Model A.

DPK-KPU
DAFTAR PEMILIH KHUSUS
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan
KABUPATEN/KOTA : REMBANG Kelurahan/Desa
TPS
s
s
Perk Alamat
Tanggal Kel
No No KK NIK Nama Tempat Lahir awin Disabilitas
Lahir ami Jalan/Dukuh Rt Rw
an
n
1 2 3 4 5 6 B/S/
7 8 9 10 11 12
1 3317100707180004 3317102412960004 SENDI HARDIKA REMBANG 24|12|1996 B L KABONGAN LOR 001 002 0
2 3317100410180013 3374032508750005 EKO WARDOYO SEMARANG 25|08|1975 S L KABONGAN LOR 002 002 0
3 3317100410180013 3374035207790005 NINA SETYA MUNARSIH REMBANG 12|07|1979 S P KABONGAN LOR 002 002 0
4 3317101311120004 1117107112400030 SOELASIH S REMBANG 31|12|1940 S P KABONGAN LOR 001 003 0
5 3317101809080086 3317100303490003 IMAM SOEPENO PATI 03|03|1949 B L KABONGAN LOR 002 003 0
6
7
8
9
10
keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan :
1: Tuna Daksa B : Belum Kawin
2: Tuna Netra S : Kawin
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Ditetapkan di Kabongan Lor, Tanggal .... Desember 20
4: Tuna Grahita Panitia Pemungutan Suara
5: Disabilitas lainnya
Ketua

(.............................................)
 Model A.DPK-KPU

: Rembang
: Kabongan Lor
:

Keterangan

13
TPS 002
TPS 003
TPS 003
TPS 004
TPS 005

Tanggal .... Desember 2018

gutan Suara
ua

.....................)
 REKAPITULASI POTENSI DAFTAR PEMILIH KHUSUS (DPK)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Oleh PPS

Provinsi : Jawa Tengah

Kabupaten/Kota : Rembang
Kecamatan : Rembang

No Desa/Kelurahan TPS Laki-Laki Perempuan Total

1 KABONGAN LOR 1 -
2 1 1
3 1 1 2
4 1 1
5 1 1

Total 3 2 5

(…………………………….)
 Keterangan

(…………………………….)