Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIYUNG
Jl. R Menganti Wiyung Pasar No. 01 Surabaya 60228
Telp. / Fax. (031) 7532885

DAFTAR TILIK
………………………………………
Unit : ...................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...................................................................................................................
No Prosedur Ya Tidak
1 Petugas memakai pelindung kaki.
2 Petugas memakai apron.
3 Petugas memakai pelindung kepala.
4 Petugas memakai masker.
5 Petugas memakai kacamata (goggle) atau pelindung wajah.
6 Petugas memakai sarung tangan.
Jumlah

Rumus : Jumlah Ya X 100%


Jumlah Ya+Tidak
Compliance Rate : ...............%
Auditor Auditee

(................................) (................................)