Chapter II PDF
Chapter II PDF
PENGELOLAAN KASUS
Berdasarkan jenisnya, menurut Hidayat (2012) mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu:
1. Mobilisasi penuh
Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan tidak
jelas dan mampu bergerak secara bebas tanpa adanya gangguan pada bagian tubuh.
2. Mobilisasi sebahagian
Mobilisasi sebahagian adalah ketidakmampuan seseorang untuk bergerak secara bebas
dan aktif karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area
tubuhnya. Mobilisasi sebahagian terbagi atas dua jenis, yaitu:
a. Mobilisasi sebahagian temporer merupakan kemampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang tidak menetap. Hal tersebut dinamakan sebagai batasan yang
bersifat reversible pada sistem muskuloskeletal, contohnya: adanya dislokasi pada
sendi atau tulang.
Mobilisasi seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya, gaya hidup (dampak
perilaku/kebiasaan sehari-hari), proses penyakit (misalnya, seseorang dengan fraktur femur),
kebudayaan, tingkat energi (energi adalah sumber untuk melakukan mobilisasi, untuk itu
seseorang dapat melakukan mobilisasi dengan baik apabila memiliki energi yang cukup), dan
usia (Hidayat, 2012). Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik
mandiri dan terarah pada tubuh atau ekstremitas atau lebih (berdasarkan tingkat aktifitas)
(Wilkinson dan ahern, 2011).Hambatan mobilitas fisik adalah keadaan ketika individu
mengalami keterbatasan atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik, tetapi bukan
imobilisasi (Carpenito, 2009).
Imobilisasi atau imobilitas merupakan keadaan seseorang yang tidak dapat secara bebas
bergerak, mengingat kondisi yang mengganggu pergerakan (aktifitas).Imobilisasi terdiri atas
imobilisasi fisik, intelektual, dan emosional.Imobilisasi fisik merupakan pembatasan untuk
bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadi gangguan komplikasi
pergerakan.Imobilisasi intelektual merupakan keadaan seseorang mengalami pembatasan
untuk berpikir.Imobilisasi emosional merupakan keadaan seseorang mengalami pembatasan
secara emosional yang terjadi sebagai hasil perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan
diri.Dan imobilisasi sosial merupakan keadaan individu yang mengalami terhambatnya untuk
melakukan interaksi sosial, karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi peran
individu dalam kehidupan sosial (Potter dan perry, 2005).
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses
pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan pasien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (pasien).Oleh karena itu,
pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam
merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan respon individu, sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik
keperawatan dari American Nursing Association (ANA) (Nursalam, 2009).Menurut Hidayat
(2012) Pengkajian pada kebutuhan mobilisasi dan imobilisasi meliputi, riwayat sekarang,
penyakit terdahulu, kemampuan fungsi motorik, kemampuan mobilitas, kemampuan rentang
gerak, perubahan intoleransi aktifitas, kekuatan otot, gangguan koordinasi, dan perubahan
psikologi.
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi : alasan pasien yang menyebabkan terjadinya
keluhan/gangguan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan
imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
Batasan Karakteristik
Menurut Wilkinson dan ahern (2011), batasan karakteristik hambatan mobilitas fisik
secara objektif dapat dilihat penurunan reaksi, kesulitan membolak-balik posisi tubuh,
dispnea saat beraktifitas, perubahan cara berjalan (misalnya, penurunan aktifitas dan
kecepatan berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan
menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping), pergerakan menyentak,
keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus, keterbatasan
kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi,
tremor yang diinduksi oleh pergerakan, ketidakstabilan postur tubuh, melambatnya
pergerakan, gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi. Menurut carpenito (2009), batasan
karakteristik hambatan mobilitas fisik terdiri dari batasan karakteristik mayor dan batasan
karakteristik minor.Mayor (80%-100%) yaitu terganggunya kemampuan untuk bergerak
secara sengaja didalam lingkungan (misalnya, mobilitas ditempat tidur, berpindah tempat,
ambulasi), dan keterbatasan rentang gerak (range of motion/ROM).Minor (50%-80%) yaitu
keterbatasan gerak dan keengganan untuk bergerak.
Tabel 2.1
Tingkat Aktifitas
Tingkat
aktifitas/ Kategori
mobilitas
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh/mandiri
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat atau peralatan
Tingkat 2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat
Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan
toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum
gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal,
frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan
pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari,
pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut, telapak kaki, jari kaki).
Tabel 2.2
Pengkajian Rentang Gerak
Derajat
Gerak sendi rentang
normal (˚)
Leher
Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada 45
Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45
Hiperekstensi : menekuk kepala kebelakang sejauh mungkin 10
Fleksi lateral : memiringkan kepala sejauh mungkin kearah setiap bahu 40-45
Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler 180
Bahu
Fleksi : menaikkan lengan dari posisi disamping tubuh ke depan ke 180
posisi di atas kepala
Ekstensi : mengembalikan lengan keposisi disamping tubuh 180
Hiperekstensi : mengembalikan lengan hingga kebelakang tubuh, siku 45-60
tetap lurus
Abduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, 180
telapak tangan menghadap keposisi yang paling jauh
Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh 320
mungkin
Siku
Fleksi : angkat lengan bawah ke arah depan dan kearah atas menuju 150
bahu
Ekstensi : meluruskan siku dengan menurunkan tangan
Pergelangan Tangan
Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah 80-90
Ektensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi 80-90
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin 70-90
Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak 0-20
tangan menghadap ke arah atas
Adduksi : tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan 30-50
menghadap ke atas
Tangan dan Jari
Tabel 2.3
Derajat Kekuatan Otot
a. Aktivitas/istirahat
b. Sirkulasi
Hipertensi (sebagai respons terhadap nyeri, cemas, atau respon kehilangan darah).
Takikardia (sebagai respons stress, hipovolemia). Penurunan/tidak ada nadi pada bagian
distal yang cedera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena.
Pembengkakan jaringan atau massa hematoma pada sisi yang cedera.
c. Neurosensori
Hilangnya gerakan/sensasi, spasme otot, kebas atau kesemutan (parestesis) dengan tanda
deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan rotasi, krepitasi, spasme otot, terlihat
kelemahan/hilang fungsi. Serta adanya agitasi (berhubungan dengan nyeri/cemas atau
trauma lain).
d. Nyeri/Kenyamanan
Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan/kerusakan
tulang) dapat berkurang pada immobilisasi.Tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf.
e. Gangguan Pergerakan
Meliputi penyebab gangguan pergerakan, tanda dan gejala, dan efek dari gangguan
pergerakan (Tarwoto dan wartonah, 2003).
f. Pemeriksaan Fisik
2. Analisa data
Setelah semua data telah diperoleh dan telah diidentifikasi, maka dapat ditegakkan
diagnosa keperawatannya.Penegakan diagnosa keperawatan harus melalui klasifikasi dan
analisa data, interpretasi data, dan validasi data.Selanjutnya setelah semua langkah dilakukan
maka diagnosa keperawatan bisa ditegakkan (Nursalam, 2009).Data dasar adalah kumpulan
data yang berisikan mengenai status kesehatan pasien, kemampuan pasien untuk mengelola
kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan
lainnya.Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap pasien (Potter dan perry, 2005).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi pasien.Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah pasien.Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah
sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),
serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter dan perry,
2005).
a. Patofisiologi
Berhubungan dengan menurunnya kekuatan dan daya tahan tubuh akibat dari gangguan
neuromuskuler, perubahan autoimun, penyakit sistem saraf, distrofi muscular, paralisis
sebagian, tumor pada sistem saraf pusat, peningkatan tekanan intrakranial, defisit sensori,
gangguan muskuloskeletal, fraktur, penyakit jaringan penyambung (eritematousus lupus
sistemic). Berhubungan dengan edema.
b. Terkait-pengobatan
Berhubungan dengan peralatan eksternal (gips atau belat, braces, slang IV), berhubungan
dengan kurangnya kekuatan dan daya tahan tubuh untuk berjalan menggunakanwalker.
c. Situasional
d. Maturasional
Pada anak-anak berhubungan dengan gaya berjalan yang tidak normal sebagai akibat
defisiensi skeletal konginetal, osteomielitis, dysplasia panggul konginetal. Pada lansia
berhubungan dengan menurunnya ketangkasan motorik, berhubungan dengan kelemahan
otot.
Menurut Wilkinson (2009) faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
antara lain, perubahan metabolisme tubuh, gangguan kognitif, kepercayaan budaya terkait
aktifitas sesuai dengan usia, penurunan kekuatan, kendali, dan massa otot, keadaan alam
3. Rumusan masalah
Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan masalah apa yang akan dicapai
dalam memberikan asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien (Nursalam,
2009).
Menurut Hidayat (2012).Masalah yang mungkin muncul pada masalah kebutuhan dasar
mobilisasi antara lain :
Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial
berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian pada saat perawat menyusun strategi
keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran
tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan perry, 2005). Diagnosa keperawatan yang
mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter dan perry, 2005) yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi
3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi
5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi
Menurut Wlikinson (2011) diagnosa yang mungkin muncul pada hambatan mobilisasi
antara lain :
4. Perencanaan
2. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal
4. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan mekanika
atau kesejajaran
6. Mencegah kontraktur
Perencanaan keperawatan hambatan mobilitas fisik menurut Carpenito (2009) antara lain :
1. Kriteria Hasil :
2. Intervensi keperawatan
Menurut Potter dan perry (2005) intervensi pada diagnosa hambatan mobilitas fisik antara
lain :
Tingkatkan motivasi dan kepatuhan, jelaskan tentang masalah dan tujuan untuk setiap
latihan fisik, pastikan latihan awal yang diberikan dapat dengan mudah dilakukan dan tidak
membutuhkan kekuatan serta koordinasi yang terlalu besar, peningkatan latihan hanya
dilakukan jika individu berhasil menyelesaikan tahapan latihan saat ini.
c. Tingkatkan mobilitas ekstremitas, tentukan tipe ROM yang sesuai untuk pasien (Aktif,
Pasif, Aktif asistif, atau aktif resistif)
Lakukan latihan ROM pasif atau ROM aktif asistif (instruksikan pasien untuk melakukan
latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat sedikitnya empat kali sehari jika
Hindari tidur atau duduk dalam posisi yang sama untuk waktu yang lama, ubah posisi
persendian bahu setiap 2-4 jam.
e. Pertahankan kesejajaran tubuh yang baik saat menggunakan alat bantu Gips
Kaji kesesuaian ukuran gips (tidak boleh terlalu longgar atau terlalu ketat), kaji sirkulasi
menuju area yang terpasang gips setiap 2 jam (warna, dan suhu kulit, kualitas denyut nadi,
waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik), kaji adanya perubahan sensasi pada ekstremitas
setiap 2 jam (kebas, kesemutan, nyeri), kaji pergerakan sendi yang sehat (kemampuan fleksi
dan ekstensi), kaji adanya tanda-tanda iritasi kulit (kemerahan, ulserasi, atau keluhan nyeri
dibawah gips), jaga gips agar tetap bersih dan kering, amati adanya lekukan atau area yang
lembek pada gips, latih persendian dibagian atas dan bawah gips apabila memungkinkan
(misalnya, goyang-goyangkan jari-jari setiap 2 jam)
3. Rasional
a. Program latihan fisik teratur yang meliputi ROM, isometrik, dan aktifitas aerobik dapat
membantu mempertahankan integritas fungsi sendi
b. Periode pemanasan atau peregangan yang dilakukan perlahan sebelum memulai latihan
akan membantu otot mempersiapkan diri untuk menghadapi kerja yang lebih berat secara
bertahap
c. Latihan fisik dibutuhkan untuk meningkatkan sirkulasi dan kekuatan kelompok otot yang
diperlukan untuk ambulasi
d. ROM aktif meningkatkan massa otot, tonus otot, dan kekuatan otot serta memperbaiki
fungsi jantung dan pernafasan
e. ROM pasif meningkatkan mobilitas sendi dan sirkulasi
f. Imobilisasi yang lama dapat menyebabkan kontraktur permanen
Perencanaan keperawatan
Tujuan/kriteria hasil :
1. Memperlihatkan tidak mengalami gangguan mobilitas, dibuktikan oleh tidak
mengalami gangguan keseimbangan, koordinasi, pergerakan sendi dan otot,
berjalan, dan bergerak.
2. Kekuatan otot ekstremitas 5
3. Keterbatasan mobilisasi 0
4. Rentang gerak dalam batas normal
Intervensi Keperawatan Rasional
Aktifitas keperawatan tingkat 1 :
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 17 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Pancing II No. 7 Medan
Tanggal Masuk RS : 02 Juni 2014
No. Registier : 00.91.92.82
Ruangan/kamar : Tulip III/702
Golongan Darah :A
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014
Tanggal Operasi : 26 Mei 2014
Diagnosa Medis : Fraktur colloum femur sinistra
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang ia percayai adalah abang kandungnya
- Hubungan dengan keluarga
Pasien berhubungan baik dengan seluruh anggota keluarga
Rambut
Wajah
Mata
Hidung
- Tulang Hidung, posisi septum nasi : Tulang hidung tepat pada garis
sumbu tubuh, dan septum nasi simetris
- Lubang Hidung : Bersih
- Cuping Hidung : Tidak ada gerakan cuping hidung
Telinga
Leher
Pemeriksaan Integumen
Pemeriksaan Paru
Pemeriksaan Jantung
Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas
Pemeriksaan Neurologi
- Nervus Olfaktorius /N I
Pasien mampu membedakan aroma parfum dan kopi
- Nervus Optikus /N I
Tidak ada masalah ketajaman penglihatan
- Nervus okulomotorius/N III, trochlearis/NIV, Abdusen/NVI
Ptosis (-), pupil ishokor, geakan bola mata kesegala arah
- Nervus Trigeminus/N V
Pasien mampu merasakan sentuhan, membedakan tajam-tumpul, panas-dingin,
dan merasakan getaran
- Nervus Fasialis/N VII
Pasien mampu membedakan rasa manis, asam, asin, dan pahit
- Nervus Vestibulocochlearis/N VIII
Tidak ada masalah dengan ketajaman pendengaran pasien
- Nervus Glossoparingeus/N IX, Vagus/N X
Tidak ada gangguan menelan, suara pengucapan huruf jelas.
- Nervus Asesorius/N XI
Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
- Nervus Hipoglossus/N XII
Tidak ada masalah pada otot lidah pasien
Kolaborasi :
1. Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi
2. rujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial
untuk perawatan dirumah
3. gunakan ahli fisioterapi dan terapi okupasi
sebagai sumber-sumber dalam merencanakan
tindakan keperawatan pasien (misalnya untuk
menyediakan perlengkapan adaptif)
Kolaborasi :
1. Beri medikasi nyeri sebelum eliminasi
2. Rujuk pasien dan keluarga ke layanan Untuk mendapatkan layanan bantuan
sosial kesehatan dirumah
3. Gunakan terapi fisik dan okupasi Sebagai sumber dalam perencanaan
aktifitas perawatan pasien
Aktifitas Keperawatan lainnya :
1. Tentukan tingkat fungsi dan bantu pasien
untuk eliminasi atau lakukan perawatan
dasar jika diperlukan
2. Hindari penggunaan kateter menetap dan
kateter kondom
3. Dorong pasien menggunakan pakaian yang
mudah dipakai/dilepas, bantu pasien
berpakaian jika diperlukan
4. Letakkan pispot atau urinal ditempat yang
mudah dijangkau pasien
5. Bantuan perawatan diri eliminasi(NIC) :
Bantu pasien saat menggunakan kloset,
2 Mengkaji kemampuan S:
ambulasi pasien yaitu dengan pasien tidak mampu melakukan
mengobservasi kemampuan kebersihan diri secara mandiri,
pasien bergerak kekamar Pasien tidak mampu bergerak
2 Mengkaji kemampuan S:
ambulasi pasien yaitu dengan Keluarga pasien mengatakan takut
mengobservasi kemampuan memandikan pasien karena tulang
pasien bergerak kekamar paha pasien belum dioperasi
mandi untuk mandi sehingga takut patah tulang akan
semakin parah
Mengkaji membran mukosa O:
oral dan kebersihan tubuh Pasien tidak mampu bergerak
pasien yaitu dengan kekamar mandi, sehingga aktifitas
mengobservasi kebersihan kulit mandi dilakukan diatas tempat tidur
dan mulut pasien dengan bantuan orang lain, Kuku
pasien terlihat bersih, gigi pasien
Memantau kebersihan kuku terlihat bersih, bau pada rambut
sesuai kemampuan perawatan masih menyengat.
diri pasien yaitu dengan Pasien dan keluarga mampu
mengobservasi kebersihan menyebutkan tujuan melakukan
kuku tangan dan kaki pasien kebersihan diri dan mulut, cara
sesuai kemampuan pasien melakukan kebersihan gigi dan
mulut, serta bersedia melakukan
Membantu pasien dalam kebersihan gigi dan mulut secara
melakukan kebersihan badan, rutin
mulut, rambut, dan kuku yaitu A :
dengan membantu pasien Masalah teratasi sebagian
untuk memotong kuku tangan P:
dan kaki, menutup sampiran Intervensi dilanjutkan
tempat tidur, mendekatkan
peralatan mandi pasien, dan
menginstruksikan keluarga
untuk berhati-hati saat
memandikan pasien
Menganjurkan pasien
3 Mengkaji kemampuan S:
ambulasi pasien yaitu dengan Pasien tidak mampu bergerak
mengobservasi kemampuan kekamar mandi
pasien bergerak kekamar O:
mandi untuk melakukan Pasien tidak mampu bergerak
eliminasi baik BAK ataupun kekamar mandi, sehingga aktifitas
BAB eliminasi dilakukan diatas tempat
tidur dengan bantuan orang lain,
Meletakkan pispot atau urinal perawat menyediakan pispot,
ditempat yang mudah membantu pasien menggunakannya.
dijangkau pasien A:
Masalah belum teratasi
Menjelaskan kepada pasien P:
dan keluarga caramenggunakan Intervensi dilanjutkan
pispot dan urinal
2 Mengkaji kemampuan S:
ambulasi pasien yaitu dengan Keluarga pasien mengatakan
mengobservasi kemampuan sekarang telah mengetahui cara
pasien bergerak kekamar memandikan pasien dengan tingkat
mandi untuk mandi cedera yang minimal, sehingga
tindakan memandikan pasien telah
Mengkaji membran mukosa dapat dilakukan keluarga secara rutin
oral dan kebersihan tubuh O:
pasien yaitu dengan Kuku pasien terlihat bersih, gigi
mengobservasi kebersihan kulit pasien terlihat bersih, bau pada
dan mulut pasien rambut sudah tidak ada, namun
pasien belum dapat melakukan
Memantau kebersihan kuku kebersihan secara mandiri.
sesuai kemampuan perawatan A:
diri pasien yaitu dengan Masalah teratasi sebagian
mengobservasi kebersihan P:
kuku tangan dan kaki pasien Intervensi dilanjutkan
sesuai kemampuan pasien
Menganjurkan pasien
menggosok gigi setelah makan
dan sebelum tidur
3 Mengkaji kemampuan S:
ambulasi pasien yaitu dengan Pasien tidak mampu bergerak
mengobservasi kemampuan kekamar mandi
pasien bergerak kekamar O:
mandi untuk melakukan Pasien tidak mampu bergerak
eliminasi baik BAK ataupun kekamar mandi, sehingga aktifitas
BAB eliminasi dilakukan diatas tempat
tidur dengan bantuan orang lain,
Meletakkan pispot atau urinal perawat menyediakan pispot,
ditempat yang mudah membantu pasien menggunakannya.
dijangkau pasien A:
Masalah teratasi sebagian
Menjelaskan kepada pasien P:
dan keluarga caramenggunakan Intervensi dilanjutkan
pispot dan urinal
2 Mengkaji kemampuan S:
ambulasi pasien yaitu dengan Keluarga pasien mengatakan
mengobservasi kemampuan sekarang telah mengetahui cara
pasien bergerak kekamar memandikan pasien dengan tingkat
mandi untuk mandi cedera yang minimal, sehingga
tindakan memandikan pasien telah
Mengkaji membran mukosa dapat dilakukan keluarga secara rutin
oral dan kebersihan tubuh O:
pasien yaitu dengan Kuku pasien terlihat bersih, gigi
mengobservasi kebersihan kulit pasien terlihat bersih, bau pada
dan mulut pasien rambut sudah tidak ada, namun
pasien belum dapat melakukan
Memantau kebersihan kuku kebersihan secara mandiri.
sesuai kemampuan perawatan A:
diri pasien yaitu dengan Masalah teratasi sebagian
mengobservasi kebersihan P:
kuku tangan dan kaki pasien Intervensi dilanjutkan
sesuai kemampuan pasien
Menganjurkan pasien
menggosok gigi setelah makan
dan sebelum tidur
Catatan :Pada hari jum’at (tanggal 06 juni 2014) tidak dilakukan implementasi karena pasien
pindah ruangan pada hari kamis pukul 16.00 wib ke ruangan Mawar I