LEMBAR PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

Bulan :
Tahap Analitik

Tanggal No. Nama Pasien Waktu

Jenis Jenis Jenis Kondisi Pengerjaan Penyimpanan
Pemeriksaan Tindakan Sample Sample Sampel
Sample
R PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

Pra Analitik Pasca Analitik

Persiapan Kondisi Pencatatan Hasil

Reagen Alat
 DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
LABORATORIUM UPT. PUSKESMAS DAGO
JL. Ir. H. Djuanda No. 360 Telp. (022) 2533539

Surat Persetujuan/Penolakan
Tindakan Medis Khusus
Di Laboratorium

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/Tgl lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesuangguhnya saya sendiri/sebagai orang

tua/istri/anak/wali dari,
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/Tgl lahir :
Alamat :
Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan

Medis di Laboratorium, berupa:
1. Pengambilan darah kapiler
2. Pengambilan darah vena sebanyak (volume:………..)
Pengambilan darah merupakan tindakan yang aman. Namun terkadang
beberapa pasien mengalami hematoma atau memar, yaitu kondisi dimana
darah menggenang di luar pembuluh darah. Hematoma tidak bertahan lama
dan dapat diobati dengan kompres air hangat.
3……………………………………………………………………………………..
Dari penjelasan yang diberikan saya telah mengerti segala segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan resiko yang didapat terjadi pasca tindakan tersebut
sesuai dengan penjelasan yang telah disampaikan.
Bandung, 20…
Petugas Laboratorium, Yang Membuat Pernyataan,

( ) ( )