Chemical & Oil Spill Report

KEPADA:
1 TEMPAT DAN WAKTU: Waktu pada saat tumpah: ___________

Lokasi: Catatan:

Bagian:
Proyek:
2 PENYEBAB TUMPAHAN: JENIS TUMPAHAN:
Sumber Tumpahan: Jenis Tumpahan:
Penjelasan:
3 HAZARDS: TINDAKAN PENCEGAHAN:
Hazards: Ya  TIDAK  Tindakan Pencegahan, Jika ada:
Tipe Hazards, Jika ada:
4 PENJELASAN TUMPAHAN: Pengambilan sampel: YA  TIDAK 

Posisi slick: Lebar: Panjang: Penjelasan:

Dimensi slick:
Velocity of drift:
Arah slick:
5 OPERASI PEMBERSIHAN:
Penggunaan bahan kimia: YA  TIDAK  Jika ya, Jelaskan:

Detil dari operasi pembersihan dan progresnya:

6 PELAPORAN:
Akan ada pelaporan selanjutnya: YA  TIDAK , Jika YA: Pemerintah terkait  Pelanggan 

Jika YA: Laporan ini dikirimkan: YA  TIDAK 

Komentar:
7 KOMENTAR TAMBAHAN:

8 TANDA TANGAN:
Tanggal: Manager: Tanggal: Pelapor:
Laporan ini harus disampaikan kepada Manager terkait dan HSEMR/Sekretaris P2K3 tidak lebih dari 8 jam sejak terjadinya
tumpahan.

SIWICS-FRM-3111, 1 Mei 2014, Rev.0

1 dari 1