinggal anda
saat ini?
24 Seberapa puaskah anda dengan
pelayanan kesehatan yang anda
dapatkan selama ini?
25 Seberapa puaskah anda dengan
transportasi yang harus anda
jalani selama ini?
Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering

26 Seberapa sering anda memiliki

perasaan negatif seperti
kesepian, putus asa, cemas dan
sedih?

(Sumber: Kloatubun,2014 dan Modifikasi)