PUSKESMAS :

DESA :
BULAN :
TAHUN :
ID SUB
1 I
2 1
3 2
4 3
5 4
6 5
7 6
8 7
9 8
10 9
11 10
12 11
13 I
14 1
15 2
16 3
17
18 4
19 5
20 6
21 7
22 8
23 9
24 10
25 11
26 III
27 1
28 2
29 3
30 4
31 5
32 6
33 7
34 IV
35 1
36 1.a
37 1.a.1
38 1.a.2.
39 1.a.3
40 1.b
41 1.b.1
42 1.b.2
43 1.b.3
44 1.c
45 1.c.1
46 1.c.2
47 1.c.3
48 2
49 2.a
50 2.b
51 2.c
52 2.d
53 2.f
54 3
55 3.a
56 3.b
57 V
58 1
59 2
60 3
61 4
62 5
63 6
64 7
65 8
66 9
67 9.a
68 9.a.1
69 9.a.2
70 9.a.3
71 9.a.4
72 9.a.4.a
73 9.a.4.b
74 9.a.5
75 9.a.5.a
76 9.a.5.b
77 9.a.5.c
78 9.a.5.d
79 9.a.6
80 9.a.6.a
81 9.a.6.b
82 9.a.6.c
83 9.a.7
84 9.a.7.a
85 9.a.7.b
 86 9.a.7.c
87 9.a.8
88 9.a.8.a
89 9.a.8.b
90 9.a.8.c
91 9.a.9
92 9.a.9.a
93 9.a.9.b
94 9.a.9.c
95 9.a.10
96 9.a.10.a
97 9.a.10.b
98 9.a.10.c
99 10
100 1
101 1.a
102 1.b
103 1.c
104 1.d
105 1.e
106 1.f
107 1.g
108 2
109 2.a
110 2.b
111 2.c
112 3
113 3.a
114 3.b
115 4
116 4.a
117 4.b
118 5
119 5.a
120 VI
121 1
122 1.a
123 1.a.1
124 1.a.2
125 1.a.3
126 1.b
127 1.b.1
128 1.b.2
129 1.b.3
130 1.c
131 1.c.1
132 1.c.2
133 1.c.3
134 1.d
135 1.d.1
136 1.d.2
137 1.d.3
138 2
139 2.a
140 2.b
141 2.c
142 3
143 4
144 5
NAMA Jumlah
CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL
Jumlah Ibu Hamil
Mempunyai Buku KIA
K1
K4
TT1
TT2
TT5 (Long Life)
Deteksi Risiko Oleh Tenaga Kesehatan
Deteksi Risiko Oleh Masyarakat
Rujukan Kasus Resiko Tinggi Maternal
Rujukan Kasus Resiko Tinggi Neonatal
CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN DAN NIFAS
Jumlah ibu Bersalin
Jumlah Ibu Nifas
Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan
Persalinan Oleh Non Tenaga Kesehatan
Tempat Persalinan Fasilitas
Tempat Persalinan Non Fasilitas
Cakupan Penanganan Komplikasi Obstetri
Cakupan Penanganan Komplikasi Neonatal
Vitamin A Nifas
Jumlah KF1
Jumlah KF2
Jumlah KF3
GAMBARAN SARANA & KETENAGAAN DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR
Jumlah Desa melaksanakan P4K
Jumlah Rumah Tunggu Kelahiran
Jumlah Bidan Di Desa Telah APN
Jumlah Bidan Di Desa Mampu GDON
Jumlah Bidan Di DesaPunya Bidan Kit
Total Dukun
Jumlah Tenaga Dukun Yang Bermitra
KEMATIAN MARTENAL DAN NEONATAL
JUMLAH KEMATIAN IBU
Jumlah Kematian Ibu Hamil
Jumlah Kematian Ibu Hamil Usia < 20 tahun
Jumlah Kematian Ibu Hamil Usia 20-34 tahun
Jumlah Kematian Ibu hamil Usia>= 35 tahun
Jumlah Kematian Ibu Bersalin
Jumlah Kematian Ibu Bersalin Usia < 20 tahun
Jumlah Kematian Ibu Bersalin Usia 20-34 tahun
Jumlah Kematian Ibu Bersalin Usia >= 35 tahun
Jumlah Kematian Ibu Nifas
Jumlah Kematian Ibu Nifas Usia < 20 tahun
Jumlah Kematian Ibu Nifas Usia 20-34 tahun
Jumlah Kematian Ibu Nifas Usia >= 35 tahun
Sebab Kematian Ibu
Perdarahan
TB PARU
Infeksi
Gangguan Sistem peredaran darah (Jantung ,Stroke,Dll)
Lain-Lain
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir Hidup Laki-laki
Lahir Hidup Perempuan
CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL INTEGRASI TERKINI
Bumil Diperiksa HB BULAN INI
Bumil Anemia (8-11 mg/dl) Bulan Ini
Bumil Anemia < 8mg/dl Bulan Ini
Bumil Diperiksa Lila Bulan Ini
Bumil Diperiksa Protein Urien Bulan Ini
Bumil Protein Urin (+) Bulan ini
Bumil Diperiksa Gula Darah Bulan Ini
Bumil Gula Darah > 140 g/dl Bulan Ini
Integrasi Program
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil Datang dengan HIV (+) Bulan Ini
Ibu Hamil Ditawarkan Test HIV Bulan Ini
Ibu Hamil Dites HIV Bulan Ini
Ibu Hamil HIV (+)
Persalinan Pervaginam Bulan Ini
Persalinan Perabdominam (SC) Bulan Ini
Pencegahan Malaria Dalam kehamilan PMDK
Ibu Hamil Mendapat Kelambu Bulan Ini
Ibu Hamil Diperiksa Mikroscopis/RDT Bulan Ini
Ibu Hamil Malaria (+) Bulan Ini
Ibu Hamil Mendapat Kina /ACT Bulan Ini
TB Dalam Kehamilan
Ibu Hamil Diperiksa Dahak Bulan Ini
Ibu Hamil Hasil Dahak TB (+) Bulan Ini
Ibu Hamil Mendapat Obat TB Bulan ini
Kecacingan Dalam Kehamilan
Ibu Hamil Diperiksa Ankylostoma Bulan ini
Ibu Hamil Hasil Diperiksa Test Ankylostoma (+) Bulan Ini
Ibu Hamil Kecacingan Diobati Bulan Ini
Pencegahan IMS dalam Kehamilan
Ibu Hamil Diperiksa IMS Bulan Ini
Ibu Hamil Hasil test IMS (+) Bulan INI
Ibu Hamil IMS Diobati Bulan Ini
Pencegahan Hepatitis Dalam Kehamilan
Ibu Hamil Diperiksa Hepatitis B Bulan Ini
Ibu Hamil Hasil Test Hepatitis B (+) Bulan Ini
Ibu Hamil Diobati Hepatitis Bulan Ini
Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Puskesmas Yang Melaksanakan Kelas Ibu hamil
Jumlah Kelas Bumil Yang Terbentuk Bulan Ini
Jumlah Bumil yang mengikuti kelas Bumil Bulan Ini
Jumlah Suami /Keluarga yang mengikuti Kelas Bumil
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi (PMTCT)
Puskesmas Yang Menjadi Jejaring PMTCT
Puskesmas Yang Melakukan Konseling PMTCT
Puskesmas Untuk Ibu Hamil Yang Dikonseling
Rumah Sakit Yang Menjadi Rujukan Odha Jejaring PMTCT
Rumah Sakit Yang Menjadi Ibu Hamil Kasus PMTCT yang ditangani
Laboratorium Ibu Seropositif
Laboratorium Bayi Seropositif
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
Puskesmas Untuk Memberikan Pelayanan PMDK
Puskesmas Untuk Ibu Hamil Diperiksa Darak Malaria
Laboratorium Untuk Ibu Hamil Seropositif Malaria
Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
Puskesmas Untuk Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma
Laboratorium Untuk Ibu Hamil Seropositif Ankylostoma
Pencegahan IMS dalam Kehamilan
Puskesmas Untuk Ibu Hamil Diperiksa Sifilis
Puskesmas Untuk Ibu Hamil Diperiksa Hepatitis
PKRE
Puskesmas Yang Melakukan Pelayanan PKRE
CAKUPAN PELAYANAN PENGGULANGAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
Mental
15-44
45-60
>60
Fisik
15-44
45-60
>60
Emosional
15-44
45-60
>60
Penelantaran
15-44
45-60
>60
Penanganan
Puskesmas
Dirujuk
Lain-Lain
Jumlah Ibu Hamil (Estimasi)
Jumlah Ibu Nifas (Estimasi)
Sasaran WUS
 163
164
165
166
167
168
169
174
175
177
178

180
181
183
6078
185
186
188
189
190
192
193
194

201
202
217
218
219
223
224

4603
4604
4605
4606
4607
4608

4609
4610
4611

229
230
231
232
234

237
238

6070
6071
6072
6073
6074
6075
6076
6077

6081
6082
6083

6084
6085

6086
6087
6088
6089

6090
6091
6092

6093
6094
6095

6096
6097
6098

6099
6100
6101

6102
6103
6104
6105

274
275
276
278
279
281
282

285
286
288

291
293

296
297

300

328
329
330

332
333
334
336
337
338

340
341
342

344
345
346
524
531
606