I.

PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2019 Jam : 14.45

Tanggal MRS : 12 Mei 2019 No. RM : 1772xx Jam : 14.00

Diagnosa Masuk : PPOK & Dyspepsia

A. Identitas Pasien

Nama : Tn.S

Usia : 63

Jenis Kelamin : Laki Laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Kawin

Suku : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Panggungrejo

Penanggung Jawab : Ny.N

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengungkapkan sesak nafas dada ampeg sejak 5 hari terakhir.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien post MRS di RSK bulan Desember 2018, sakit sesak nafas. Dirumah
setelah obatnya habis tidak mau berobat ke dokter / klinik, setiap hari pasien
merokok habis 2 pack (16 batang) dan minum kopi hitam.

1
Tanggal 11 Mei 2019, pasien mengeluh batuk, dada kadang terasa ampeg.
Keluarga pasien mengungkapkan sempat berobat ke seorang Mantri namun
tidak kunjung sembuh.

Tanggal 12 Mei 2019, pukul 14.00 WIB pasien beserta penanggung jawab /
istri pasien datang ke IGD RSK Budi Rahayu dengan keluhan sesak nafas
sejak pagi hari, mual tapi tidak muntah, batuk sejak kemarin, nafsu makan
berkurang. Pengkajian di IGD didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran
composmentis. Airways : paten, Breathing : pola nafas teratur, jenis nafas
pernafasan dada, Circulation : melakukan pemeriksaan ECG, akral hangat,
CRT < 2 detik, tidak sianosis, kulit lembab, turgor kulit lembab, GDA 138
mg/dl, Disability : GCS 4-5-6, pupil 3/3, refleks cahaya +/+. TTV : nadi
100x/menit, Suhu 36OC, TD 118/60 mmHg, RR 20x/menit, SpO2 95%.
Pasien membawa hasil foto thorax pasien tanggal 17 Desember 2018,
dengan hasil emfisematous lung & bronchitis dengan retensi sekret DD
pembesaran KGB hilus. Pasien diperiksa oleh dokter jaga IGD disarankan
MRS, keluarga acc. Di IGD pasien diberikan terapi O2 nasal 4l/menit,
retraksi dada ringan, infus PZ 7 tetes/menit, sudah dapat injeksi Ranitidin 1
Amp, Damaben 1 Amp, Digoxin 0,25 mg PO, Teosal 1 PO, Sanmol 500 mg
PO, Nebulizer Combivent. Pukul 22.00 WIB Keadaan masih lemah, akral
hangat, sesak ringan, infus PZ 500cc/24jam (7tts/menit), mengeluh nyeri di
bagian perut. Diagnose Medis PPOK + Dispepsia. Pasien MRS di Pav 5
kamar 35/2, keadaan umum saat datang lemah, akral hangat, kesadaran
composmentis, GCS 4-5-6, pakai O2 nasal 4l/menit

Tanggal 13 Mei pukul 14.45, keadaan umum tampak lemah, keluhan sesak
nafas, retraksi dada sedang, perut & punggung sakit / nyeri, akral hangat,
kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, retraksi dada ringan, terapi O2 nasal
4l/menit, batuk jarang, dahak susah keluar, infus PZ 500cc/24jam, TTV TD
123/81 mmHg, nadi 113x/menit, suhu 37,4OC, RR 22x/menit. Nebulizer
combivent 3x/hari, terapi obat Acetylcysteine 3x1 200 mg PO 1-1-1, Teosal
3x1 tab PO 1-1-1, Sanmol 3x500g PO 1-1-1

2
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Mengalami atau diagnose penyakit serupa (PPOK), pernah mendapatkan

perawatan dan pengobatan di Pavilliun 4 RSK Budi Rahayu pada Desember
tahun 2018.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengungkapkan di keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan

(paru), keluarga pun menyatakan demikian (tidak memiliki penyakit paru
saat pengkajian pada keluarga pasien)

5. Riwayat Psikososial Dan Spiritual

Pasien mengungkapkan bahwa beliau merupakan kepala rumah tangga atau

seorang ayah, beliau bekerja di perusahaan mebel untuk mencukupi
kebutuhan keluaraganya. Pasien merasa bangga pada anak perempuannya
yang sudah dewasa, menikah dan bekerja. Pasien beragama Islam, sholat
kadang-kadang kalau ingat, sholat 5 waktu belum dijalankan sepenuhnya,
berdoa jarang. Pasien berharap bisa segera sembuh dan bisa lagi kumpul
bersama keluaranga.

Pasien mengungkapkan merasa merepotkan keluarganya dalam kondisi

sakitnya saat ini dan menyesali perbuatan atau perilaku yang membuat sakit
paru (PPOK).

6. Riwayat Alergi

Pasien mengungkapkan tidak memiliki alergi terhadap makanan ataupun

obat.

7. Kondisi Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Pasien mengungkapkan bekerja di perusahaan mebel (bahan dasar kayu),

saat melakukan pekerjaan kadang tidak pakai masker. Disekitar rumah tidak
bersih karena banyak debu / serbuk kayu yang berterbangan.

3
 8. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan

Pasien mengungkapkan sering merokok, 1 hari bisa habis 2 pack (isi 16

batang) dan ditambah suka minum kopi hitam serta tidur larut malam,
sekitar pukul 01.00-02.00 dini hari.

C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi

Di Rumah

Pasien dirumah mengungkapkan makan 2 – 3 kali/hari, makan nasi, lauk

seadanya seperti : tahu, tempe, telur, sayuran sederhana, daging jarang, serta
jarang makan buah. Pasien minum ± 8 gelas/hari, (± 2 liter/24 jam). Tidak
ada diet khusus.

Di Rumah Sakit

Makan ½ porsi. Nafsu makan kurang, mual mual tapi tidak muntah. Pasien
kurang mampu dalam mengunyah dan menelan, membrane mukosa mulut
kering.

2. Eliminasi

Di Rumah

BAB setiap pagi hari, konsistensi lunak, BAK lebih dari 5-6x/hari.

Di Rumah Sakit

Saat pengkajian pasien mengungkapkan sudah BAB 1 kali konsistensi

lunak, coklat kuning. Pasien mengungkapkan sudah BAK 3 kali di pagi hari
& siang hari.

4
 3. Aktifitas Dan Istirahat

Di Rumah

Pasien mengungkapkan tidur malam tidak tentu karena pasien banyak

melakukan aktivitas dirumah, pasien jarang tidur siang karena pekerjaan,
tidur larut malam sekitar jam 01.00-06.00 WIB, kadang bangun subuh untuk
memulai aktifitas. Pasien mengungkapkan tidur ± 4-5 jam/hari.

Di Rumah Sakit

Pasien tampak lemah, aktifitas hanya sekedar jalan ke toilet karena pasien
mengungkapkan jika terlalu lama jalan dada terasa sesak & nafas sesak /
sulit bernafas. Kualitas tidur baik ± 8-9 jam/hari, tidur nyenyak.

4. Hygiene Personal

Di Rumah

Pasien dirumah mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari dilakukan secara mandiri.
Pakaian diganti setiap hari.

Di Rumah Sakit

Pasien dirumah sakit hanya di seka pakai air hangat, kadang pakai air dingin
biasa. Pasien gosok gigi 2x/hari. Pakaian jarang diganti. Dibantu oleh
perawat dan keluarga yang mendampingi (Istri & Anaknya)

D. Pemeriksaan Penunjang

No Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 13 Mei Hematologi
2019 WBC 12,4 x109/ʯL 4,0 – 11,0
RBC 5,35 x1012/ʯL 4,0 – 5,1
HGB 16,3 g/dL 13,5 – 17,5
HCT 47,4 % 35 – 47
MCV 88,6 fL 82 – 94
MCH 30,5 Pg 23 – 32

5
 MCHC 34,4 g/dL 32 – 36
PLT 330 x109/ʯL 150 – 400
2 13 Mei Faal Hati
2019 SGOT 25 ʯ/L 37
SGPT 39 ʯ/L 42
3 13 Mei Faal Ginjal
2019 Creatinin 0,86 mg/dL 0,1 – 1,2
Urid Acid 5,0 mg/dL 2,4 – 5,7
BUN 9,3 mg/dL 6 – 20
Urea 20 mg/dL 20 – 40

E. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

Pasien tampak lemah, kesadaran composmentis. TTV TD 119/68 mmHg,

suhu 37,4OC.

B1 Breath

Pola nafas teratur, bentuk dada normal, adanya suara nafas tambahan ronki
dan wheezing (+/+), pengembangan paru simetris, retraksi dada sedang, RR
20x/menit. Pasien memakai O2 nasal 4 l/mnt, SpO2 95 %. Refleks batuk
lemah, sekret / sputum encer warna putih. Tidak mampu batuk, batuk tidak
efektif. Sesak nafas saat duduk & berjalan.

B2 Blood

Suara jantung S1 (Katub Aterioventrikuler), terdengar di Mitral (M) dan

Tricuspid (T), S2 (Katub Semilunar) terdengar di Aortic (A) dan Pulmonary
(P), nyeri dada (-), CRT < 2 detik, akral hangat, nadi kuat dan cepat, nadi
103x/menit, tidak sianosis, kulit lembab, turgor kulit normal, konjungtiva
warna merah muda, sklera putih, tidak ada pembesaran vena jugularis,
mukosa bibir lembab, terdapat edema di tungkai bawah (kaki kiri). Pasien
diberikan infus PZ 500c/24jam (7tts/mnt).

6
 B3 Brain

Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, pupil isokor 3/3, refleks cahaya +/+,
nyeri / sakit kepala. VAS 2 - 3

B4 Bladder

Tidak ada distensi kandung kemih, pasien tidak memakai catether. Produksi
urine 400cc, warna kuning jernih.

B5 Bowel

Tidak ada distensi abdomen, tidak ada jejas di sekitar abdomen, terdapat
nyeri tekan di abdomen bagian kiri menjajar ke punggung terasa seperti
tertusuk tusuk. Peristaltic usus 22 x/mnt, pasien sudah BAB.

B6 Bone & Integument

Terdapat luka di tungkai bawah (mata kaki kiri), bengkak, turgor kulit baik /
normal, reflex patella +/+, bicep +/+, tricep +/+, skala kekuatan otot : pasien
mampu melawan tahanan dengan maksimal.
5 5

5 5

F. Terapi

No Nama Obat Keterangan

1 PZ 500cc / 24 jam Bentuk sediaan :
7 tts / menit 100cc, 500cc,1000cc

Komposisi :
Sodium Chloride
Natrium Chlorida

Indikasi :
o Ketidakseimbangan elektrolit tubuh.

7
 o Kadar natrium rendah.
o Kekurangan kalium.
o Kekurangan kalsium.

Efek Samping :
o Detak jantung cepat
o Demam
o Gatal-gatal atau ruam
o Suara serak
o Iritasi
o Nyeri sendi, kaku, atau bengkak
o Kulit kemerahan
o Nafas pendek atau sesak nafas
o Bengkak pada mata, muka, bibir, tangan, atau kaki
o Dada sesak
o Masalah pernafasan atau menelan
2 Damaben 3x1 Amp IV Bentuk sediaan :
o Damaben tablet 10 mg : box 10 x 10
o Damaben sirup (oral solution 5 mg/5 mL) : botol
syrup 60 mL
o Damaben drop : botol 10 mL oral drops
o Damaben injeksi 5 mg/mL : Box, botol 2 mL x 5
ampul

Komposisi :
Metoclopramide HCl 10 mg

Indikasi :
Untuk pengobatan jangka pendek (4 sampai 12 minggu)
pada penyakit maag persisten saat obat-obatan biasa tidak
cukup berhasil. Obat ini juga digunakan untuk profilaksis
mual dan muntah pasca operasi dan emetogenik,

8
 meredakan gejala gastroparesis diabetes akut dan berulang,
mulas karena tertundanya pengosongan lambung akibat
refluks esofagitis, serta memfasilitasi intubasi usus pada
orang dewasa dan anak-anak. meningkatkan kontraksi otot
di saluran pencernaan bagian atas dan juga mempercepat
laju pengosongan lambung ke dalam usus.

Kontraindikasi :
o Memiliki masalah lambung atau usus
(penyumbatan, pendarahan, atau lubang atau ulkus),
parkinson, epilepsi atau gangguan kejang lainnya,
atau tumor kelenjar adrenal (pheochromocytoma)
o Memiliki riwayat methaemoglobinaemia terkait
Metoclopramide atau defisiensi NADH sitokrom-
b5.
o Jangan digunakan bersamaan dengan levodopa atau
agonis dopaminergik.

Efek Samping :
o Mengantuk
o Konstipasi atau sulit buang air besar
o Diare
o Lelah
o Gejala parkinson
o Lesu
o Gelisah
o Urtikaria atau biduran
o Mulut kering
o Edema lidah atau periorbital
o Methemoglobinemia
3 Uresix 20 mg IV Bentuk sediaan :
20-0-0 Dos 10 x 10 tablet 40 mg

9
 Komposisi :
Furosemide 40 mg

Indikasi :
Obat golongan diuretik yang digunakan untuk membuang
cairan atau garam berlebih di dalam tubuh melalui urine
dan meredakan pembengkakan yang disebabkan oleh gagal
jantung, penyakit hati, penyakit ginjal atau kondisi terkait.
Obat lini pertama pada pengobatan edema yang disebabkan
oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, dan penyakit
ginjal, termasuk sindrom nefrotik. Sebagai terapi tambahan
untuk edema serebral atau paru saat diuresis cepat
diperlukan juga pengobatan hiperkalsemia.
Uresix (furosemide) digunakan juga untuk pengobatan
hipertensi, baik tunggal maupun dikombinasikan dengan
obat diuretik lain, seperti triamtene atau spironolactone.

Kontraindikasi :
jangan menggunakan uresix (furosemide) untuk pasien
yang memiliki riwayat alergi terhadap uresix (furosemide).
obat ini juga dikontraindikasikan untuk pasien dengan
anuria.

Efek Samping :
o Pusing.
o Vertigo.
o Mual dan muntah.
o Penglihatan buram.
o Diare.
o Konstipasi
4 Digoxin 1x0,25 mg PO Bentuk sediaan :

10
 0,25-0-0 o Digoxin 0.25 Mg 10 Tablet
o Injeksi 1 mg/mL
o Injeksi 25 mg/mL

Komposisi :
Digoxin

Indikasi :
Obat untuk mengobati penyakit jantung, seperti aritmia dan
gagal jantung. Obat ini bekerja dengan membuat irama
jantung kembali normal, dan memperkuat jantung dalam
memompa darah ke seluruh tubuh. Mengobati denyut
jantung yang tidak teratur dapat menurunkan risiko darah
menggumpal, efek yang dapat menurunkan risiko terkena
serangan jantung atau stroke. Digoxin menurunkan
ketegangan jantung dan membantu agar denyut jantung
tetap normal, teratur, dan kuat.

Kontraindikasi :
Henti sinus, sinus bradikardi yang berlebihan, pemberian
kalsium parenteral.

Efek Samping :
o Gangguan mental.
o Pusing.
o Sakit kepala.
o Diare.
o Mual dan muntah.
o Ruam kulit.
o Anoreksia.
5 Teosal 3x1 tab PO Bentuk sediaan :

11
 1-1-1 Tiap satu tablet Teosal mengandung : Salbutamol sulphate
setara dengan salbutamol base 1 mg. Theophylline
anhydrate 130 mg.

Komposisi :
Salbutamol Sulfat 1 mg
Teofilin 150 mg

Indikasi :
Untuk mengatasi gangguan pernapasan akibat penyempitan
saluran bronkus, seperti asma bronkial dan bronkitis
kronis. Kegunaan obat Teosal lainnya termasuk untuk
mengatasi penyakit paru obstrukstif kronik (PPOK).

Kontraindikasi :
Hipersensitivitas terhadap komponen Teosal, kelebihan
hormon tiroid, keracunan tiroid, luka pada dinding
lambung

Efek Samping :
o Tubuh menggigil
o Jantung berdebar
o Sakit kepala
o Mual dan muntah
o Muntah darah
o Demam
o Kadar kalsium rendah
6 Sanmol 3x500mg PO Bentuk sediaan :
1-1-1 o Sanmol tablet 500 mg, terdapat paracetamol 500
mg
o Sanmol forte 650 mg, terdapat paracetamol 650 mg
o Sanmol sirup, setiap satu sendok takar (5ml)

12
 mengandung 120 mg paracetamol
o Sanmol effervescent 500 mg, mengandung 500 mg
paracetamol
o Sanmol tablet kunyak 120 mg

Komposisi :
Paracetamol

Indikasi :
Meredakan sakit kepala, sakit gigi, nyeri otot, menurunkan
demam yang menyertai flu & paska vaksinasi.

Kontraindikasi :
Parasetamol jangan diberikan kepada penderita
hipersensitif/alergi terhadap Paracetamol.Penderita
gangguan fungsi hati berat.

Efek Samping :
o Kehilangan nafsu makan
o Perut nyeri
o Merasa mual
o Urin berwarna gelap
o Kulit kuning
o Timbul alergi, seperti kulit ruam, gatal, dan
bengkak
o Sulit bernapas
7 Nebulizer Combivent Bentuk sediaan :
3x/hari Inhalant Cairan inhalasi dan aerosol
1-1-1
Komposisi :
albuterol atau salbutamol sulfat dan ipratropium bromida.

13
 Indikasi :
Obat yang digunakan untuk mengatasi penyakit saluran
pernapasan, seperti PPOK atau asma. Obat ini juga
diindikasikan untuk perawatan penyumbatan hidung,
radang selaput lendir dan bronkospasme. Combivent
memiliki cara kerja dengan membuka saluran udara ke
paru-paru serta melakukan relaksasi atau mengendurkan
otot-otot pada saluran napas.

Kontraindikasi :
Hipersensitivitas, obstruktif, hipertrofi, takiaritmia

Efek Samping :
o Sakit kepala
o Pusing
o Rasa mual
o mulut kering
o Tremor
o Gejala pilek seperti bersin, hidung tersumbat,
batuk-batuk dan sakit tenggorokan
8 Zolacap 40mg IV Bentuk sediaan :
40-0-0 Kapsul : 10 mg; 20 mg; 40 mg
Cair : 2,5 mg; 10 mg

Komposisi :
Omeprazole 20 mg

Indikasi :
Obat yang mampu menurunkan kadar asam yang
diproduksi di dalam lambung. Obat golongan pompa
proton ini digunakan untuk mengobati beberapa kondisi,
yaitu nyeri ulu hati, gastroesophageal reflux disease

14
 (GERD), dan tukak lambung

Kontraindikasi :
Penggunaan bersamaan dengan obat-obatan yang
mengandung Rilpivirine, Nelfinavir, Atazanavir
Hipersensitif (reaksi alergi berlebihan) terhadap komponen
Zollocid Kapsul

Efek Samping :
o Sakit kepala.
o Sembelit atau konstipasi.
o Diare.
o Sakit perut.
o Nyeri sendi.
o Sakit tenggorokan.
o Kram otot.
o Hilang selera makan.
9 Meloxicam tab 15 mg Bentuk sediaan :
PO Tablet 15 mg
15mg-0-0 Dus, 10 Strip @ 10 Tablet

Komposisi :
Meloxicam 15 mg

Indikasi :
obat untuk mengurangi rasa nyeri, bengkak, dan kaku pada
sendi. Meloxicam sering digunakan untuk mengobati
arthritis dan asam urat. Golongan anti-inflamasi non steroid
(NSAID).

Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap aspirin, AINS lain, penyakit ginjal

15
 berat, hamil dan laktasi, anak, penyakit atau riwayat tukak
lambung, gagal ginjal non dialisis berat, perdarahansaluran
cerna dan serebrovaskuler.

Efek Samping :
o Mual.
o Muntah.
o Gangguan pencernaan, seperti konstipasi atau diare.
o Nyeri ulu hati.
o Sakit kepala.
o Sulit tidur.
o Perut kembung.
10 Acetylcysteine Bentuk Sediaan :
3x200mg PO Dus, 10 Strip @ 10 Tablet
1-1-1
Komposisi :
Acetylcysteine 200 mg

Indikasi :
Obat golongan mukolitik yang berfungsi untuk
mengencerkan dahak yang menghalangi saluran
pernapasan

Kontraindikasi :
Hipersensitivitas.

Efek Samping :
o Reaksi alergi seperti gatal-gatal, sulit bernaps,
pembengkakan pada wajah, bibir, lidah, atau
tenggorokan
o Sesak dada atau kesulitan bernapas.
o Efek samping yang umum dapat meliputi:

16
 o Lengket di sekitar wajah yang terkena topeng
nebulizer
o Bercak putih atau luka di dalam mulut atau di bibir
o Mual dan muntah
o Demam, pilek, sakit tenggorokan
11 Azithromycin 500 mg Bentuk sediaan :
PO Tab 500 mg
500-0-0
Komposisi :
Azithromycin

Indikasi :
antibiotik untuk mengobati berbagai infeksi akibat bakteri.
Obat ini sering digunakan untuk mengobati infeksi di paru-
paru, hidung dan tenggorokan, sendi dan tulang, kulit,
darah, alat kelamin, serta infeksi pada organ-organ dalam
lainnya.

Efek samping :
o Mual, muntah
o Rasa tidak nyaman di perut
o Kembung
o Diare
o Penurunan nafsu makan
o Gangguan pendengaran
o Gangguan ginjal akut
o Gangguan fungsi hati
o Pusing/vertigo
o Kejang
o Sakit kepala

17
 II. ANALISA DATA

No Tgl Data Etiologi Problem

1 13 DS : Merokok, Polusi Udara Bersihan Jalan

Mei o Pasien Nafas Tidak
2019 mengungkapkan Virus Mengiritasi Jalan Nafas Efektif
sesak nafas
Fungsi Silia Menurun
DO :
o Tidak mampu batuk, Hipertrofi Ke Kelenjar Mukosa
batuk tidak efektif Bronkus
o Terdapat sputum
encer warna putih Peningkatan Jumlah, Ukuran
o Suara nafas Dari Sel-Sel Goblet
tambahan ronki
kering, dan mengi / Peningkatan Produksi Mukus
wheezing
o Retraksi dada sedang Bersihan Jalan Nafas Tidak
o RR 20x/menit Efektif
o SpO2 95 %

2 13 DS : Merokok, Polusi Udara / Infeksi Resiko Defisit

Mei Pasien mengungkapkan Bakteri / Virus Nutrisi
2019 mual, namun tidak ingin
muntah, perut terasa sesak Inflamasi Pada Saluran
& sebah, merasa kram di Pernafasan
perut, nyeri di perut bagian
kiri menjajar ke punggung Batuk Terus Menerus / Sputum
terasa seperti tertusuk tusuk. Meningkat

Penumpukan Sekret

18
 DO :
o Pasien tampak lemah Mual / Muntah, Kesulitan
o Nafsu makan kurang Mencerna & Mengabsorbsi
(< 1/2 porsi) Makanan
o Kelemahan dalam
mengunyah & Nafsu Makan Menurun
menelan
o Kurang mampu Gangguan Pemenuhan Nutrisi /
dalam mencerna dan Nutrisi Dalam Tubuh Tidak
mengabsorbsi Adekuat
makanan
o Nyeri epigastric Risiko Defisit Nutrisi
VAS 4-5
o Membrane mukosa
mulut kering
o CRT <2 detik
o BB 53 Kg, TB
168cm, (IMT 18.7)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Keperawatan

1 13 Mei 2019 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
bronkhokonstriksi yang dibuktikan dengan dengan sesak nafas,
batuk tidak efektif, terdapat sputum warna putih, suara nafas
tambahan ronki kering, dan mengi / wheezing, retraksi dada sedang,
perubahan irama & frekuensi pernafasan, memakai (terapi) O2 nasal
4l/menit, RR 20x/menit, SpO2 95 %, TD 123/81 mmHg

19
2 13 Mei 2019 Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan kelemahan dalam
mengunyah & menelan, kurang mampu dalam mencerna dan
mengabsorbsi makanan, pasien tampak lemah, nafsu makan kurang
(< 1/2 porsi), nyeri epigastric VAS 4-5, Membrane mukosa mulut
kering, CRT <2 detik, BB 53Kg, TB 168cm (IMT 18.7)

20
 IV. RENCANA KPERAWATAN

Hr/T Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

gl Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Sumatif
13 Bersihan jalan nafas Pasien mencapai Manajemen Jalan 13 Mei 2019 15 Mei 2019
Mei tidak efektif bersihan jalan nafas Nafas Pukul 14.50 Pukul 07.00
2019 berhubungan dengan yang efektif setelah 1. Observasi 1. Mengobservasi & Mengobservasi keluhan S :
Pukul bronkhokonstriksi dilakukan tindakan keluhan pasien, Mendeteksi pasien, RR, nadi, TD, Sesak ringan,
14.45 yang ditandai dengan keperawatan selama dan tanda-tanda keluhan pasien, SpO2. dada ampeg
sesak nafas, batuk 2x24 jam dengan vital RR, nadi, perkembangan berkurang.
tidak efektif, batasan karakteristik : TD, SpO2 keadaan pasien
terdapat sputum o Pasien dapat O:
warna putih, suara batuk efektif, 2. Monitor sistem 2. Mengetahui dan Pukul 14.50 Pasien dapat
nafas tambahan batuk efektif pernafasan memantau Mengobservasi batuk efektif,
ronki kering, dan meningkat (5) (frekuensi, perkembangan frekuensi, irama, serta batuk
mengi / wheezing, o Suara nafas kedalaman, usaha frekuensi, kedalaman dan upaya sudah jarang.
retraksi dada sedang, tambahan nafas) irama,keabnormal nafas Produksi sputum
perubahan irama & (Ronki dan . Frekuensi dan berkurang, suara
frekuensi pernafasan, Wheezing) irama pernafasan nafas tambahan
memakai (terapi) O2 menurun (5) yang mengalami (ronki &

21
nasal 4l/menit, RR o Frekuensi nafas perubahan wheezing
20x/menit, SpO2 95 membaik, dalam merupakan tanda berkurang), pola
%, TD 123/81 rentang normal awal munculnya nafas membaik.
mmHg 12-20 x/menit kesulitas bernafas RR 20x/menit,
(5) SpO2 95%,
o Pola nafas 3. Monitor pola 3. Pola nafas yang Pukul 14.50
membaik (5) nafas & bunyi tidak teratur Mengobservasi pola A :
o Saturasi O2 nafas tambahan mengindikasikan nafas dengan melihat Masalah teratasi
normal (95%- (ronki / ketidakpatenan rongga dada (look &
100%) wheezing) jalan nafas serta feel) P:
o Produksi mengalami Intervensi
sputum gangguan dihentikan
berkurang / pertukaran gas. pasien pulang
menurun (5)
4. Posisikan semi- 4. Meningkatkan Pukul 15.10
fowler atau ekspansi dada. Memberikan posisi yang
fowler Posisi semifowler nyaman untuk pasien
dapat membatu (semi-fowler)
pengembangan
paru dan

22
 mengurangi
tekanan dari
abdomen pada
diagfragma
sehingga dapat
memperingan /
mengurangi sesak
nafas

5. Berikan minum 5. Mengencerkan Pukul 15.15

hangat sekret / sputum Memberikan minuman
sehingga tidak hangat
terjadi retensi dan
bisa keluar

6. Anjurkan asupan 6. Asupan cairan Pukul 15.15

cairan yang adekuat Memberikan minuman
2000ml/hari, dapat menetralisir per oral, dengan gelas
minum yang virus / bakteri / 200ml secara kontan
adekuat racun, serta

23
 meningkatkan
asupan elektrolit
tubuh

7. Kolaborasi 7. Rasional : Sudah terpasang sejak

pemberian : Meningkatkan hari minggu, pukul
o Infus PZ 500cc / elektrolit, 14.00, diganti baru pukul
24jam natrium, & ±14.00
kalium Terapi infus PZ
500cc/24jam (7tts/menit)

o Nebulizer Mempermudah Pukul 15.20

Combivent2x/hari pengeluaran dan Memberikan terapi
dapat membantu nebulizer (inhalant)
menurunkan sesak dengan combivent
nafas. Membuka selama 5-10 menit
saluran udara ke sampai obat habis
paru-paru serta
melakukan relaksasi Pukul 15.30
atau mengendurkan Melakukan clapping

24
 otot-otot pada saluran
napas, mengurangi Pukul 16.00
ketidakefektifan Memberikan obat oral
bersihan jalan nafas. Acetylcysteine

o Uresix 20 mg IV (Golongan Diuretic), Pukul 16.00

20-0-0 membuang cairan Memberikan obat oral
atau garam berlebih Teosal
di dalam tubuh

o Acetylcysteine Mengencerkan dahak

3x1 200 mg PO yang menghalangi
1-1-1 saluran pernapasan,
membuka jalan nafas

o Teosal 3x1 tab Mengatasi gangguan

PO 1-1-1 pernapasan akibat
penyempitan saluran
bronkus

25
Latihan Batuk Efektif 8. Batuk adalah Pukul 19.00
8. Identifikasi mekanisme Mengobservasi
kemampuan pembersihan jalan kemampuan batuk efektif
batuk nafas alami,
membantu silia
untuk
mempertahankn
jalan nafas paten,
serta
meningkatkan
pengeluaran
sputum

9. Penjelasan 9. Merokok, Pukul 19.10

kepada pasien paparan debu, Menjelaskan kepada
dan keluarga gas-gas pasien & keluarga bahwa
tetang penyebab berbahaya dapat faktor-faktor pemicu
ketidak lancaran merusak jaringan misalnya : merokok aktif
jalan nafas dan elastisitas maupun pasif, paparan

26
 paru-paru debu, gas-gas berbahaya
sehingga menyebabkan sesak
mengakibatkan nafas
penumpukan
secret, sehingga
jalan nafas tidak
efektif

10. Jelaskan tujuan 10. Batuk yang Pukul 19.20

dan ajarkan terkontrol dan Tarik nafas dalam
teknik batuk efektif dapat melalui hidung selama 4
efektif memudahkan detik, ditahan selama 3
pembentukan detik, kemudian
mukosa tebal dikeluarkan dari mulut
pada bronkus dengan bibir mencucu
selama 8 detik.
Menggulangi tarik nafas
3 kali, batuk dengan kuat
langsung setelah ditarik
nafas yang ke-3

27
14 Risiko defisit nutrisi Pasien tidak berisiko Manajemen Status 14 Mei 2019 15 Mei 2019
Mei dibuktikan dengan mengalami asupan Nutrisi Pukul 07.00 Pukul 08.00
2019 kelemahan dalam nutrisi yang tidak 1. Identifikasi / 1. Mengobservasi & Mengobservasi & S:
mengunyah & adekuat dalam observasi keluhan Mendeteksi Mendeteksi keluhan Pasien
menelan, kurang memenuhi kebutuhan pasien, status keluhan pasien, pasien, perkembangan, mengungkapkan
mampu dalam metabolisme setelah nutrisi, dan tanda- perkembangan, mengkaji, keadaan pasien tidak mual lagi,
mencerna dan dilakukan tindakan tanda vital mengkaji, keadaan perut agak
mengabsorbsi keperawatan pasien setelah dari sedikit sakit
makanan, pasien dibuktikan dengan : IGD untuk
tampak lemah, nafsu o Porsi makanan menentukan O:
makan kurang (< 1/2 yang dihabiskan tindakan yang Nafsu makan
porsi), nyeri meningkat (5) tepat meningkat,
epigastric VAS 4-5, o Kekuatan otot mampu
Membrane mukosa mengunyah & 2. Identifikasi alergi 2. Status alergi & Pukul 07.00 mengunyah &
mulut kering, CRT menelan & intoleransi intoleransi Mengobservasi status menelan dengan
<2 detik, BB 53Kg, meningkat (5) makanan terhadap makanan alergi & intoleransi baik tanpa
TB 168cm (IMT o Pengetahuan dijadikan ukuran terhadap makanan, serta merasakan sakit,
18.7)) tentang pilihan dalam penentuan mengajikan makanan pengetahuan

28
 makanan & gizi pasien dengan yang disukai pasien, tentang pilihan
minuman yang mengajikan yaitu bubur kacang hijau, & standar
sehat meningkat makanan yang serta sayur sop asupan nutrisi
(5) disukai, & terhidar makanan &
o Pengetahuan dari risiko alergi minuman yang
tentang standar maupun intoleransi sehat & tepat
asupan nutrisi meningkat, nyeri
yang tepat 3. Monitor asupan 3. Mengetahui / Pukul 07.10 abdomen atau
meningkat (5) makanan mengobservasi Mengobservasi asupan epigastric
o Nyeri abdomen status gizi / asupan makanan pasien dengan berkurang,
cukup menurun makanan pasien menanyakan porsi makan turgor kulit baik,
(4) dan yang dihabiskan pasien membrane
o Berat badan & kemampuannya mukosa lembab.
IMT membaik untuk memenuhi
(5) nutrisi A:
o Nafsu makan Masalah teratasi
membaik (5) 4. Monitor berat 4. Memantau status Pukul 07.20
o Asupan cairan badan gizi & nutrisi dari Mengobservasi status P :
membaik (5) perubahan berat gizi & nutrisi pasien Intervensi
badan, & dengan menghitung IMT dihentihan

29
 mengetahui berat pasien, dan melihat ideal, pasien pulang
badan ideal atau kurang, atau berlebihan.
tidak Hasil (IMT 18.7)

5. Berikan makanan 5. Kalori & protein Pukul 08.00

tinggi kalori dan dapat mengontrol Memberikan makanan
tinggi protein berat badan, tinggi kalori & tinggi
menambah energy protein, (sesuai menu
dalam beraktifitas, yang diberikan pasien)
menjaga sistem seperti kacang hijau,
imun, serta daging, telur, ikan, tahu ,
meningkatkan tempe & sayuran
status nutrisi

6. Kolaborasi 6. Rasional : Pukul 08.30

pemberian o Mengurangi rasa Memberikan injeksi
medikasi : mual muntah, Damaben 1 Amp IV
o Damaben 3x1 sehingga nutrient
Amp IV dapat terabsorbsi

30
 o Zolacap 40 mg IV dengan baik
o Infus PZ
500cc/24jam o Mencegah nyeri /
sakit perut akibat
asam lambung
yang berlebuhan,
menurunkan asam
lambung

o Meningkatkan
elektrolit,
natrium, &
kalium

Edukasi Diet 7. Mengetahui tingkat Pukul 09.00

7. Identifikasi pendidikan pasien Mengobservasi &
kemampuan & keluarga guna mengidentifikasi tingkat
pasien dan dalam pemahaman pendidikan pasien &
keluarga pasien & keluarga keluarga dengan
menerima dalam pengetahuan menanyakan apa yang

31
 informasi dengan pemenuhan diketahui tentang pola
nutrisi makan yang sehat /
makanan apa saja yang
dapat meningkatkan
status gizi / pemenuhan
nutrisi, serta menanyakan
latar belakang
pendidikan keluarga
(SMP/SMA/Sarjana)
guna dalam melakukan
intervensi / memberikan
pendidikan & informasi

8. Identifikasi 8. Kebiasaan pola Pukul 09.10

kebiasaan pola makan saat ini & Mengobservasi
makan saat ini & masa lalu dijadikan Kebiasaan pola makan
masa lalu ukuran / prosedur saat ini & masa lalu
apakah pemenuhan dengan anamnesa ke
kebutuhan nutrisi / pasien & keluarga,
gizi sudah baik berapa kali makan sehari,

32
 atau belum, jenis makanan, serta
sehingga dapat porsi makan
melakukan
tindakan yang
tepat & sesuai

9. Jelaskan tujuan 9. Diet yang sesuai & Pukul 09.20

kepatuhan diet benar dapat Menjelaskan tujuan
terhadap memenuhi serta kepatuhan diet terhadap
kesehatan serta meningkatkan kesehatan, diet yang
informasikan kebutuhan nutrisi sesuai & benar dapat
makanan yang & gizi pasien, serta memenuhi serta
diperbolehkan & mencegah meningkatkan kebutuhan
dilarang intoleransi nutrisi & gizi pasien
terhadap makanan
tertentu

Manajemen Energi 10. Tidur adalah Pukul 09.40

10. Monitor pola & istirahat yang Mengobservasi pola &
jam tidur sangat baik untuk jam tidur dengan

33
 kesehatan, anemnesa pasien
terutama otak &
sistem mororik
lainnya, sehingga
pola tidur yang
baik dapat
meningkatkan
kesehatan & energi

11. Berikan aktifitas 11. Distraksi & Pukul 10.15

distraksi yang relaksasi nafas Memberikan aktifitas
menenangkan dalam dapat relaksasi dengan menarik
mengntrol mual nafas dalam tahan 3 detik
muntah lalu dihembuskan secara
perlahan

34
 V. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan S.O.A.P.I.E

14 Mei Bersihan jalan nafas tidak Pukul 15.00

2019 efektif berhubungan dengan S : Sesak nafas, dada ampeg berkurang
bronkhokonstriksi yang
ditandai dengan sesak nafas, O : Keadaan umum agak lemah, akral hangat,
batuk tidak efektif, terdapat batuk jarang, infus PZ 500cc / 24jam, tidak
sputum warna putih, suara pusing, pakai O2 nasal 4l/menit, TD 114/63
nafas tambahan ronki kering, mmHg, suhu 36OC, nadi 92x/menit, RR
dan mengi / wheezing, 20x/menit, SpO2 95%
retraksi dada sedang,
perubahan irama & frekuensi A : Masalah teratasi sebagian
pernafasan, memakai (terapi)
O2 nasal 4l/menit, RR P : Lanjutkan intervensi 6, 7, 9, 10
20x/menit, SpO2 95 %, TD
123/81 mmHg I:
Pukul 15.15
Memberikan minuman per oral, dengan gelas
200ml secara kontan

Kolaborasi :
Mengganti Infus PZ dengan yang baru (Infus
PZ 500cc / 24jam) 7tts/menit.

Pukul 15.20
Memberikan terapi nebulizer (inhalant) dengan
combivent selama 5-10 menit sampai obat
habis

35
 Pukul 15.30
Melakukan clapping

Pukul 15.40
Tarik nafas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 3 detik, kemudian
dikeluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
selama 8 detik. Menggulangi tarik nafas 3 kali,
batuk dengan kuat langsung setelah ditarik
nafas yang ke-3

Pukul 16.00
Memberikan obat oral Acetylcysteine 1 tab
200mg

Pukul 16.00
Memberikan obat oral Teosal

Pukul 16.00
Melepas O2 nasal (STOP)

Pukul 19.10
Menjelaskan kepada pasien & keluarga bahwa
faktor-faktor pemicu misalnya : merokok aktif
maupun pasif, paparan debu, gas-gas berbahaya
menyebabkan sesak nafas

E:
Pukul 21.00
Kebutuhan cairan pasien adekuat / tercukupi
Klien & keluarga paham bahwa faktor-faktor
pemicu misalnya : merokok aktif maupun pasif,

36
 paparan debu, gas-gas berbahaya menyebabkan
sesak nafas
Klien dapat menerapkan / melakukan batuk
efektif & dapat mengeluarkan sekret / sputum
dibantu terapi inhalant nebulizer (combivent
2x/hari), tidak ada retensi sputum, sputum
menjadi encer, & jalan nafas paten, tidak ada
penyempitan jalan nafas.
Keadaan umum agak lemah, akral hangat,
pakai O2 nasal 4l/menit, batuk jarang, tidak
pusing. TD 120/80, suhu 36OC, nadi 88x/menit

14 Mei Risiko defisit nutrisi Pukul 15.00

2019 berhubungan dengan S : Pasien mengeluh mulut terasa kering, mual
penyakit kronis tapi tidak muntah, perut terasa sebah, nyeri /
(PPOK/Penyakit Paru sakit di perut bagian kiri menjalar ke
Obstruktif Kronis & punggung, tidak nafsu makan, lidah terasa
Dyspepsia) pahit, makanan terasa hambar, sedikit sakit /
nyeri saat menelan

O : Klien tampak lemah, mukosa mulut kering,

turgor kulit sedang, pasien tampak tidak
menghabiskan makanannya, hanya < ½ porsi

A : Masalah terjadi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 4, 5, 6, 7, 10, 13, 14

I:
Pukul 15.20
Mengobservasi status gizi & nutrisi pasien
dengan menghitung IMT pasien, dan melihat

37
 ideal, kurang, atau berlebihan. BB 53Kg, TB
168cm (IMT 18.7)

Pukul 16.00
Memberikan makanan tinggi kalori & tinggi
protein, (sesuai menu yang diberikan pasien)
seperti kacang hijau, daging, telur, ikan, tahu ,
tempe & sayuran

Pukul 16.30
Memberikan injeksi Damaben 1 Amp IV

Pukul 19.20
Menjelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan, diet yang sesuai & benar dapat
memenuhi serta meningkatkan kebutuhan
nutrisi & gizi pasien

Pukul 20.15
Memberikan aktifitas relaksasi dengan menarik
nafas dalam tahan 3 detik lalu dihembuskan
secara perlahan

E:
Pukul 21.00
Kebutuhan kalori & protein tercukupi, pasien
tidak mual & muntah, pasien & keluarga
paham tentang tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan, diet yang sesuai & benar dapat
memenuhi serta meningkatkan kebutuhan
nutrisi & gizi. Pasien menghabiskan lebih dari
½ porsi, (IMT 18.7) berat badan ideal (18,5-

38
 24,9)
Pasien dapat melakukan aktifitas relaksasi
dengan menarik nafas dalam tahan 3 detik lalu
dihembuskan secara perlahan guna mengontrol
mual

15 Mei Risiko defisit nutrisi Pukul 09.00

2019 berhubungan dengan S : Pasien mengungkapkan tidak mual lagi,
penyakit kronis perut sedikit sakit
(PPOK/Penyakit Paru
Obstruktif Kronis & O : Pasien agak lemah, membrane mukosa
Dyspepsia) lembab, nafsu makan meningkat, mampu
mengunyah & menelan dengan baik tanpa
merasakan sakit, nyeri epigastric berkurang,
turgor kulit baik

A : Masalah tidak terjadi

P : Intervensi dihentikan pasien pulang

15 Mei Bersihan jalan nafas tidak Pukul 10.00

2019 efektif berhubungan dengan S : Sesak nafas, dada ampeg berkurang
bronkhokonstriksi yang
ditandai dengan sesak nafas, O : Keadaan umum agak lemah, akral hangat,
batuk tidak efektif, terdapat batuk jarang, infus PZ 500cc / 24jam, tidak
sputum warna putih, suara pusing.
nafas tambahan ronki kering,
dan mengi / wheezing, A : Masalah teratasi
retraksi dada sedang,
perubahan irama & frekuensi P : Intervensi dihentikan pasien pulang
pernafasan, memakai (terapi)
O2 nasal 4l/menit, RR

39
20x/menit, SpO2 95 %, TD
123/81 mmHg

40