Anda di halaman 1dari 42

Lampiran 5

FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Sumatera Utara Bulan : Juli


Kabupaten/Kota : Deli Serdang Tahun : 2019
Puskesmas : Kutalimbaru

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Desa sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Gizi Gizi Sangat Sangat
Buruk Kurang Gizi Baik Lebih Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Kutalimbaru 418 356 - 2 339 15 - 2 354 - 4 331 21
2 Suka Rende 330 275 - 2 259 14 - 1 274 - 1 259 15
3 Pasar X 229 192 - - 159 33 - - 192 - - 159 33
4 Namo Mirik 162 135 - 1 114 20 - - 135 - 1 109 25
5 Suka Makmur 225 189 - - 168 20 - - 189 - 1 173 15
6 Kwala Lau Bicik 186 151 - 2 122 27 - - 151 - 3 131 17
7 Sawit Rejo 431 351 - - 256 95 - - 351 - - 279 72
8 Sampe Cita 367 296 - - 280 16 - - 296 - - 270 26
9 Lau Bekri 433 341 - 1 268 72 - - 341 - - 260 81
10 Silebo-lebo 239 176 - - 169 4 - - 175 - - 169 4
11 Namo Rube Julu 201 169 - - 98 65 - - 74 - - 144 10
12 Sei Mencirim 565 452 - 2 345 105 - 1 451 - 1 351 100
13 Suka Dame 270 215 - - 201 14 - - 215 - - 191 24
14 Perpanden 237 194 - - 178 23 - - 194 - - 181 13
JUMLAH 4,293 3492 - 10 2956 523 - 4 3392 - 11 3007 456

Diketahui : , 2019
Kepala Puskesmas TPG
Dinkes.Kab.Deli Serdang Dinkes.Kab.Deli Serdang

drg. KORNELIUS PINEM ELBINA KARYA Br. GINTING


NIP. 1900919 200003 1 006 NIP. 1900919 200003 1 006
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Tahun : 2019

JANUARI
Jumlah Jumlah % ibu
Sasaran Jumlah % Ibu Ibu hamil
NO Desa Jumlah Jumlah % Ibu Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil KEK
(proyeksi) Periksa Hb Anemia Periksa Mendapat akhir TW 3 TTD min mendapat
Anemia LiLA KEK Mendapat MT 90 tablet TTD min
MT 90 tablet

(10=9/8*1 (13=12/11
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9) 00) (11) (12) *100)
0)
1 Kutalimbaru 96 5 1 20.0 5 1 1 100.00 4 4 100.00
2 Suka Rende 75 4 1 25.0 4 1 1 100.00 2 2 100.00
3 Pasar X 52 2 1 50.0 2 1 1 100.00 5 5 100.00
4 Namo Mirik 36 2 - - 2 - - - 3 3 100.00
5 Suka Makmur 51 3 1 33.3 3 2 2 100.00 2 2 100.00
6 Kwala Lau Bicik 41 3 - - 3 - - - 3 3 100.00
7 Sawit Rejo 98 8 - - 8 - - - 8 8 100.00
8 Sampe Cita 83 4 1 25.0 4 1 1 100.00 3 3 100.00
9 Lau Bekri 101 11 - - 11 - - - 4 4 100.00
10 Silebo-lebo 54 3 - - 3 - - - 1 1 100.00
11 Namo Rube Julu 45 8 2 25.0 8 - - - 8 8 100.00
12 Sei Mencirim 131 10 2 20.0 10 2 2 100.00 10 10 100.00
13 Suka Dame 62 10 - - 10 - - - 3 3 100.00
14 Perpanden 53 4 - - 4 - - - 3 3 100.00
JUMLAH 978 77 9 11.7 77 8 8 100.00 59 59 100.00

Diketahui : , 2019
Kepala Puskesmas TPG
Dinkes.Kab.Deli Serdang Dinkes.Kab.Deli Serdang

drg. KORNELIUS PINEM ELBINA KARYA Br. GINTING


NIP. 1900919 200003 1 0 NIP. 1900919 200003 1 006
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Puskesmas : Kutalimbaru
Tahun : 2019

JANUARI
Jumlah
Sasaran Bayi
NO Desa Bayi Jumlah bayi
Baru Lahir Bayi baru % Bayi Jumlah bayi
(proyeksi) Mendapat baru lahir
lahir mendapat IMD BBLR
IMD ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8)


1 Kutalimbaru 87 2 1 50 2 -
2 Suka Rende 70 5 1 20 5 -
3 Pasar X 50 2 2 100 2 -
4 Namo Mirik 35 2 - - 2 1
5 Suka Makmur 49 4 1 25 4 2
6 Kwala Lau Bicik 40 3 2 67 3 -
7 Sawit Rejo 95 8 4 50 8 -
8 Sampe Cita 81 5 3 60 5 -
9 Lau Bekri 96 5 3 60 5 -
10 Silebo-lebo 51 4 4 100 4 -
11 Namo Rube Julu 44 2 1 50 2 -
12 Sei Mencirim 127 10 8 80 10 -
13 Suka Dame 57 5 2 40 5 -
14 Perpanden 52 3 2 67 3 -
JUMLAH 934 60 34 57 60 3

Diketahui : , 2019
Kepala Puskesmas TPG
Dinkes.Kab.Deli Serdang Dinkes.Kab.Deli Serdang

drg. KORNELIUS PINEM ELBINA KARYA Br. GINTING


NIP. 1900919 200003 1 006 NIP. 1900919 200003 1 006
% bayi BBLR

(9=8/7*100)
-
-
-
50
50
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5

2019

Serdang

r. GINTING
00003 1 006
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Puskesmas : Kutalimbaru
Tahun : 2019

Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan


sasaran Bayi Jumlah Jumlah
NO Desa Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 bayi masih bayi masih
bulan bayi % bayi % bayi
ASI ASI
direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4* (7) (8) (9=8/7* (10)
100) 100)
1 Kutalimbaru #DIV/0! #DIV/0!
2 Suka Rende #DIV/0! #DIV/0!
3 Pasar X #DIV/0! #DIV/0!
4 Namo Mirik #DIV/0! #DIV/0!
5 Suka Makmur #DIV/0! #DIV/0!
6 Kwala Lau Bicik #DIV/0! #DIV/0!
7 Sawit Rejo #DIV/0! #DIV/0!
8 Sampe Cita #DIV/0! #DIV/0!
9 Lau Bekri #DIV/0! #DIV/0!
10 Silebo-lebo #DIV/0! #DIV/0!
11 Namo Rube Julu #DIV/0! #DIV/0!
12 Sei Mencirim #DIV/0! #DIV/0!
13 Suka Dame #DIV/0! #DIV/0!
14 Perpanden #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH

Diketahui :
Kepala Puskesmas
Dinkes.Kab.Deli Serdang

drg. KORNELIUS PINEM


NIP. 1900919 200003 1 006
FEBRUARI
2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih
% bayi % bayi % bayi %
ASI ASI ASI ASI
direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(11) (12=11/ (13) (14) (15=14/ (16) (17) (18=17/ (19) (20) (21=20/
10*100) 13*100) 16*100) 19*100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

, 2019
TPG
Dinkes.Kab.Deli Serdang

ELBINA KARYA Br. GINTING


NIP. 1900919 200003 1 006
0 - 5 bulan
Jumlah
Jumlah bayi masih
bayi %
ASI
direcall Eksklusif

(22) (23) (24=23/


22*100)
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Provinsi : Sumatera Utara
Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Tahun : 2019

JANUARI
Jumlah
Jumlah bayi Jumlah
NO Desa sasaran bayi
Bayi ASI %
umur 6 bulan Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 Kutalimbaru 45 7 1 14.29
2 Suka Rende 34 6 2 33.33
3 Pasar X 24 4 1 25.00
4 Namo Mirik 17 3 - -
5 Suka Makmur 23 4 - -
6 Kwala Lau Bicik 18 3 - -
7 Sawit Rejo 43 7 1 14.29
8 Sampe Cita 37 6 2 33.33
9 Lau Bekri 44 7 - -
10 Silebo-lebo 24 4 - -
11 Namo Rube Julu 20 3 - -
12 Sei Mencirim 58 10 - -
13 Suka Dame 27 4 - -
14 Perpanden 25 4 - -
JUMLAH 439 72 7 9.72

Diketahui : , 2019
Kepala Puskesmas TPG
Dinkes.Kab.Deli Serdang Dinkes.Kab.Deli Serdang

drg. KORNELIUS PINEM ELBINA KARYA Br. GINTING


NIP. 1900919 200003 1 006 NIP. 1900919 200003 1 006
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Tahun : 2019

Jumlah Sasaran JANUARI


NO Desa Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita
(proyeksi) %
Kurus kurus dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 Kutalimbaru 418 8 8 100


2 Suka Rende 330 4 4 100
3 Pasar X 229 - - -
4 Namo Mirik 162 2 2 100
5 Suka Makmur 225 1 1 100
6 Kwala Lau Bicik 186 5 5 100
7 Sawit Rejo 431 - - -
8 Sampe Cita 367 - - -
9 Lau Bekri 433 1 1 100
10 Silebo-lebo 239 - - -
11 Namo Rube Julu 201 - - -
12 Sei Mencirim 565 4 4 100
13 Suka Dame 270 - - -
14 Perpanden 237 - - -
JUMLAH 4,293 25 25 100

Diketahui : , 2019
Kepala Puskesmas TPG
Dinkes.Kab.Deli Serdang Dinkes.Kab.Deli Serdang

drg. KORNELIUS PINEM ELBINA KARYA Br. GINTING


NIP. 1900919 200003 1 006 NIP. 1900919 200003 1 006
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Tahun : 2019

FEBRUARI
Jumlah sasaran Jumlah bayi
NO Desa balita umur 6 - Jumlah
Jumlah Bayi 6-11 bulan
59 bulan % Balita 12-59
6-11 bulan dapat bulan
Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7)

1 Kutalimbaru #DIV/0!
2 Suka Rende #DIV/0!
3 Pasar X #DIV/0!
4 Namo Mirik #DIV/0!
5 Suka Makmur #DIV/0!
6 Kwala Lau Bicik #DIV/0!
7 Sawit Rejo #DIV/0!
8 Sampe Cita #DIV/0!
9 Lau Bekri #DIV/0!
10 Silebo-lebo #DIV/0!
11 Namo Rube Julu #DIV/0!
12 Sei Mencirim #DIV/0!
13 Suka Dame #DIV/0!
14 Perpanden #DIV/0!
JUMLAH
FEBRUARI
Jumlah Jumlah
balita 12-59 Jumlah Balita balita 6-59
% %
bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A Vitamin A

(8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10


0)
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Tahun : 2019

JANUARI

Jumlah Jumlah Balita


Sasaran Jumlah Jumlah tidak
NO Desa Balita Jumlah Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita
Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat
(proyeksi) (S) Ditimbang KMS bulan lalu tapi badannya badannya 2 kali
(B)
(D) (K) hadir bulan ini terkoreksi (D') (N) (2T)
(O)

(13=12/11*10
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11=5-10+9) (12) (14)
0)
1 Kutalimbaru 418 418 356 85.17 418 100 4 6 346 279 80.64 4
2 Suka Rende 330 330 275 83.33 330 100 3 8 264 218 82.58 2
3 Pasar X 229 229 192 83.84 229 100 2 12 178 142 79.78 5
4 Namo Mirik 162 162 135 83.33 162 100 2 7 126 105 83.33
5 Suka Makmur 225 225 189 84.00 225 100 5 5 179 167 93.30 3
6 Kwala Lau Bicik 186 186 151 81.18 186 100 8 11 132 101 76.52 -
7 Sawit Rejo 431 431 351 81.44 431 100 8 9 334 274 82.04 -
8 Sampe Cita 367 367 296 80.65 367 100 4 10 282 237 84.04 4
9 Lau Bekri 433 433 341 78.75 433 100 5 8 328 266 81.10 -
10 Silebo-lebo 239 239 176 73.64 239 100 4 4 168 136 80.95 -
11 Namo Rube Julu 201 201 169 84.08 201 100 2 6 161 130 80.75 -
12 Sei Mencirim 565 565 452 80.00 565 100 10 17 425 355 83.53 10
13 Suka Dame 270 270 215 79.63 270 100 2 4 209 166 79.43 2
14 Perpanden 237 237 194 81.86 237 100 3 8 183 142 77.60 11
JUMLAH 4,293 4,293 3,492 81.34 4,293 100 62 115 3,439 2,718 79.03 41

Diketahui : , 2019
Kepala Puskesmas TPG
Dinkes.Kab.Deli Serdang Dinkes.Kab.Deli Serdang
drg. KORNELIUS PINEM ELBINA KARYA Br. GINTING
NIP. 1900919 200003 1 006 NIP. 1900919 200003 1 006
% 2T/D' (T)

(15=14/11*10 (16)
0)
1.16 67
0.76 46
2.81 36
- 21
1.68 12
- 31
- 60
1.42 45
- 62
- 32
- 31
2.35 70
0.96 43
6.01 41
1.19 597
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Tahun : 2019

Jumlah JANUARI
NO Desa/Kelurahan sasaran Ibu Jumlah ibu
Nifas Jumlah Ibu nifas dapat %
(proyeksi) Nifas Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
1 Kutalimbaru - 2 2 100.00
2 Suka Rende 70 5 5 100.00
3 Pasar X 50 2 2 100.00
4 Namo Mirik - 2 2 100.00
5 Suka Makmur 49 3 3 100.00
6 Kwala Lau Bicik 3 3 3 100.00
7 Sawit Rejo 98 8 6 75.00
8 Sampe Cita 81 5 4 80.00
9 Lau Bekri - 5 3 60.00
10 Silebo-lebo - 4 4 100.00
11 Namo Rube Julu 44 2 2 100.00
12 Sei Mencirim 127 10 10 100.00
13 Suka Dame 57 5 5 100.00
14 Perpanden 52 3 2 66.67
JUMLAH 631 59 53 89.83

Diketahui : , 2019
Kepala Puskesmas TPG
Dinkes.Kab.Deli Serdang Dinkes.Kab.Deli Serdang

drg. KORNELIUS PINEM ELBINA KARYA Br. GINTING


NIP. 1900919 200003 1 006 NIP. 1900919 200003 1 006
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Tahun : 2019
JANUARI
Total Kasus
Jumlah Kasus Gizi
Jumlah Buruk,
Total kasus Gizi Buruk,
NO Desa/Kelurahan Kasus Balita (kumulatif mendapat mendapat persentase Jumlah kasus
Gizi buruk perawatan mendapat membaik di
sampai perawatan
ditemukan bulan ini) pertama kali (kumulatif perawatan bulan ini
bulan ini di bulan ini sampai bulan
ini)

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8)

1 Kutalimbaru 0 0 #DIV/0!
2 Suka Rende 0 0 #DIV/0!
3 Pasar X 0 0 #DIV/0!
4 Namo Mirik 0 0 #DIV/0!
5 Suka Makmur 0 0 #DIV/0!
6 Kwala Lau Bicik 0 0 #DIV/0!
7 Sawit Rejo 0 0 #DIV/0!
8 Sampe Cita 0 0 #DIV/0!
9 Lau Bekri 0 0 #DIV/0!
10 Silebo-lebo 0 0 #DIV/0!
11 Namo Rube Julu 0 0 #DIV/0!
12 Sei Mencirim 0 0 #DIV/0!
13 Suka Dame 0 0 #DIV/0!
14 Perpanden 0 0 #DIV/0!
Jumlah
kasus
meninggal
dibulan ini

(9)
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan
Nama Puskesmas Pembina : Kutalimbaru Tahun
Nama Kabupaten/Kota : Deli Serdang

JANUARI FEB
Nama 1 2 3 4 5 1
No. Remaja NIK
Putri
T M T M T M T M T M T M

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 ta
:
:

FEBRUARI MARET
2 3 4 5 1 2 3 4 5

T M T M T M T M T M T M T M T M T M

D
maja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
APRIL
Jumlah minggu 1 2 3 4
yang dilalui dari diJumlah TTD Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MEI
5 1 2 3 4 5 1

T M T M T M T M T M T M T M
Jumlah
JUNI minggu Jumlah
2 3 4 5 yang Jumlah 1
TTD
dilalui TTD di diminum
dari Terima (T)
T M T M T M T M (M) T M
Januari -
Juni
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JULI AGUSTUS
2 3 4 5 1 2 3

T M T M T M T M T M T M T M
AGUSTUS SEPTEMBER
4 5 1 2 3 4 5

T M T M T M T M T M T M T M
Jumlah
minggu OKTOBER
yang Jumlah
Jumlah 1 2 3 4 5
dilalui TTD
TTD di diminum
dari
Januari - Terima (T) (M) T M T M T M T M T M
Septembe
r
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
NOVEMBER DESEMBER
1 2 3 4 5 1 2

T M T M T M T M T M T M T M
Jumlah
DESEMBER minggu Jumlah
3 4 5 yang Jumlah TTD
dilalui TTD di diminum
dari Terima (T)
T M T M T M (M)
Januari -
Desember
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina : Kutalimbaru
Kabupaten/Kota : Deli Serdang

TW 1

Nama
No. Remaja NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD
Putri Jumlah TTD di
yang dilalui dari di Terima di Terima Minum
Januari - Maret (T)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tah
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah mi
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah m

Catatan stok: :
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu :
2. Jumlah TTD yang diterima :
3. Jumlah total stok :
4. Jumlah TTD yang dipakai :
5. Jumlah TTD Sisa
TW 1 - TW 2

% TTD Jumlah minggu % TTD % TTD


Jumlah TTD di Jumlah TTD di
di Minum yang dilalui dari di Terima di Minum
Terima (T) Minum
Januari - Juni

(8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

a putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut


ma terhadap jumlah minggu
um terhadap jumlah minggu

tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
TW 1 - TW 2 TW 1 - TW

Jumlah minggu Jumlah minggu


% TTD % TTD
yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD di yang dilalui
di Terima di Minum
Januari - Terima (T) Minum dari Januari -
September Desember

(16=15/14*100 (18=17/14*100
(14) (15) (17) (19)
) )
TW 1 - TW 2

% TTD % TTD
Jumlah TTD di Jumlah TTD di
di Terima di Minum
Terima (T) Minum

(21=20/19*100 (33=22/19*100
(20) (22)
) )
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : Kutalimbaru


Kabupaten/Kota : Deli Serdang

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet
W1 TW 1 - TW 2
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 %

tri umur 12-18 tahun

Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
TW 1 - TW 3
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%


TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%


Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM
BERIODIUM
Provinsi : Sumatera Utara
Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Puskesmas : Kutalimbaru
Bulan/Tahun : /2019

AGUSTUS

RT
NO Desa/Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT mengonsu %
diperiksa msi Garam
Beriodium

(1) (2) (3) (7) (8) (9=8/7*100


)
1 Kutalimbaru #DIV/0!
2 Suka Rende #DIV/0!
3 Pasar X #DIV/0!
4 Namo Mirik #DIV/0!
5 Suka Makmur #DIV/0!
6 Kwala Lau Bicik #DIV/0!
7 Sawit Rejo #DIV/0!
8 Sampe Cita #DIV/0!
9 Lau Bekri #DIV/0!
10 Silebo-lebo #DIV/0!
11 Namo Rube Julu #DIV/0!
12 Sei Mencirim #DIV/0!
13 Suka Dame #DIV/0!
14 Perpanden #DIV/0!
JUMLAH

Diketahui : , 2019
Kepala Puskesmas TPG
Dinkes.Kab.Deli Serdang Dinkes.Kab.Deli Serdang

drg. KORNELIUS PINEM ELBINA KARYA Br. GINTING


NIP. 1900919 200003 1 006 NIP. 1900919 200003 1 006
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Sumatera Utara Bulan : Juli


Kabupaten/Kota : Deli Serdang Tahun : 2019
Puskesmas : Kutalimbaru

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Desa sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Gizi Gizi Sangat Sangat
Buruk Kurang Gizi Baik Lebih Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Kutalimbaru 418 356 - 2 339 15 - 2 354 - 4 331 21
2 Suka Rende 330 275 - 2 259 14 - 1 274 - 1 259 15
3 Pasar X 229 192 - - 159 33 - - 192 - - 159 33
4 Namo Mirik 162 135 - 1 114 20 - - 135 - 1 109 25
5 Suka Makmur 225 189 - - 168 20 - - 189 - 1 173 15
6 Kwala Lau Bicik 186 151 - 2 122 27 - - 151 - 3 131 17
7 Sawit Rejo 431 351 - - 256 95 - - 351 - - 279 72
8 Sampe Cita 367 296 - - 280 16 - - 296 - - 270 26
9 Lau Bekri 433 341 - 1 268 72 - - 341 - - 260 81
10 Silebo-lebo 239 176 - - 169 4 - - 175 - - 169 4
11 Namo Rube Julu 201 169 - - 98 65 - - 74 - - 144 10
12 Sei Mencirim 565 452 - 2 345 105 - 1 451 - 1 351 100
13 Suka Dame 270 215 - - 201 14 - - 215 - - 191 24
14 Perpanden 237 194 - - 178 23 - - 194 - - 181 13
JUMLAH 4,293 3492 - 10 - 4 - 11

Diketahui : , 2019
Kepala Puskesmas TPG
Dinkes.Kab.Deli Serdang Dinkes.Kab.Deli Serdang

drg. KORNELIUS PINEM ELBINA KARYA Br. GINTING


NIP. 1900919 200003 1 006 NIP. 1900919 200003 1 006