SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Alamat :

Orang tua dari siswa

Nama :

Kelas :

Sekolah : SMK Negeri 1 Gunung Jati

Dengan ini menyatakan bersedia jika anak saya tersebut di atas dinyatakan tidak lulus dari SMK
Negeri 1 Gunung Jati Tahun Pelajaran 2019-2020 jika setelah pernyataan ini anak tersebut masih
membolos dan tidak sekolah tanpa keterangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Cirebon, 2020

Siswa Yang membuat pernyataan,

................................................... .............................................…..

Mengetahui,

Wali kelas ........................ Guru BK

….……………………………………………… ….……………………………………………..