PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 109 JAKARTA
Jl. Gardu No. 31 Srengseng Sawah Jagakarsa Jakarta Selatan  7271116
E-Mail : sman.cix@gmail.com
Kode Pos. 12640

Nomor : 171 /-078 26 Juli 2019

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pembuatan Surat
Keterangan Domisili Masjid
Kepada Yth,
Lurah Kelurahan Srengsengsawah
di
Jakarta

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan pembuatan surat keterangan domisili masjid
yang berada di lingkungan SMA Negeri 109 Jakarta, sebagai berikut :

Nama Masjid : Masjid Al-Muhaajiriin SMAN 109 Jakarta

Nama Ketua : Wahyu Saepul Bachri, S.Pd., M.Si
Alamat : Jl. Gardu No. 31 RT 10 RW 02 Srengseng Sawah
Jagakarsa Jakarta Selatan

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar diterima serta ditindak lanjuti
sebagaimana mestinya.

Kepala SMA Negeri 109 Jakarta

RUSMALA NAINGGOLAN
NIP. 197004121995122001