RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Muhammad Asnul Husni Ruangan : NICU

NIM : 019.02.0963 No.Register : 86 79 27
Tanggal Pengkajian : 4-November - 2019 Jam : 17.00 WITA

IDENTITAS KLIEN
Nama “By Ny. S”
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat Tgl. Lahir Sandik Atas, 30 Oktober 2019
Umur 6 hari
Anak Ke Pertama
Nama Ayah Tn “S”
Nama Ibu Ny ”S”
Pendidikan Ayah SMA
Pendidikan Ibu SMA
Agama Islam
Suku/Bangsa Sasak/ Indonesia
Alamat Sandik Atas, Batulayar, Lombok Barat
Tgl MRS 1 November 2019
Diagnosa Medis Sepsis + Ikterus Neonatrum
Sumber Informasi RM dan Orang tua Bayi

RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Ibu mengeluh bayinya demam selama 2 hari, tubuh kuning

2 Riwayat Kesehatan Keluarga pasien mengatakan pasien lahir spontan pada pukul 12:44
Sekarang Wita, Apgar skor 7-9 dengan berat badan bayi 2900 gram, tangis
keras, refleks menghisap lemah, RR : 50x/m, S : 39,30 C, N : 173x/m,
SPO2 : 95%, GDS: 59mg/dl
3 Riwayat Prenatal Kehamilan G1P0A0H1, ibu pasien rutin memeriksakan
kandungannya pad
a saat hamil.
4 Riwayat Natal Pasien lahir spontan dengan usia keh
amilan 39 minggu.
5 Riwayat Postnatal Pasien lahir pukul 12.40 Wita, pada tanggal 30 Oktober 2019, dengan
berat badan lahir 2900 gram panjang badan 49 cm. APGAR score 7-
9. Dengan lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 33 cm. Pasien dibawa
ke ruang nicu karena sepsis neonatrum
6 Riwayat Penyakit Keluarga pasien mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit
dahulu kesehatan keluarga atau penyakit keturunn
keluarga

7 Riwayat imunisasi Vaksin HB0 diberikan 12 jam setelah kelahira

n.
8 Hasil pemeriksaan a. Keadaan umum : sedang
Fisik b. Tanda Vital :
N : 173x/menit RR : 50x/m S: 39,3oC, SPO2 : 95%
c. Status Gizi.
BBL : 2900 gram
BBS : 2600 gram
PB : 49 cm.
LD : 33 cm
LK : 33 cm
d. Reflek
 Refleks mencari (root reflex) ada
 Refleks mengisap (suck reflex) ada, tapi lemah
 Refleks moro ada
e. Kulit
Warna kulit tubuh kuning, akral hangat
f. Kepala
Wajah simetris, rambut warna hitam, kepala lonjong, ubun-ubun
menonjol dan lunak, LK 33 cm
g. Mata
Warna conjunctiva tidak anemis, warna sklera agak kuning,
 pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya (+).
h. Hidung
Tidak ada cuping hidung, bentuk simetris, berlubang, tidak ada
lesi
i. Mulut
Bibir pucat, mukosa bibir kering
j. Telinga
Tidak ada kelainan dan terlihat bersih
k. Thorax
Bentuk simetris, tidak ada tarikan dinding dada, menggunakan
pernafasan perut, pernafasan ireguler, tidak ada suara nafas
tambahan, frekuensi bunyi jantung 136x/menit RR : 50 x/m
l. Abdomen
Bentuk simetris, distensi perut tidak ada, tali pusat masih dalam
tahap perawatan
m. Genitalia
Genetalia lengkap, jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan
n. Anus
Tidak ada kelainan bentuk pada anus
o. Ekstremitas
Tidak ada edema pada kedua ekstremitas, terpasang infus di
tangan kanan, akral hang

At

8 Hasil pemeriksaan a. Pemeriksaan hematologi

penunjang  Hemoglobin 18,7 g/dl, nilai rujukan (14,9-23,7)
 Eritrosit 6,05 10^6/ul, nilai rujukan (3,70-6,50)
 Trombosit 256 10^3/uL, nilai rujukan (150-450)
 Leukosit 14,92 10^3/uL, nilai rujukan (10.00-26.00).
b. Pemeriks
c.
d.
e.
f.
g.
 h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.
w. aan kadar bilirubin 20,27 mg/dL
x. Pemeriksaan glucose 59 mg/dL
10 Status nutrisi Asi dengan Berat Badan 2600 gram

11 Status cairan Input :

Asi dan cairan infus D5 ¼ NS 10 cc/ jam
output :
Bayi menggunakan pampers

12 Terapi - Incubator
- Infus D5 ¼ NS 10 cc/ jam
- Injeksi ampicilin 133,7 mg/12 jam
- Injeksi gentamicin 13,3 mg/24 jam

- Foto terapi x 36 jam

13 Data tambahan -
Nursing Pathway
 No RM : 86 79 27
Nama Pasien : By. Ny Saftika Dwi Anjaniawati
Tanggal : 4 November 2019
NO SUBJEK OBJEK ANALISA TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
MASALAH
1. Ds: Do: Sepsis neonatus Setelah dilakukan Observasi: Observasi: S: -
 Ibu pasien  Kulit bayi tindakan  Identifikasi  Memonitor O:
mengatakan teraba panas Menyebar ke keperawatan penyebab penyebab  S : 36,80C
anaknya  Nadi : 173x/m seluruh tubuh selama 1 x 24 jam hipertermia hipertermia  N : 137x/m
demam  RR : 50x/m bayi hipertermia tertasi
 Monitor  Memonitor  RR : 44x/m
 Suhu : 39,3oC dengan kriteria
suhu tubuh suhu tubuh  Kulit masih
 SPO2 : 95% Perubahan set hasil : teraba hangat
 Monitor Kolaborasi:
 Terpasang point pada  Suhu tubuh  terpasang di
haluaran  Berkolaborasi
incubator hipotalamus dalam rentang incubator
urine pemberian
 Diagnosa normal  Monitor
A: masalah teratasi
Menghasilkan
cairan dan
medis sepsis  Nadi dan RR sebagian
komplikasi elektrolit
neonatrum panas tubuh P: lanjutkan
dalam rentang akibat intravena
intervensi
normal
Peningkatan hipertermia Edukasi : Observasi:
 Tidak ada Terapeutik:
suhu tubuh  Menganjurkan
 Monitor suhu
perubahan  Longgarkan ibu untuk
tubuh
Hipertermia warna kulit atau KMC
Kolaborasi:
lepaskan
 Kolaborasi
pakaian
pemberian
Kolaborasi:
cairan dan
 Kolaborasi
elektrolit i
NO SUBJEK OBJEK ANALISA TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
MASALAH
2. Ds: Do: Sepsis neonatus Setelah dilakukan Observasi : Observasi : S :-
 Ibu pasien  Keadaan tindakan  Monitor  Monitor O:
mengatakan umum bayi Menyebar ke keperawatan selama ikterik ikterik pada  Terlihat warna
bayinya kuning sedang seluruh tubuh bayi 1 x 24 jam pada sclera sclera dan kulit, sclera masih
 Warna kulit kebutuhan hati dan kulit kulit bayi. tampak kuning
bayi tampak Menyerang bagian berfungsi dengan bayi.  Monitor  Terpasang foto
kuning, akral organ hati baik dengan kriteria  Monitor tanda-tanda terapi
hangat hasil : tanda- vital  Terpasang infuse
 Warna sclera Eritrosis banyak  Tanda – tanda tanda vital Terapeutik: D5 14 NS
agak kuning lisis vital dalam Terapeutik:  Siapkan  S : 36,80C
 Kadar bilirubin batas normat  Siapkan lampu  N : 137x/m
20,27 mg/dL Hiperbilirubinemia  Risiko infeksi lampu fototerapi  RR : 44x/m
 Diagnose terkontrol fototerapi dan A : Masalah belum
medis ikterus Ikterik Neonatus dan incubator teratasi
incubator atau kotak P : Intervensi
atau kotak kecil dilanjutkan
kecil  Berikan Mandiri :
 Berikan penutup Observasi :
penutup mata pada  Monitor ikterik
mata pada bayi pada sclera dan
bayi Edukasi : kulit bayi.
Edukasi :  Anjurkan ibu  Monitor tanda-
 Anjurkan untuk tanda vital
ibu untuk menyusui Terapeutik:
menyusui seserin