LAPORAN PENDAHULUAN

TETRALOGI OF FALLOT (TOF)

A. DEFINISI
Tetralogi Of Fallot (TOF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis
yang ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi defek septum
ventrikel, stenosis pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan.
Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya penyakit
adalah stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat
B. ETIOLOGI
Pada sebagian kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui
secara pasti, akan tetapi diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen.
Faktor- faktor tersebut antara lain:
a. Faktor endogen :
 Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom
 Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
 Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus,
hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan.
b. Faktor eksogen
 Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,
minum obat-obatan tanpa resep dokter (thalidomide, dextroamphetamine,
aminopterin, amethopterin, jamu)
 Selama hamil ,ibu menderita rubella (campak Jerman) atau infeksi virus
lainnya.
 Pajanan terhadap sinar-X
 Gizi yang buruk selama hamil
  Ibu yang alkoholikUsia ibu di atas 40 tahun.
Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang
terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90%
kasus penyebab adalah multi faktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor
penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan, oleh karena pada
minggu ke delapan kehamilan, pembentukan jantung janin sudah selesai.
TOF lebih sering ditemukan pada anak-anak yang menderita Syndroma
Down. TOF dimasukkan ke dalam kelainan jantung sianotik karena terjadi
pemompaan darah yang sedikit mengandung oksigen ke seluruh tubuh, sehingga
terjadi sianosis (kulit berwarna ungu kebiruan) dan sesak napas. Mungkin gejala
sianotik baru timbul di kemudian hari, dimana bayi mengalami serangan sianotik
baru timbul di kemudian hari, dimana bayi mengalami serangan sianotik karena
menyusu atau menangis.

C. PATOFISIOLOGI
Proses pembentukan jantung pada janin mulai terjadi pada hari ke-18 usia
kehamilan. Pada minggu ke-3 jantung hanya berbentuk tabung yang disebut fase
tubing. Mulai akhir minggu ke-3 sampai minggu ke-4 usia kehamilan, terjadi fase
looping dan septasi, yaitu fase dimana terjadi proses pembentukan dan
penyekatan ruang-ruang jantung serta pemisahan antara aorta dan arteri
pulmonalis. Pada minggu ke-5 sampai ke-8 pembagian dan penyekatan hampir
sempurna. Akan tetapi, proses pembentukan dan perkembangan jantung dapat
terganggu jika selama masa kehamilan terdapat faktor-faktor resiko.
Kesalahan dalam pembagian Trunkus dapat berakibat letak aorta yang abnormal
(overriding), timbulnya penyempitan pada arteri pulmonalis, serta terdapatnya
defek septum ventrikel. Dengan demikian, bayi akan lahir dengan kelainan
jantung dengan empat kelainan, yaitu defek septum ventrikel yang besar, stenosis
pulmonal infundibuler atau valvular, dekstro posisi pangkal aorta dan hipertrofi
 ventrikel kanan. Derajat hipertrofi ventrikel kanan yang timbul bergantung pada
derajat stenosis pulmonal. Pada 50% kasus stenosis pulmonal hanya
infundibuler, pada 10%-25% kasus kombinasi infundibuler dan valvular, dan
10% kasus hanya stenosis valvular. Selebihnya adalah stenosis pulmonal perifer.
Hubungan letak aorta dan arteri pulmonalis masih di tempat yang normal,
overriding aorta terjadi karena pangkal aorta berpindah ke arah anterior
mengarah ke septum. Klasifikasi overriding menurut Kjellberg: (1) tidak terdapat
overriding aorta bila sumbu aorta desenden mengarah ke belakang ventrikel kiri,
(2) Pada overriding 25% sumbu aorta asenden ke arah ventrikel sehingga lebih
kurang 25% orifisium aorta menghadap ke ventrikel kanan, (3) Pada overridng
50% sumbu aorta mengarah ke septum sehingga 50% orifisium aorta menghadap
ventrikel kanan, (4) Pada overriding 75% sumbu aorta asenden mengarah ke
depan venrikel kanan. Derajat overriding ini bersama dengan defek septum
ventrikel dan derajat stenosis menentukan besarnya pirau kanan ke kiri.

D. MANIFESTASI KLINIS
Gejala bisa berupa :
a. Sianosis (Sianosis terutama pada bibir dan kuku)
Sianosis muncul setelah berusia beberapa bulan, jarang tampak pada
saat lahir, bertambah berat secara progesif. Serangan sianotik atau “Blue
Speels(Tet speels)” yang ditandai oleh dyspnea; pernapasan yang dalam dan
menarik napas panjang,bradikardia,keluhan ingin pingsan,serangan
kejang,dan kehilangan kesadaran,yang semua ini dapat terjadi setelah pasien
melakukan latihan,menangis,mengejan,mengalami infeksi,atau demam
(keadaan ini dapat terjadi karena penurunan oksigen pada otak akibat
peningkatan pemintasan atau shunting aliran darah dari kanan ke kiri yang
mungkin disebabkan oleh spasme jalur keluar ventrikel kanan,peningkatan
aliran balik sistemik atau penurunan resistensi arterial sistemik ). Sianosis
 yang merupakan tanda utama tetralogi fallot; sianosis terjadi karena shunt
dari kiri ke kanan.
b. Serangan hipersianotik
 Peningkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan
 Sianosis akut
 Iritabilitas sistem saraf pusat yang dapat berkembang sampai lemah dan
pingsan dan akhirnyan menimbulkan kejang, strok dan kematian (
terjadi pada 35% kasus).
c. Jari tabuh (Clubbing)
Penurunan toleransi terhadap pelatihan, peningkatan gejala dyspnea d’effort,
retardasi pertumbuhan dan kesulitan makan pada anak-anak yang lebih
besar sebagai akibat oksigenasi yang buruk.
d. Tekanan darah
Pada awalnya tekanan darah normal-dapat meningkat setelah beberapa
tahun mengalami sianosis dan polisitemia berat.
e. Posisi
Posisi jongkok klasik-mengurangi aliran balik vena dari ekstremitas bawah
dan meningkatkan aliran darah pulmoner dan oksigenasi arteri sistemik.
f. Gagal tumbuh
Pada anak dengan kelainan jantung yang kecil atau ringan tidak akan
mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangannya. Tetapi pada PJB yang
tipe biru, risiko untuk terjadi gagal tumbuh jauh lebih tinggi. Ada tiga sebab
yaitu:
1. Asupan kalori yang tidak adekuat
2. Gangguan pencernaan makanan (malabsorpsi)
3. Pengaruh hormon pertumbuhan
 Anemia-menyebabkan perburukan gejala
- Penurunan toleransi terhadap latihan
- Peningkatan dispnea
- Peningkatan frekuensi hiperpnea paroksismal
g. Asidosis (asidosis metabolik sebagain akibat hipoksia hebat)
h. Murmur (sistolik dan kontinu)
i. Klik ejeksi setelah bunyi jantung pertama
j. Bising sistolik yang keras da terdengar paling jelas di sepanjang tepi kiri
stemum, yang dapat mengurangi atau menyamarkan komponen pulmonary
pada bunyi S2
k. Bising kontinu dari duktus arteri osus pada pasien paten duktus arteriosus
yang lebar; bising ini dapat menyamarkan bising sistolik. Bunyi thrill pada
tepi kiri sternum akibat aliran darah yang abnormal melalui jantung
Impuls ventrikel kanan yang nyata dan sternum pars inferior yang menonjol;
kedua gejala ini berkaitan dengan hipertrofi ventrikel kanan.
Serangan sianosis dan hipoksia atau yang disebut “blue spell” terjadi ketika
kebutuhan oksigen otak melebihi suplainya. Episode biasanya terjadi bila
anak melakukan aktivitas (misalnya menangis, setelah makan atau
mengedan).
E. PATWAY
F. PENATALAKSANAAN
Pada penderita yang mengalami serangan stenosis maka terapi ditujukan
untuk memutus patofisiologi serangan tersebut, antara lain dengan cara:
a. Posisi lutut ke dada agar aliran darah ke paru bertambah karena peningkatan
afterload aorta akibat penekukan arteri femoralis. Selain itu untuk
mengurangi aliran darah balik ke jantung (venous).
b. Morphine sulfat 0,1-0,2 mg/kgBB SC, IM, atau IV atau dapat pula diberi
Diazepam (Stesolid) per rektal untuk menekan pusat pernafasan dan
mengatasi takipneu.
c. Oksigen dapat diberikan, walaupun pemberian di sini tidak begitu tepat
karena permasalahan bukan kerena kekurangan oksigen, tetapi karena aliran
darah ke paru menurun. Dengan usaha di atas diharapkan anak tidak lagi
takipneu, sianosis berkurang dan anak menjadi tenang.
Bila hal ini tidak terjadi dapat dilanjutkan dengan pemberian :
 Propanolol 0,01-0,25 mg/kg IV perlahan-lahan untuk menurunkan denyut
jantung sehingga serangan dapat diatasi. Dosis total dilarutkan dngan 10
ml cairan dalam spuit, dosis awal/bolus diberikan separuhnya, bila
serangan belum teratasi sisanyadiberikan perlahan dalam 5-10 menit
berikutnya.
 Penambahan volume cairan tubuh dengan infus cairan dapat efektif
dalam penanganan serangan sianotik. Penambahan volume darah juga
dapat meningkatkan curah jantung, sehingga aliran darah ke paru
bertambah dan aliran darah sistemik membawa oksigen ke seluruh tubuh.
Tindakan operasi dianjurkan untuk semua pasien TOF.
Tindakan operasi yang dilakukan, yaitu :
 Aastomosis Blalock-Taussig Shunt (BT-Shunt)
 Yaitu merupakan posedur shunt yang dianastomosis sisi sama sisi dari
arteri subklavia ke arteri pulmonal. Anastomose sub clavia pulmoner dari
Blalock – Taussig adalah intervensi palliative yang umumnya dianjurkan
bagi anak yang tidak sesuai bedah korektif. Arteri subklavia yang
berhadapan dengan sisi lengkung aorta diikat,dibelah dan
dianastomosekan ke arteria pulmoner kolateral. Keuntungan pirau ini
adalah kemampuannya membuat pirau yang sangat kecil,yang tumbuh
bersama anak dan kenyataannya mudah mengangkatnya selama
perbaikan definitive.Anastomosis Blalock- Taussig yang dimodifikasi
pada dasarnya sama , namun memakai bahan prostetik,umumnya
politetrafluoroetilen. Dengan pirau ini ukurannya dapat lebih
dikendalikan, dan lebih mudah diangkat karena kebanyakan seluruh
perbaikan tuntas dilakukan pada saat anak masih sangat muda.
Konsekuensi hemodinamik dari pirau Blalockn- Taussig adalah untuk
memungkinkan darah sistemik memasuki sirkulasi pulmoner melalui
arteria subklavia, sehingga meningkatkan aliran darah pulmoner dengan
tekanan rendah, sehingga menghindari kongesti paru. Aliran darah ini
memungkinkan stabilisasi status jantung dan paru sampai anak itu cukup
besar untuk menghadapi pembedahan korektif dengan aman. Sirkulasi
kolateral akan muncul untuk menjamin aliran darah arterial yang
memadai ke lengan,meskipun tekanan darah tidak dapat diukur pada
lengan itu.
 Anastomosis Waterston-cooly
Adalah prosedur paliatif yang digunakan untuk bayi dengan defek
yang menurunkan aliran darah paru, seperti tetralogi fallot (TF). Prosedur
ini merupakan prosedur jantung tertutup, yaitu aorta desendens posterior
secara langsung di jahit pada bagian anteroir arteri pulmoner kanan,
membentuk sebuah fistula. Walaupun pirau ini sulit di angkat selama
 perbaikan defrinitif, prau ini pada umumnya telah menggantikan cara
anastomosis Potts-Smith-Gibson, atau potts, yang merupakan pirau sisi
ke sisi antara aorta desendens dan arteri pulmoner kiri, karena secara
teknis paling mudah di lakukan. Pada tipe ini ahli bedah harus hati-hati
untuk menentukan ukuran anastomosis yang dibuat antara bagian aorta
asending dengan bagian anterior arteri pulmonal kanan. Jika anastomosis
terlalu kecil maka akan mengakibatkan hipoksia berat. Jika anastomosis
terlalu besar akan terjadi pletora dan edema pulmonal.
 Total Korektif
Terdiri atas penutupan VSD, valvotomi pulmonal dan reseksi
infundibulum yang mengalami hipertrofi.
 Perbaikan Definitif
Dulu perbaikan tyuntas tetralogi fallot di tunda penatalaksanaanya
sampai anak-anak masuk usia pra-sekolah, tapi sekarang perbaikan
tersebut dapat dengan aman dikerjakan pada anak-anak berusia 1 dan 2
tahun. Indikasi pembedahan pada usia yang sangat muda ini adalah
polisitemiaberat (hematokrit di atas 60%). Hipersianosis, hipoksia, dan
penurunan kualitas hidup. Pada pembedahan tersebut di buat insisi
sternotomi median, dan bypass kardiopulmoner, dengan hipotermia
profunda pada beberapa bayi. Jika sebelumnya sudah terpasang pirau,
pirau tersebut harus di angkat. Kecuali perbaikan ini tidak dapat
dilakukan melalui atrium kanan, hendaknya di hindariventrikulotomi
kanan karena berpotensi mengganggu fungsi ventrikel. Obstruksialiran
keluar dari ventrikel kanan di hilangkan dan di lebarkan menggunakan
Dacron dengan dukungan pertikard. Hindari isufisiensi paru, katub
pulmoner di insisi. Defek septum ventrikuli di tutup dengan tambalan
Dacron untuk melengkapi pembedahan. Pada kasusu obstruksi saluran
keluar ventrikel kanan, dapat di pasng sebuah pipa.
 Berikut ini adalah obat-obatan yang dapat digunakan :
a. Antibiotik
b. Pemilihan jenisnya tergantung dari hasil krultur dan uji sensitivitas. Kadang-
kadang digunakan untuk profilaksis.
c. Diuretk (misalnya: furosemid (lasix))
d. Digunakan untuk meningkatkan diuresisi, menurangi kelebihan cairan,
digunkan selama pengobatan edema yang berhubungan dengan gagal jantung
kongestif.
e. Digitalis
f. Meningkatkan kekuatan kontraksi jantung, isi sekuncup, dan curah jantung
serta menurunkan tekanan vena jantung. Digunakan untuk mengobati gagal
jantung kongesti dan aritmia jantung tertentu ( jarang diberi sebelum koreksi,
kecuali jika pirau terlalu besar)
g. Besi
h. Untuk mengatasi anemia
i. Propanolol (inderal), sebuah beta boker
j. Menurunkan denyut jantung dan kekuatan kontraksi serta iritabilitas
miokard, dipakai untuk mencegah atau mengobati serangan hipersianosis.
k. Morfin ( sebuah analgesik)
l. Meningkatkan ambang rasa sakit, juga digunakan untuk mengobati serangan
hipersianosis dengan menghambat pusat pernafasan dan refleks batuk.
m. NaHCO_3
n. Sebuah pengalkali sistemik kuat-dipakai untuk mengobati asidosis dengan
mengganti ion bikarbonat dan memulihkan kapasitas buffer tubuh.
G. PENCEGAHAN

Langkah pencegahan untuk penyakit jantung kongenital ini sebenarnya tidak

diketahui tetapi langkah untukk berjaga-jaga bisa diambil untuk mengurangi
risiko mendapat bayi yang mengidap masalah jantung, yaitu: 8, 9, 10 Sebelum
mengandung seseorang wanita itu perlu memastikan ia telah mendapatkan
imunisasi rubella. Jangan merokok, minum alkohol, dan menyalahgunakan obat-
obatan. Ibu-ibu yang mengalami penyakit kronik seperti Diabetes, Fenilketonuria
(PKU), epilepsi dan kecacatan jantung perlu mengunjungi dokter sebelum hamil.
Persatuan Jantung Amerika (AHA) mencadangkan pemberian antibiotik
pencegahan (prophylaxis) kepada anak-anak yang menghidap endokarditis
bakterialis apabila mereka menjalani: 9, 10 Pembedahan tonsil dan adenoid.
Pembedahan gastrointestinal, saluran reproduksi dan saluran kemih. Ampicillin
50mg/kg (maksimal 2 g) bersama gentamicin 2 mg (maksimal 80 mg) diberi 30
menit sebelum dilakukan prosedur berkenaan. Dan hendaknya diulang 6 jam
kemudian bagi kedua obat tersebut. Obat ulangan itu boleh diganti dengan
Amoxicillin 25 mg (maksimal 1.5 g) bagi penderita dengan resiko rendah.

H. KOMPLIKASI
a. Komplikasi dari gangguan ini antara lain :
 Penyakit vaskuler pulmonel : Deformitas arteri pulmoner kanan
b. Komplikasi berikut dapat terjadi setelah anastomosis Blalock-Taussing:
 Perdarahan hebat terutama pada anak dengan polistemia
- Emboli atau thrombosis serebri, resiko lebih tinggi pada polisistemia,
anemia, atau sepsis
 Gagal jantung kongestif jika piraunya terlalau besar
 Oklusi dini pada pirau
  Hemotoraks
 Sianosis persisten
 Efusi pleura
 Pirau kanan-ke-kiri persisten pada tingkat atrium, terutrama pada bayi.
 Kerusakan nervus frenikus

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSA
a. Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht)
akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin
dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %. Nilai BGA
menunjukkan peningkatan tekanan partial karbondioksida (PCO2), penurunan
tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan PH.pasien dengan Hn dan Ht
normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi.
b. Radiologis
Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal,
tidak ada pembesaran jantung . gambaran khas jantung tampak apeks jantung
terangkat sehingga seperti sepatu.
c. Elektrokardiogram
Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak
pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal
d. Ekokardiografi
Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi
ventrikel kanan,penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah
ke paru-paru
e. Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek
septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi
stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen,
peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau
rendah.