FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama PINKAN.V.LELEH.S.Kep 1 Nama dr.GRACE MARIANI REPI
2 NIP 19720211 199602 2 001 2 NIP 19890425 201503 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA Tkt I , III/D 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TKT I, III/B
4 Jabatan KEPALA SEKSI KEPERAWATAN 4 Jabatan DOKTER PERTAMA
5 Unit Kerja RSUD AMURANG KAB. MINAHASA SELATAN 5 Unit Kerja RSUD AMURANG KAB. MINAHASA SELATAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 2.0000 1250 kegiatan 100 12 bulan -
2 Melakukan pelayanan specialitik rawat jalan tingkat pertama 0.0450 15 kegiatan 100 12 bulan -
3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana 0.1250 25 kegiatan 100 12 bulan -
4 Melakukan tindakan specialitik tingkat sederhana 0.0750 15 kegiatan 100 12 bulan -
5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.1200 30 kegiatan 100 12 bulan -
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.0400 20 kegiatan 100 12 bulan -
7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.1200 60 kegiatan 100 12 bulan -
8 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.2500 50 kegiatan 100 12 bulan -
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0400 50 kegiatan 100 12 bulan -
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0400 50 kegiatan 100 12 bulan -
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0400 50 kegiatan 100 12 bulan -
12 Melakukan pelayanan KB 0.1200 150 kegiatan 100 12 bulan -
13 Melakukan imunisasi 0.0030 5 kegiatan 100 12 bulan -
14 Melakukan pelayanan gizi 0.1080 120 kegiatan 100 12 bulan -
15 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ; mengumpulkan data 1.0000 20 dokumen 100 12 bulan -
16 Melakukan penyuluhan medik 1.0000 5 kegiatan 100 12 bulan -
17 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.6000 300 dokumen 100 12 bulan -
18 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1.5000 1500 dokumen 100 12 bulan -
19 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.0300 15 kegiatan 100 12 bulan -
20 Menguji kesehatan individu 0.3000 150 kegiatan 100 12 bulan -
 21 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.0000 0 kegiatan 100 12 bulan -
22 Melakukan tugas jaga di tempat /RS 2.4000 30 kegiatan 100 12 bulan -
23 Melakukan tugas jaga sepi pasien 9.6000 120 kegiatan 100 12 bulan -
24 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang sederhana 0.2400 120 kegiatan 100 12 bulan -
25 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan Kanker,YPAC,Olahraga ) 0.0250 1 kegiatan 100 12 bulan -
26 Mengamat penyakit/wabah di lapangan 0.1250 5 kegiatan 100 12 bulan -
27 Supervisi di bidang kesehatan 0.0250 10 kegiatan 100 12 bulan -
28 - 0.0000 0 kegiatan 100 12 bulan -

Amurang, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

PINKAN.V.LELEH.S.Kep dr.GRACE MARIANI REPI

19720211 199602 2 001 19890425 201503 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13
SKP
14

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 2.0000 1250 kegiatan 100 12 bulan 0 1.5200 950 kegiatan 100 12 bulan - 252.00 84.00
2 Melakukan pelayanan specialitik rawat jalan tingkat pertama 0.0450 15 kegiatan 100 12 bulan 0 0.0360 12 kegiatan 90 12 bulan - 246.00 82.00
3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana 0.1250 25 kegiatan 100 12 bulan 0 0.0800 16 kegiatan 95 12 bulan - 235.00 78.33
4 Melakukan tindakan specialitik tingkat sederhana 0.0750 15 kegiatan 100 12 bulan 0 0.0400 8 kegiatan 90 12 bulan - 219.33 73.11
5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.1200 30 kegiatan 100 12 bulan 0 0.0920 23 kegiatan 90 12 bulan - 242.67 80.89
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.0400 20 kegiatan 100 12 bulan 0 0.0380 19 kegiatan 95 12 bulan - 266.00 88.67
7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.1200 60 kegiatan 100 12 bulan 0 0.1060 53 kegiatan 90 12 bulan - 254.33 84.78
8 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.2500 50 kegiatan 100 12 bulan 0 0.1800 36 kegiatan 90 12 bulan - 238.00 79.33
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0400 50 kegiatan 100 12 bulan 0 0.0360 45 kegiatan 90 12 bulan - 256.00 85.33
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0400 50 kegiatan 100 12 bulan 0 0.0320 40 kegiatan 90 12 bulan - 246.00 82.00
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0400 50 kegiatan 100 12 bulan 0 0.0320 40 kegiatan 90 12 bulan - 246.00 82.00
12 Melakukan pelayanan KB 0.1200 150 kegiatan 100 12 bulan 0 0.0880 110 kegiatan 90 12 bulan - 239.33 79.78
13 Melakukan imunisasi 0.0030 5 kegiatan 100 12 bulan 0 0.0024 4 kegiatan 90 12 bulan - 246.00 82.00
14 Melakukan pelayanan gizi 0.1080 120 kegiatan 100 12 bulan 0 0.0900 100 kegiatan 90 12 bulan - 249.33 83.11
15 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ; mengumpulkan data 1.0000 20 dokumen 100 12 bulan 0 0.9000 18 dokumen 90 12 bulan - 256.00 85.33
16 Melakukan penyuluhan medik 1.0000 5 kegiatan 100 12 bulan 0 1.0000 5 kegiatan 100 12 bulan - 276.00 92.00
17 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.6000 300 dokumen 100 12 bulan 0 0.5600 280 dokumen 90 12 bulan - 259.33 86.44
18 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1.5000 1500 dokumen 100 12 bulan 0 1.3600 1360 dokumen 90 12 bulan - 256.67 85.56
19 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.0300 15 kegiatan 100 12 bulan 0 0.0300 15 kegiatan 100 12 bulan - 276.00 92.00
20 Menguji kesehatan individu 0.3000 150 kegiatan 100 12 bulan 0 0.2700 135 kegiatan 90 12 bulan - 256.00 85.33
21 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.0000 0 kegiatan 0 0 bulan 0 0.0000 0 kegiatan 0 12 bulan - 0.00 0.00
22 Melakukan tugas jaga di tempat /RS 2.4000 30 kegiatan 100 12 bulan 0 2.0800 26 kegiatan 90 12 bulan - 252.67 84.22
23 Melakukan tugas jaga sepi pasien 9.6000 120 kegiatan 100 12 bulan 0 8.8000 110 kegiatan 90 12 bulan - 257.67 85.89
24 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang sederhana 0.2400 120 kegiatan 100 12 bulan 0 0.2300 115 kegiatan 95 12 bulan - 266.83 88.94
25 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan Kanker,YPAC,Olahraga ) 0.0250 1 kegiatan 100 12 bulan 0 0.0250 1 kegiatan 100 12 bulan - 276.00 92.00
26 Mengamat penyakit/wabah di lapangan 0.1250 5 kegiatan 100 12 bulan 0 0.1250 5 kegiatan 100 12 bulan - 276.00 92.00
27 Supervisi di bidang kesehatan 0.0250 10 kegiatan 100 12 bulan 0 0.0250 8 kegiatan 80 12 bulan - 236.00 78.67
28

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.25
Nilai Capaian SKP (Baik)

Amurang 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

PINKAN.V.LELEH.S.Kep
19720211 199602 2 001
8 REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMURANG BULAN 01 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2016

1 YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2016
PEJABAT PENILAI dr.GRACE MARIANI REPI
a. Nama
b. NIP. 19890425 201503 2 008
(………………………………….) c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PENATA MUDA TKT I , III/B
NIP. ……………………………
PINKAN.V.LELEH.S.Kep d. Jabatan Pekerjaan DOKTER PERTAMA
19720211 199602 2 001 RSUD AMURANG,KAB.MINAHASA SELATAN
e. Unit Organisasi

2 PEJABAT PENILAI
10 DITERIMA TANGGAL,4 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI a. Nama PINKAN.V.LELEH.S.Kep
b. NIP. 19720211 199602 2 001
(………………………………..) c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PENATA Tkt I , III/D
NIP. …………………………..
dr.GRACE MARIANI REPI d. Jabatan Pekerjaan KEPALA SEKSI KEPERAWATAN
19890425 201503 2 008 e. Unit Organisasi RSUD AMURANG,KAB.MINAHASA SELATAN

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2017
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
a. Nama dr.ERWIN.R.R.SCHOUTEN
b. NIP. 19790227 201001 1 007
(………………………………….) c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PENATA TKT I , III/D
NIP. ……………………………
dr.ERWIN.R.R.SCHOUTEN d. Jabatan Pekerjaan DIREKTUR
19790227 201001 1 007
e. Unit Organisasi RSUD AMURANG,KAB.MINAHASA SELATAN
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6.TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 81.25 X 60% 48.75
1. Orientasi Pelayanan 81 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
b. Perilaku Kerja 6. Kepemimpinan 0 0
7. Jumlah 401

8. Nilai Rata-rata 80.20 Baik

Tanggal, 31 Desember 2016

9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 X 40% 32.08

80.83
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal, 31 Desember 2016 Tanggal, 31 Desember 2016