BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sejajar dengan perkembangan ilmu kedokteran rekam medis telah ada

sejak jaman purbakala sehingga ilmu rekam medis telah memiliki usia yang
sangat tua yakni pada tahun 3000-2500 SM rekam medis telah dikenal pada
dunia kedokteran. Bapak ilmu kedokteran “Hipokrates” hidup pada 450 SM telah
membuat catatan yang lengkap mengenai kasus-kasus penyakit yang telah
ditemukan.
Pada zaman modern ini perkembangan rekam medis telah banyak
mengalami perubahan yang pesat, seperti perkembangan rekam medis di
Indonesia telah ada sebelum kemerdekaan, hanya saja pada waktu itu belum
dapat dilaksanakan dengan baik. kemudian 1972 ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis (medical record),
bahwa untuk dapat menunjang master plan maka rumah sakit harus mempunyai
statistic yang up to date dan membuat medical record berdasarkan ketentuan –
ketentuan yang berlaku.
Sesuai dengan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis dari Dirjen
Pelayanan Medis dan mengingat visi dan misi “ Klinik Madani Tasikmalaya “ telah
mencoba membuat penyelenggaraa rekam medis yang sesuai dengan ketentuan
– ketentuan dan peraturan pemerintah yang ada, agar rekam medis dapat
berdaya guna dan berhasil guna dalam menunjang pelayanan medis.

B. Tujuan

Tujuan Umum
Rekam Medis menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Klinik Madani Tasikmalaya.

Tujuan Khusus
Tujuan penyelenggaraan Rekam Medis di “Klinik Madani” Tasikmalaya
adalah menuju terciptanya rekam medis yang lengkap, benar dan akurat serta
menuju terciptanya rekam meids yang berdaya guna, mempunyai nilai
administrative, legal, financial, riset, edukatif dan dokumentasi. Sehingga
tercapai tertib administasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Klinik.

1
C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup Unit Rekam Medis Klinik Madani Tasikmalaya meliputi

managemen rekam medis.
1. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan
arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “
keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa,
pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau
diartikan secara dangkal, rekam medis seakan- akan hanya merupakan
catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih
dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari hanya sekedar
catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke Fasilitas
pelayanan kesehatan.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
satu system penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan
rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan
medik di Fasyankes dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman oleh pasien
atau untuk keperluan lainnya.

2. Kegunaan Rekam Medis

Rekam medis mempunyai beberapa kegunaan yang sangat bernanfaat
bagi Fasilitas pelayanan kesehatan,tidak terbatas hanya untuk pasien dan
pemberi layanan kesehatan. Secara umum rekam medis mempunyai manfaat
sebagai berikut :

2
a. Untuk Dokter yang memeriksa di Klinik Madani
 Sebagai sarana untuk mencatat riwayat medis pasien dan keluarga
sebagai keterangan pelengkap di dalam menempatkan diagnosa dan
langkah – langkah perawatan pengobatan selanjutnya.
 Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah
dilakukan terhadap seorang pasien.
 Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis : Laboratorium,
Radiodiagnostik, Electro Cardiograpi (ECG), dan lain sebagainya
diperlukan oleh dokter dan staf medis untuk menegakan diagnosa.
 Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter
untuk mendapatkan kepastian langkah – langkah yang perlu dihindari /
tidak boleh dilakukan dalam rangka melanjutkan perawatan pengobatan,
misalnya dalam hal alergi terhadap suatu makanan / obat, rentan
terhadap sesuatu obat, dan lain – lain.
 Rekam medis yang lengkap dapat membantu penempatan diagnosa
secara lebih tepat.
 Rekam medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat
sebagaimana pasien rawat jalan maupun rawat inap untuk yang kedua
kalinya atau seterusnya dengan penyakit yang sama ataupun berlainan.
 Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya
bisa diambil dari berkas rekam medis “Klinik Madani” Tasikmalaya.
b. Untuk perawatan yang bersangkutan
 Rekam medis digunakan untuk merekam semua pelaksanaan perawatan
pasien yang bersangkutan meliputi : anamnesa, keluhan, keadaan umum,
dll.
 Rekam medis digunakan untuk merekam semua keadaan pasien diluar
pemeriksaan dokter misalnya : keluhan, keadaan umum (KU) dan lain
sebagainya.
 Rekam medis juga digunakan untuk studi / penyelidikan/ penelitian/ ilmu
keperawatan.
c. Untuk Klinik Madani Tasikmalaya
 Rekam medis dapat dipakai untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif,
pemeriksaan dan pengobatan.
 Merupakan acuan yang berguna untuk perencanaan,anggaran dan
pengambilan keputusan
d. Untuk keperluan ilmu pengetahuan, instansi, pengadilan dan perusahaan
asuransi.

3
  Berkas-berkas rekam medis merupakan himpunan data setelah diolah
akan menghasilkan laporan statistik.
 Mahasiswa yang melakukan penelitian dapat mengambil datanya dari
kumpulan rekam medis pasien-pasien yang sejenis penyakitnya, misalnya
: dalam diskusi kasus kompleks, penyajian kasus, membuat studi kasus
atau mengadakan penelitian.
 Instansi yang akan memberikan penggantian biaya (kompensasi) untuk
pegawainya yang berobat atau dirawat, datanya dapat dilihat dari berkas
rekam medis yang bersangkutan.
 Sebagai data otentik di pengadilan apabila keluarga pasien atau instansi
lain memerlukannya.
 Kumpulan keterangan-keterangan yang diminta oleh instansi
kesehatan/asuransi diambil dari rekam medis. Instansi kesehatan
menggunakan data tersebut sebagai salah satu bahan untuk membuat
perencanaan, penilaian, menentukan kebijaksanaan usaha-usaha
kesehatan preventif, kuratif dan rehabilitatif, sedangkan perusahaan
asuransi membutuhkan data tersebut sebagai salah satu bahan penetapan
kebijakan besarnya santunan dan syarat-syarat bagi calon pemegang
polis dan sebagainya.

Jadi berkas rekam medis sangat penting karena memuat kumpulan

keterangan pribadi seorang pasien dan merupakan himpunan data yang
mempunyai nilai: ajaran, statistik, dan bersifat otentik. Dengan melihat dari
beberapa aspek tersebut diatas, maka rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, sehingga secara umum rekam medis mempunyai kegunaan
:
 Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan
kepada pasien.
 Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
 Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berobat.
 Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
 Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, instansi maupun dokter dan
tenaga kesehatan lain.

4
 Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
 Sebagai dasar didalam penghitungan biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.
 Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan sebagai bahan
pertanggung jawaban serta laporan.

Sebagaimana telah diterangkan diatas bahwa rekam medis merupakan

kumpulan data/catatan medis seorang pasien dengan berbagai aktivitas,
selama pasien mengunjung instalasi pelayanan kesehatan. Dengan demikian
rekam medis dapat menjadi suatu bahan informasi kesehatan. Rekam medis
yang berupa informasi dapat dipakai untuk berbagai keperluan, baik untuk
kerjasama sesama profesi kesehatan maupun bagi pimpinan dalam
menetapkan kebijakan dimasa yang akan datang. Selain kegunaan
sebagaimana telah disebutkan diatas, maka rekam medis juga mempunyai
beberapa aspek/nilai antara lain:

a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, apabilaisinya
menyangkut masalah kebijakan dan tindakan administrator.
b. Aspek Legal
Suatu berkas rekammedis mempunyai nilai hukum apabila isinya menyangkut
masalah jaminan adanya kepastian hukum,atas dasar keadilan,dalam rangka
upaya menegakan hukum (llaw enforcement) dan pengembangan hukum
baru yang lebih baik, serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan
keadilan.
c. Aspek Finansial
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan apabila isinya
menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan medis. Tanpa adanya
pendokumentasian tersebut,maka pembayaran terhadap pelayanan medis
penderita tidak dapat dipertanggungjawabkan. Dari segi lain,
pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan medis tersebut juga dipakai
sebagai sumber perencanaan fasilitas pelayanan kesehatan dimasa yang akan
datang.
d. Aspek Riset
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai riset apabila isinya mengandung
bahan/data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai objek penelitian dan
pengembangan pengetahuan.

5
 e. Aspek Edukasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai edukasi apabila isinya
menyangkut masalah bahan/data/informasi, tentang perkembangan
kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, baik
sewaktu berada di unit rawat jalan maupun dirawat inap. Hal tersebut
disebabkan karena dapat digunakan sebagai referensi/bahan pengajaran
dibidang profesi pemakai.
f. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi apabila isinya
menyangkut tiap-tiap penglihatan,apakah bentuknya tertulis, foto ataupun
dengannyamenggunakan peralatan lainnya, tetapi secara teknis dapat
diartikan, bahwa semua penglihatan itu dikumpulkan, ditatan dan disiapkan
untuk dipakai.Dengan adanya dokumentasi, maka isi berkas rekam medis
menjadi sumber ingatan dan informasi serta dokumentasi terpenting, yaitu
sebagai bahan pertanggungjawaban.

3. Sifat Rekam Medis

Rekam Medis bersifat rahasia (Confidensial), karena :
- Berisi keterangan/identitas pribadi pasien.
- Karena Rekam Medis adalah rahasia maka harus dijaga betul supaya tidak
diketahui isinya oleh siapapun yang tidak berhak, sekalipun pasiennya
telah meninggal.
Hal tersebut diatas sesuai dengan kode etik dan Peraturan Pemerintah
Nomor 10 tahun 1966 tentang “Wajib simpan rahasia kedokteran”
Khususnya pada Bab III pasal II yang berbunyi “ Rekam Medis merupakan
berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya’.
Permintaan keterangan kedokteran umumnya datang dari : dokter
pengganti/pengirim, asuransi, majikan, kepolisian atau instansi kesehatan.

Permintaan dari pihak ketiga (asuransi, majikan) hanya dipenuhi apabila ada
surat ijin untuk memberi keterangan kedokteran yang ditandatangani oleh
pasien yang bersangkutan /keluarganya yang terdekat.

Pasal 48 KUHP berbunyi :

6
 “Tidak boleh dihukum barangsiapa melakukan perbuatan karena didorong
oleh adipaksa.”
“Permintaan Visum dari pihak kepolisian yang menyangkut keterangan
dokter atas kasus kecelakaan/kriminal dapat dipenuhi apabila diajukan
secara tertulis dan ditandatangi serendah-rendahnya oleh pembantu letnan
I”.
Kasus penyakit menular yang termasuk dalam undang-undang wabah no.
6/192 adalah wajib dilaporkan kepada instansi kesehatan yang bersangkutan
demikian juga mengenai kelahiran atau kematian.

Pasal 50 KUHP berbunyi :

“Tidaklah boleh dihukum barang siapa melakukan perbuatan menjalankan
aturan undang-undang”.

4. Tanggung Jawab Rekam Medis

a. Tanggung jawab Dokter yang memeriksa
Tanggung jawab utama akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis
terletak pada dokter yang memeriksa.
b. Tanggung jawab Petugas Rekam Medis
Personil Rekam Medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas
dan pencatatan Rekam Medis yang dilakukan oleh dokter guna menjamin
konsistensi dan kelengkapan isinya atau untuk mengevaluasi mutu
pelayanan medis.
c. Tanggung Jawab Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pimpinan Fasyankes bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit Rekam
Medis yang meliputi ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai.
Dengan demikian pelaksana Rekam Medis dapat bekerja secara efektif
dalam memeriksa berkas-berkas Rekam Medis, indexing maupun
menyimpan semua berkas Rekam Medis dalam waktu singkat.
d. Tanggung Jawab Staf Medis
Pengorganisasian staf medis secara langsung menentukan kualitas
pelayanan terhadap pasien, makin baik pengorganisasiannya makin baik
pula pelayanan terhadap pasien.

D. Batasan Operasional

1. Managemen Rekam Medis

7
 Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di klinik Madani
Tasikmalaya yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan
rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik
yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat.
3. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnose penyakit pasien.

E. Landasan hukum

Rekam Medis di Klinik Madani Adalah merupakan bagian yang harus

terselenggara sesuai dengan :
1. Undang- undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang- undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang- undang RI No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran
5. Permenkes RI No. 9 Tahun 2014 Tentang Klinik
6. Permenkes RI No. 028/MENKES/PER/I/2011 Tentang Klinik
7. Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis
merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga
medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di
dalam penyelenggaraan rekam medis.
8. Permenkes RI no. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
9. Permenkes RI no. 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
10. Permenkes RI No.55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Perekam Medis.
11. Permenkes RI Nomor 34 tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit

8
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Tabel 2.1
Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Unit Rekam Medis

KUALIFIKASI
NAMA JABATAN
FORMAL & INFORMAL

Kepala Unit Rekam a. Sarjana (bersertifikat Pelatihan Manajemen Rekam Medis dan Pelatihan
Medis ICD 10+Pelatihan Pelaporan+Pengalaman Kerja minimal 3 tahun )
b. DIII Rekam Medis (Pelatihan ICD 10+Pelatihan Pelaporan+Pengalaman
Kerja minimal 3 tahun)

Staf Pelaksana Minimal SLTA

Pendaftaran Pasien

Staf Pelaksana Rekam Minimal SLTA ( terlatih ) / DIII Rekam Medis

Medis

B. Distribusi Ketenagaan

SDM Unit Rekam Medis Klinik Madani Tasikmalaya berjumlah 4 orang

dan sesuai dengan struktur organisasi unit Rekam Medis terbagi menjadi 2
bagian yaitu pendaftaran dan pelaksana Rekam Medis. Unit Rekam Medis
klinik Madani Tasikmalaya dikepalai oleh seorang Kepala Unit dengan
Pendidikan Sarjana yang sudah berpengalaman minimal 3 tahun, dan
bersertifikat Managemen Rekam Medis.
Adapun pendistribusian SDM Unit Rekam Medis adalah sebagai berikut
:

1. Bagian Pendaftaran
a. Pendaftaran Rawat jalan & IGD ( 2 orang )
2. Bagian Pelaksana Rekam Medis
a. Penyimpanan dan distribusirekam medis ( 1 orang )

9
C. Pengaturan Jadwal

Tabel 2.2
Pengaturan Jaga
Unit Rekam Medis

NAMA JABATAN Waktu Kerja

Kepala Unit Rekam Medis 1 Shift

Pendaftaran rawat jalan dan

2 Shift
gawat darurat

Pelaksana rekam medis 2 Shift

10
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

B. Standar Fasilitas

Daftar Inventaris Peralatan di Unit Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Rak Kayu 38 set Rakitan sendiri

2 Filling cabinet 2 set Brother 4 laci

3 Meja Kerja 8 buah

4 Kursi Kerja 9 buah Chitose

5 Kursi Tamu 1 buah

6 Komputer 5 set

7 Printer Inject 3 buah Epson

8 Buku ICD.X 1 set WHO

11
9 Buku ICD 9 CM 1 buku WHO

10 Kipas angina 1 buah

11 Telpon 2 buah Huawei

12 Jam Dinding 1 buah

13 Tangga untuk ambil RM 4 buah

14 AC 1 Buah Panasonic

Kebersihan & Rumah Tangga

1 Dispenser 1 buah

2 Tempat sampah 1 buah

ATK Jumlah Keterangan

1 Pencabut hecter 2 buah

2 Lem kertas 2 buah

3 Steples / Hecter 4 buah 2 Besar, 2 Kecil

4 Stempel 1 buah

5 Cutter 2 buah

6 Gunting 1 buah

7 Penggaris Besi
1 Buah

Daftar Inventaris Peralatan di bagian Pendaftaran

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Printer 1 Admission

2 Komputer 2 Pendaftaran lantai 1

3 Komputer 3 Pendaftaran lantai 2

12
4 Komputer 2 Pendaftaran lantai 5

5 Filling cabinet 4 4 laci berkas

6 Kursi petugas 4 Pendaftaran lantai 1

7 Kursi petugas 3 Pendaftaran lantai 2

8 Kursi petugas 2 Pendaftaran lantai 5

9 Kursi tamu 7 Pendaftaran lantai 1,2,dan 5

10 Telpon 2 Pendaftaran lantai 1

11 Telpon 1 Pendaftaran lantai 2

12 Telpon 1 Pendaftaran lantai 5

ATK (alat tulis kantor) Jumlah Keterangan

13 Steples / Hecter 2 Pendaftaran lantai 1

14 Steples / Hecter Kecil 2 Pendaftaran lantai 2

15 Steples / Hecter Kecil 2 Pendaftaran lantai 5

16 Stempel 3 Pendaftaran lantai 1

17 Stempel 2 Pendaftaran lantai 2

18 Stempel 2 Pendaftaran lantai 5

19 Gunting 3 Pendaftaran lantai 1,2,5

13
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pengelolaan Unit Rekam Medis

1. Pemberian Nomor Rekam Medis

Yang dimaksud dengan Pemberian Nomor rekam medis adalah memberi ciri
pengenal kepada setiap berkas rekam medis yang akan disimpan menjadi
dokumen.
TUJUAN PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
Nomor Pasien yang diberikan pada tiap berkas Rekam Medis adalah
diperlukan untuk :
a. Memberi ciri pengenal/identitas kepada tiap berkas rekam medis pasien.
b. Menunjukan kemana/dimana rekam medis seseorang pasien disimpan.

a. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis

Merupakan suatu cara pemberian nomor rekam medis pada pasien di Klinik
Madani Tasikmalaya dimana satu pasien akan mendapatkan satu nomor yang
berlaku untuk seterusnya baik rawat jalan maupun IGD (Seri Unit Numbering
System). Dan pemberian nomor ini diperoleh pasien dari tempat pendaftaran.
Jika pasien tersebut meninggal, maka nomor pasien yang bersangkutan tidak
dibenarkan dialokasikan pada pasien baru/pasien lain.
Sistem penomoran yang berlaku di Klinik Madani Tasikmalaya adalah
Numbering System yang terdiri dari 6 (enam) digit yaitu mulai dengan
00.00.01.
a. Sebelum memberikan nomor rekam medis baru, maka petugas harus
memastikan atau mengecek terlebih dahulu urutan nomor rekam medis
sebelumnya dan nomor tersebut bukan milik orang lain.
b. Apabila terjadi nomor dobel/ganda, maka salah satu nomor dicoret dan
diberikan kepada pasien lain dan yang dipakai adalah nomor yang
terkecil/pertama.
c. Untuk pasien lama yang lupa membawa KIB, maka dilakukan pengecekan
nomor rekam medis pada komputer.

SUMBER NOMOR DI KLINIK MADANI Tasikmalaya

Sumber nomor berasal dari “bank nomor” yang telah ditentukan nomor yang
tertinggi adalah 99.99.99 (enam digit) dan nomor yang terendah adalah

14
 00.00.01. Jadi dari angka 00.00.01 sampai dengan 99.99.99akan merupakan
sumber nomor (patokan)

Pelaksanaan Dan Koordinasi

Petugas pendaftaran pasien mempunyai wewenang sebagai koordinator
dalam pelaksanaan pemberian nomor rekam medis. Nomor baru dibuat
secara komputerisasi (SIM) dengan sistem auto nomer yang dilakukan oleh
petugas pendaftaran Poliklinik. Setiap nomor hanya diberikan kepada pasien
baru, petugas harus yakin bahwa pasien yang bersangkutan benar-benar
belum pernah berobat di Klinik Madani Tasikmalaya.

2. Pemberian Identitas Pasien

TUJUAN
a. Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien sehingga dapat
bermanfaat untuk Klinik maupun pasien itu sendiri.
b. Untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien & cara
pembayaran dari setiap pasien yang mendaftar.
KEGUNAAN
a. Merupakan Informasi yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien
yang berobat jalan, sampai pasien tersebut keluar dari klinik yang dirinci
menurut jenis pelayanan yang ada.
b. Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama yang berobat ke
Klinik Madani Tasikmalaya.
c. Sebagai dasar pembuatan laporan.

Tanggung Jawab Pelaksanaan

Petugas pendaftaran bertanggung jawab penuh atas kegiatan
registrasi/pendaftaranpasien, pengisian data identitas pasien harus lengkap.,
benar dan akurat. Pelaksanaan penerimaan/pendaftaran pasien harus sesuai
dengan petunjuk pelaksanaan dan prosedur yang ada di Klinik Madani
Tasikmalaya.

Cara Kerja
a. Formulir registrasi yang isinya mengenai data identitas pasien harus diisi
dengan lengkap, benar dan akurat.
b. Koreksi data dilaksanakan apabila ada kekeliruan, pembetulan dilakukan
pada saat pasien mendaftar baik sebagai pasien rawat jalan maupun IGD.

15
Data Identitas Yang Harus Diisikan
Data identitas yang harus diisikan ke dalam formulir registrasi adalah sesuai
dengan format yang tersedia antara lain :
a. Nomor Rekam Medis
b. Nama Pasien
c. Tempat/tanggal lahir
d. Umur/Jenis Kelamin
e. Alamat Lengkap
f. No Telepon
g. Pendidikan terakhir
h. Pekerjaan
i. No. KTP/SIM/Passport
j. Agama
k. Suku Bangsa
l. Status Perkawinan
m. Nama penanggung jawab pasien
n. Hubungan dengan pasien
o. Alamat lengkap
p. No.KTP/SIM
q. No. Telepon/HP
r. Cara Pembayaran

Pemberian Identitas Pasien Bayi Baru Lahir

a. Bayi yang baru lahir di Klinik Madani Tasikmalaya segera dibersihkan
kemudian petugas memberi tinta pada kedua telapak kaki bayi serta ibu
jari tangan kanan ibunya.dan membubuhkannya pada lembar identifikasi
bayi sesuai kolomnya.
b. Petugas mencatat secara lengkap identitas bayi termasuk jenis kelamin,
berat badan, warna kulit dan tanda lain yang spesifik.
c. Dokter atau bidan yang menolong, menginformasikan tentang kelahiran
bayi pada ibunya.
d. Bayi diperlihatkan pada ibunya dengan disebutkan identifikasinya secara
lengkap yaitu jenis kelamin, berat badan dan panjang badannya.
e. Box tempat tidur bayi dipasang papan berisi identitas yang bertuliskan :
nama bayi dengan menggunakan cara penulisan nama bayi baru lahir,
berat badan, panjang badan, lingkar dada, lingkar kepala, Jam/Tanggal
lahir, jenis kelamin dan cara kelahiran.

16
 Pemberian Identitas Dan Penomoran Pasien Di Unit Gawat Darurat
Sistem pemberian nomor rekam medis di Unit Gawat Darurat adalahSistem
pemberian nomor secara seri unit, dimana setiap pasien yang berkunjung ke
Unit Gawat Darurat mempunyai Satu Nomor Rekam Medis yang berlaku
untuk seumur hidup berobat di Klinik Madani Tasikmalaya. Kebijakan khusus
di IGD pelayanan medis yang diberikan tidak hanya berdasarkan kedatangan
melainkan juga memperhatikan jenis aspek “ kegawat daruratan” pasien
yang datang. Pengisian identitas pasien dapat dilakukan menyusul apabila
pertolongan pertama sudah dilakukan.

3. Pencatatan Dan Pengisian Rekam Medis

Semua tindakan atau hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadap
pasien, harus dicatat selambat-lambatnya 1x24 jam dan harus ditulis pada
lembaran rekam medis yang telah disediakan.
Segala hal yang dicatat di rekam medis harus dibubuhi
paraf/tandatangan dokter/tenaga medis lainnya sesuai kewenangannya serta
diberinama jelas dan tanggal.
Dokter dapat memperbaiki kesalahan pada rekam medis pada hari itu
juga dengan mencoret data yang salah dan mengganti dengan yang benar
(tidak boleh di tipe x) serta dibubuhi paraf.
Tidak diperkenankan menghapus data rekam medis dengan cara
apapun juga, karena akan meragukan keotentikan (keaslian) data.
Pencatatan harus ditulis dengan huruf jelas dan mudah terbaca. Karena
apabila penulisan tidak jelas dapat mengakibatkan salah pengertian.
Yang berwenang mengisi RekamMedis adalah :
a. Dokter umum &dokter gigi yang bekerja di Klinik Madani.
b. Tenaga paramedis perawatan maupun tenaga medis non perawatan yang
terlibat langsung dalam pelayanan pasien : Perawat, bidan, gizi, Farmasi
dan Bagian pendaftaran.

4. Penulisan Simbol Dan Tanda Bahaya

Simbol dan tanda bahaya yang dipergunakan di Klinik Madani Tasikmalaya
adalah sesuai dengan yang telah diusulkan oleh Bagian Rekam Medis dan
diberlakukan dengan Prosedur Tetap.

17
 Simbol-simbol yang ada di Klinik Madani Tasikmalaya

jenis kelamin laki-laki :

jenis kelamin perempuan:

+

meninggal dunia : +
a. Tanda Bahaya di Klinik Madani Tasikmalaya

: Tanda untuk pasien hepatitis

: Tanda untuk pasien dengan HIV / AIDS

: Tanda untuk pasien dengan TBC

: Tanda pasien alergi terhadap obat tertentu

ALERGI ………….

5. Ringkasan Selama Dirawat (Resume)

Resume pasien harus dibuat segera setelah selesai pelayanan.
Ketentuan : setelah pasien selesai pemeriksaan, dokter segera membuat
resume di formulir khusus resume rawat jalan (CM002.1.REV00.1019).
Proses:
a. Resume dibuat setelah pasien selesai pemeriksaan. Dibuat oleh masing –
masing dokter & dokter gigi yang melakukan pemeriksaan.

18
 b. Untuk resume rawat jalan disesuaikan dengan keperluan dan minimal
memuat :
 Identitas Pasien
 Riwayat Alergi
 Riwayat Rawat Inap - Operasi
 Tanggal Pemeriksaan
 Klinik/ Nama Dokter
 Diagnosis
 Therapy / tindakan
 Keterangan

6. Informed Consent (Dokumen Persetujuan)

a. Definisi
Informed Consent adalah persetujuan tertulis dari pasien terhadap
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya setelah pasien
tersebut diberikan penjelasan yang lengkap tentang tindakan kedokteran
yang akan dilakukan.
b. Yang berhak memberikan penjelasan :
 Untuk penderita yang memerlukan tindakan bedah (invasif),
informasi harus diberikan oleh dokter yang melakukan tindakan itu
sendiri.
 Untuk tindakan yang bukan bedah (non invasif) informasi dapat
diberikan oleh dokter atau perawat dengan sepengatahuan dokter.
c. Yang berhak memberikan persetujuan :
 Pasien dewasa yang berumur lebih dari 21 tahun atau telah menikah
dengan keadaan sadar dan sehat mental.
 Pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan
diberikan oleh wali (curator).
 Penderita umur kurang dari 21 tahun dan tidak mempunyai orang
tua/wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat
atau induk semang.
d. Penjelasan yang harus disampaikan
Penjelasan harus disampaikan dengan bahasa yang mudah dipahami dan
meliputi 5 hal :
 Tujuan tindakan kedokteran yang akan dilakukan
 Tatacara tindakan kedokteran yang akan dilakukan
 Resiko yang akan dihadapi dan kemungkinan perluasan tindakan atau
operasi.

19
  Alternatif tindakan kedokteran lain yang tersedia dalam risiko masing-
masing tindakan.
 Prognosis penyakit apabila tindakan dilakukan atau tidak dilakukan.
Setelah memahami penjelasan yang diberikan oleh petugas tentang 5 hal
tersebut diatas yang berhak memberikan persetujuan, mengisi identitas
dengan jelas dan membubuhkan tandatangan pada formulir informed
consent dengan disaksikan oleh saksi.
e. Pelaksanaan
Formulir persetujuan tindakan medis (Informed Consent) ditujukan untuk
pasien yang akan dilakukan tindakan dengan resiko tinggi, misalnya
operasi atau tindakan lainnya. Pemakaian formulir Persetujuan Tindakan
Medis (informed consent) dilaksanakan di :
 Ruang Pemeriksaan
 Ruang Bedah
 Instalasi Gawat Darurat (IGD)
f. Yang wajib menandatangani Formulir persetujuan Tindakan Medis (Informed
Consent) dilaksanakan di :
 Dokter yang melakukan tindakan/operasi, sebagai bukti bahwa
dokter telah memberikan penjelasan/informasi mengenai keuntungan
kerugian (resiko) yang diterima apabila bersedia dilakukan operasi atau
tidak.
 Pasien/keluarga pasien, wajib menandatangani Formulir Informed
Consent, sebagai bukti bahwa pasien/keluarga pasien telah menerima dan
mengerti dengan sepenuhnya informasi yang diberikan oleh dokter
kepada dirinya atau keluarganya dan telah mengerti pula segala yang
akan diterima pula segala resiko yang akan diterima apabila dilakukan
atau tidak.
 Saksi, adalah dari keluarga pasien maupun kerabat apabila dalam
keadaan darurat keluarga pasien tidak ada, wajib menandatangani
formulir persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) apabila pasien
yang akan dilakukan operasi atau tindakan mempunyai resiko yang
sangat tinggi untuk keberhasilan operasinya, ataupun pasien tersebut
sedang dalam pemeriksaan dari pihak kepolisian. Apabila setelah operasi
dilaksanakan ternyata pasien tersebut meninggal, saksi sangat
dibutuhkan untuk memberikan keterangan di pengadilan, apabila
dibutuhkan.

20
7. Kewajiban Mengisi Rekam Medis Secara Lengkap, Benar Dan
Akurat
Petugas kesehatan wajib menulis segala pemeriksaan ataupun
tindakan yang dilakukan ke dalam berkas rekam medis dengan tulisan
yang jelas dan mudah terbaca. Berkas rekam medis yang diisi harus
ditulis secara lengkap , benar dan akurat.

Lengkap : Semua tindakan tanda-tanda klinis, anjuran dan hasil-

hasil pemeriksaan termasuk diagnosa yang didapat harus
ditulis secara lengkap pada formulir yang telah
disediakan.
Benar : Semua tindakan, tanda-tanda klinis, anjuran, hasil-hasil
pemeriksaan, serta diagnosa yang telah ditulis lengkap
harus ditulis secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya.
Akurat : Sebelum dilakukan penulisan secara lengkap dan benar,
para praktisi kesehatan harus benar-benar yakin bahwa
semua yang ditulis kedalam berkas rekam medis adalah
akurat, dan harus dapat dipertanggungjawabkan.
Kesalahan penulisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan
mencoret yang dan masih terbaca kemudian yang betul ditulis diatasnya
dengan dibubuhi Paraf, sedangkan penghapusan dengan cara
apapun/Tipe-Ex tidak diperbolehkan.
Rekam Medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama
dan riwayat penyakit
c. riwayat alergi
d. pemeriksaan fisik
e. diagnosis
f. rencana asuhan

Rekam Medis Gawat Darurat terdiri dari :

a. Triage IGD
b. Assesmen Medis IGD

Assesmen IGD memuat :

21
 a. Identitas Pasien
b. Anamnesa , sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama dan riwayat
penyakit
c. Jam kedatangan pasien ke gawat darurat
d. riwayat alergi
e. pemeriksaan fisik
f. pemeriksaan fisik tambahan
g. tindakan yang sudah diberikan
h. diagnosis kerja
i. diagnose banding
j. Terapi
k. rencana tindak lanjut
l. kondisi terakhir

8. Klasifikasi Penyakit
Pelayanan kesehatan menghadapi banyak tantangan, termasuk
peningkatan usia harapan hidup yang cenderung mengubah pola penyakit
populasi, kebutuhan pemeliharaan sumber daya kesehatan yang tersedia,
peningkatan IPTEK kedokteran dan pelayanan kesehatan yang berkembang
secara pesat diiringi oleh minat konsumen dalam mengakses informasi
melalui internet. Untuk menjawab kebutuhan ini, diperlukan keseragaman
perbendaharaan istilah yang akan digunakan dalam pengembangan sistem
informasi di fasilitas pelayanan, agar keluaran sistem dapat dimanfaatkan
secara bersama di tingkat nasional, regional, ataupun internasional.
Selama bertahun-tahun, banyak penyakit dan prosedur
diperkenalkan dengan istilah yang berbeda. Penggunaan lebih dari satu
perolehan informasi istilah untuk penyakit yang sama menyulitkan dalam
pengumpulan dan perolehan informasi morbiditas dan mortalitas yang
akurat dan tepat. Sebagai usaha untuk mengorganisasikan dan
menstandarkan bahasa medis, para ahli penyelenggara kesehatan berhasil
mengembangkan nomenklatur penyakit, sistem klasifikasi penyakit
danperbendaharaan istilah medis klinis.
Sistem klarifikasi memudahkan pengaturan, pencatatan,
pengumpulan, penyimpanan, pengambilan, dan analisis data kesehatan.
Terlebih lagi sistem ini juga membantu pengembangan dan penerapan
sistem sistem pencatatan dan pengumpulan data pelayanan klinis pasien
secara manual maupun elektronik.

22
 Sistem klasifikasi yang digunakan pada saat ini adalah
International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem
(ICD) revisi ke-10. Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan
masalah terkait kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistic
morbiditas dan mortalitas.
Penerapan pengkodean sistem ICD digunakan untuk :
- Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan
kesehatan
- Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis
- Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait
diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan
- Bahan dasar dalam pengelompokan DRGs (Diagnosis Related Groups)
untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan
- Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas
- Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan
pelayanan medis
- Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan
dikembangkan sesuai kebutuhan zaman
- Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan
- Untuk penelitian epidemiologi dan klinis
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab
atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh
tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang
tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu
pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Dan sesuai dengan SK MENKES No. 50/MENKES/SK/I/1998,
tentang Pemberlakuan Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai
Penyakit Revisi ke 10 dan SK Dirjen Yanmed RI Nomor HK.00.5.1.4.0074
Tahun 1996 tentang Penggunaan ICD 10 di Rumah Sakit, maka ICD yang
digunakan di Rumah Sakit Jasa Kartini adalah sebagai berikut :
 ICD 10, terdiri dari :
- Volume 1, Klasifikasi Penyakit
- Volume 2, Buku Petunjuk Penggunaan
- Volume 3, Indeks Abjad
 ICD 9 CM, Prosedur dan Tindakan
1. Struktur ICD-10
ICD-10 terdiri atas 3 volume :
a. Volume 1 yang berisi :

23
  Pengantar
 Pernyataan
 Pusat-pusat kolaborasi WHO untuk klasifikasi penyakit
 Laporan konferensi internasional yang menyetujui revisi ICD-10
 Daftar kategori 3 karakter
 Daftar tabulasi penyakit dan daftar kategori termasuk subkategori
empat karakter
 Daftar morfologi Neoplasma
 Daftar tabulasi khusus morbiditas dan mortalitas
 Definisi – definisi
 Regulasi –regulasi nomenklatur
b. Volume 2 adalah Buku Petunjuk Penggunaan , yang berisi :
 Pengantar
 Penjelasan tentang International Statistical Classification of
Disease and Related Health Problems
 Cara penggunaan ICD-10
 Aturan dan petunjuk pengkodean mortalitas dan morbiditas
 Presentasi statistic
 Riwayat perkembangan ICD
c. Volume 3 ( Indeks Abjad )
 Pengantar
 Susunan indeks secara umum
 Seksi I : indeks abjad penyakit, bentuk cedera
 Seksi II : Penyebab luar cedera
 Seksi III : Tabel obat dan zat kimia
 Perbaikan terhadap volume I
2. Peraturan umum
Baca dan pahami berbagai macam konvensi tanda baca di volume
2. Adanya system klasifikasi ganda ( system dagger = tanda sangkur, dan
asterisk = tanda bintang ), adanya inclusion, exclusion, tanda baca titik-
titik, titik-garis, berbagai tanda kurung ( kurung biasa, kurung segi-empat
dan kurung kurawa ), NOS, NEC, use additional code dan lainnya yang
harus dijalankan sesuai perintah yang tertulis di volume 1, 3.
Pada volume 3 banyak terdapat tanda kurung biasa, tanda tunjuk
silang dan tanda titik-garis, yang masing-masing mempunyai makna yang
sangat berarti dan dapat mempengaruhi penentuan pilihan kode yang
benar dan akurat, dan cenderung menimbulkan kesalahan pemilihan kode

24
apabila pengode tidak menaatinya. Sembilan langkah dasar dalam
menentukan kode :
a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume
3 Alphabetical Index ( kamus ). Bila pernyataan adalah istilah
penyakit atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab
I-XIX dan XXI ( Vol.1), gunakanlah ia sebagai “ lead term “
untuk dimanfaatkan sebagai panduan menelusuri istilah yang
dicari pada seksi I indeks ( Volume 3 ). Bila pernyataan adalah
penyebab luar ( external cause ) dari cedera ( bukan nama
penyakit) yang ada di Bab XX ( Vol.1), lihat dan cari kodenya
pada seksi II di index ( Vol.3)
b. “ Lead term” ( kata panduan ) untuk penyakit dan cedera
biasanya merupakan kata benda yang memaparkan kondisi
patologisnya. sebaiknya jangan menggunakan istilah kata
benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai kata
panduan. Walaupun demikian, beberapa kondisi ada yang
diekspresikan sebagai kata sifat atau eponym ( menggunakan
nama penemu) yang tercantum didalam indeks sebagai “lead
term”.
c. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul
dibawah istilah yang akan dipilih pada Volume #.
d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “()” sesudah
lead term ( kata dalam tanda kurung = modifier, tidak akan
mengaruhi kode ). Istilah lain yang ada dibawah lead term (
dengan tanda (-) minus = idem = ident ) dapat mempengaruhi
nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostik harus
diperhitungkan.
e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang ( cross references )
dan perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks.
f. Lihat daftar tabulasi ( volume I ) untuk mencari nomor kode
yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan
tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian
untuk karakter keempat itu ada di dalam volume 1 dan
merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks
(vol.3) perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode
tambahan ( additional code ) secara aturan cara penulisan dan
pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan
dalam system pelaporan morbiditas dan mortalitas.

25
 g. Ikuti pedoman inclusion dan exclusion pada kode yang dipilih
atau bagian bawah suatu bab ( chapter ) , blok, kategori, atau
subkategori.
h. Tentukan kode yang anda pilih
i. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang
di kode untuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan
dokter tentang diagnosis utama di berbagai lembar formulir
rekam medis pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis
yang dikembangkan.

9. Pengolahan dan Analisa Data

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun
lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu
diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan. Sebelum dilakukan
pengolahan, berkas- berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya
baik isi maupun jumlahnya. Formulir- formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan :
1. Analisis
Analisis rekam medis dibagi menjadi 2, yaitu :
a. Analisis Kuantitatif
Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai
kelengkapan dan keakuratan rekam medis rawat inap dan rawat
jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Untuk
melakukannya dibutuhkan standar waktu analisis, misalnya yang
ditetapkan oleh organisasi profesi atupun fasilitas pelayanan
kesehatan.
Analisis kuantitatif rekam medis dapat dilaksanakan disaat pasien
masih berada di sarana pelayanan kesehatan ataupun sesudah
pasien pulang. Keuntungan dari penelaahan rekam medis saat
pasien masih di fasyankes yaitu terjaganya kualitas kelengkapan
data/informasi klinis dan pengesahannya ( adanya nama lengkap,
tanda tangan tenaga kesehatan/pasien/wali, waktu pemberian
pelayanan, identitas pasien dan lainnya ) dalam rekam medis.
Telahaan rekam kesehatan secara kuantitatif dilaksanakan dengan
mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir, yaitu :
 Informasi identitas pasien, nama lengkap, nomor pasien,
jenis kelamin, dokter yang merawat dan lainnya

26
  Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam
otorisasi atau pengesahan yang telah ditandatangani
pasien atau wali pasien yang berwenang
 Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter
serta lainnya
 Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan
oleh dokter dan laporan konsultan.
 Semua masukan dan laporan yang harus diberi
pengesahan telah ditandatangani serta diberi tanggal
sesuai dengan peraturan kebijakan fasyankes.
 Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap,
termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar
 Ringkasan riwayat pulang ( resume ) lengkap.
 Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan
sekunder serta prosedur utama dan tambahan
 Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data diatas, juga
ditelaah kelengkapan
Analisis kuantitatif di titikberatkan pada 4 kriteria yaitu :
1) Menelaah kelengkapan data sosial pasien ( demografi ) :
meliputi informasi tentang identitas pasien :
 Nama lengkap sesuai kartu identitas yang berlaku
 Nomor rekam medis
 Alamat lengkap sesuai kartu identitas yang berlaku
 Tanggal lahir/ umur
 Orang yang dapat dihubungi
 Tanda tangan persetujuan
2) Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada
3) Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga
kesehatan maupun tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan
kepada pasien sehingga informasi dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum
4) Menelaah tata cara mencatat ( administrative ) yang meliputi
tanggal, keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap
serta menerapkan cara koreksi yang benar. Keempat unsur ini
merupakan hal yang sering disepelekan dalam pencatatan
sehingga pelaksanaannya diidentikkan dengan tingkat
kedisiplinan pengisian rekam medis.

27
 Analisis kuantitatif rekam medis terfokus pada 4 ( empat ) kriteria
yaitu :
1) Informasi identitas pasien terdiri dari :
 Nama lengkap
 Nomor pasien
 Alamat lengkap pasien
 Usia
 Orang yang dapat dihubungi
 Tanda tangan persetujuan
2) Bukti rekaman
3) Keabsahan rekaman
4) Tata cara mencatat terdiri dari :
 Tanggal
 Waktu
 Cara koreksi

b. Analisis Kualitatif
Tujuan analisis kualitatif adalah demi terciptanya isi Rekam
Medis yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg/taat asas
(konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang
berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap.
Kegiatan ini membutuhkan praktisi analis yang cakap, menguasai
terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses penyakit,
mengerti makna isi rekam medis serta mengetahui ketentuan
rekaman atau standar yang ada.

Instalasi kerja Rekam Medis yang masih menggunakan

lembaran kertas (tradisional) wajib melakukan perakitan
(assembling) dengan cara merapikan lembaran-lembaran Rekam
Medis secara kronologis yang sesuai dengan aturan penataan
lembaran. Kegiatan perakitan ini merupakan bagian dari analisis
kuantitatif. Selanjutnya, praktisi perakitan juga bisa melaksanakan
analisis kualitatif meski secara terbatas. Sayangnya, kebanyakan
praktisi perakitan cenderung hanya melaksanakan analisis
kuantitatif dan belum kearah analisis kualitatif. Penyebabnya
karena terbatasnya waktu atau keterampilan diri. Padahal,
semakin tingginya tingkat sarana pelayanan kesehatan yang ada,
kebutuhan akan analisis kualitatif menjadi semakin kompleks

28
 Dalam praktiknya, sebelum meletakkan Rekam Medis ke
dalam rak penjajaran (filing shelves) praktisi perakitan bahkan
juga praktisi klarifikasi penyakit (coding) sebagai pihak terakhir,
sering kurang jeli dalam menganalisis Rekam Medis. Akibatnya,
bilamana rekaman diperiksa kembali sering terdapat kekurang
lengkapan data/informasi yang serius. Dari sudut
pertanggungjawaban secara hukum, ketidakcermatan dalam
penganalisisan dapat berakibat fatal, baik terhadap pasien, instansi
maupun sebagai ancaman kelalaian terhadap pengisi. Kenyataan
ini menunjukan bahwa pelaksanaan analisis kualitatif tidak dapat
dilaksanakan bersamaan dengan waktu analisis kuantitatif
ditempat perakitan. Kegiatan analisis kualitatif membutuhkan
waktu penelaahan yang lebih lama dan mendalam.

Pelaksanaan analisis kualitatif dapat dilakukan dengan

sampel acak (random sampling) dan ditelaah secara retrospektif.
Bila jumlah praktisi analisis kualitatif memadai maka analisis
kualitatif dapat diberlakukan bagi setiap berkas pasien yang
kembali, khususnya dari ruang rawat inap. Hal ini disebabkan data
atau informasi yang ada dalam rekam medis rawat inap lebih luas
dan lengkap dibandingkan dengan rawat jalan.

Dengan semakin tingginya tuntunan terhadap kualitas

kelengkapan rekaman dan pelayanan medis, maka, Hatta (2002)
mengembangkan analisis kualitatif dalam 2 kriteria yaitu
administratif dan medis. Dengan demikian, analisis kualitatif ini
selain mampu menjaga kelengkapan rekaman sesuai standar
rekaman yang ditetapkan, juga sesuai dengan standar pelayanan
medis. Maka, unsur kualitas pelayanan medis pasien juga dapat
dianalisis dari kelengkapan pendokumentasian rekaman.

2. Perakitan

Assembling merupakan salah satu bagian di unit rekam medis di

Klinik Madani yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan
perakit berkas rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-dokumen
rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatat dan rekam medis yaitu
Rawat Jalan dan Gawat Darurat. Lembar formulir dalam dokumen
rekam medis disusun kembali sesuai urutan riwayat penyakit penyakit

29
 pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum
lengkap akan dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab.

Untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap

digunakan penginputan kelengkapan formulir rekam medis ke dalam
komputer dengan menggunakan aplikasi excel dengan metode angka 1
untuk formulir yang lengkap dan angka 0 untuk formulir yang tidak
lengkap. Untuk berkas rekam medis yang tidak lengkap ditempelkan
Lembar Ceklis Kelengkapan RM untuk mempermudah Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan dalam melengkapi RM.

Ada beberapa hal dalam pemeriksaan kelengkapan yaitu :

1) Lembar RM yang diperiksa kelengkapannya adalah Triage IGD

(CM001.1.REV00.1019) , Assesmen medis pasien IGD
(CM001.2.REV00.1019) , Resume Rawat Jalan (CM002.1.REV00.1019),
Formulir Identitas Pasien (CM002.2.REV00.1019), Hak dan Kewajiban
Pasien (CM002.3.REV00.1019) , Formulir Pemberian edukasi
(CM002.4.REV00.1019) , Assesment Rawat Jalan
(CM002.5.1.REV00.1019), Assesment Rawat Jalan Gigi dan Mulut
(CM002.5.2.REV00.1019) , Assesment rawat jalan kandungan dan
kebidanan (CM002.5.3.REV00.1019 ) , Assesment Rawat Jalan Bedah
(CM002.5.4.REV00.1019) , Catatan Perkembangan Pasien terintegrasi
(CM002.6.REV00.1019 ), Informed Consent Tindakan Kedokteran
(CM003.1.REV00.1019).
2) Otorisasi yang berwenang mengisi rekam medis
3) Isi rekam medis yang dikoreksi

3. Indexsing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks.
Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dibuat :
 Indeksing Pasien
Adalah data base computer yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di Klinik
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap,
- No. Rekam Medis
- No. Kartu BPJS

30
 - Tanggal lahir,
- Cara Bayar
- Alamat

Adapun kegunaan data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas
medis pasien.

Cara penggunaan :

- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata

dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien
yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari
berdasarkan nama pasien.
- Data pasien di control setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis
sehingga data selalu up to date,
 Indeks penyakit (Diagnosis)
Indeks penyakit adalah suatu data base yang menyimpan kode
diagnosa penyakit setiap pasien yang berobat di klinik madani.
Informasi yang ada didalam indeks penyakit adalah :
- Diagnosa Utama
- Kode ICD 10 diagnosa Utama
- Tindakan Medis
- Kode ICD 9 Tindakan Medis

Kegunaan :

Data base ini dapat mengindeks penyakit maupun tindakan operasi

sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb :

a. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk

memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan
ilmiah.
c. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru
d. Menilai kualitas pelayanan di Klinik Madani
e. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan Klinik Madani

31
 f. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa
atau operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
g. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll.

Cara penyimpanan :
Dengan system komputerisasi yang diback up setiap waktu
tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

 Indeks dokter
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi Klinik Madani

10. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Adanya kebutuhan ruang untuk penyimpanan berkas rekam medis dan

semakin banyaknya jumlah pengunjung, sebagai konsekuensi semakin
bertambahnya usia klinik menjadi alasan perlunya dibuatkan kebijakan
tentang batas waktu penyimpanan berkas rekam medis.
Batas waktu penyimpanan di Klinik Madani ditetapkan adalah 5 tahun dari
tahun kunjungan terakhir.

Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Peraturan MENKES RI No. 269/MENKES/III/2008 telah mengatur dan
menetapkan ketentuan mengenai pemusnahan berkas Rekam Medis non
aktif setelah batas masa penyimpanan terlewati. Setelah berkas Rekam
Medis dinilai batas waktunya 5 tahun terakhir setelah pasien tidak berobat
kembali, maka dipilah dan berkas dapat dimusnahkan, dimana sebelumnya
dibentuk Tim pemusnahan yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur. Tim pemusnahan membuat Berita Acara Pemusnahan berkas
Rekam Medis hal tersebut merujuk pada Ketentuan Dep. Kes. (Edaran
Dirjen. Yan Med No. HK.00.001.5.10.373) tentang petunjuk teknis
pemusnahan rekam medis, ada lembaran-lembaran yang mempunyai nilai
wajib untuk dilestarikan. Nilai-nilai yang digunakan (indikator nilai guna)

32
 adalah nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, iptek atau nilai
pembuktian dan sejarah.
Adapun berkas-berkas yang wajib simpan adalah:
 Resume medis
 Lembar persetujuan tindakan medik/ Infermed Consent
 Surat kematian
 Identifikasi Bayi Baru Lahir
Semua lembaran tersebut disimpan tersendiri berdasarkan nomor rekam
medisnya.

B. Pelayanan Unit Rekam Medis

1. Prosedur Pasien
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik adalah
sebagian dari sistem prosedur pelayanan Klinik Madani Tasikmalaya. Dapat
dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang
pasien saat tiba di Klinik, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di
dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik
ataupun tidak baik dari pelayanan klinik.

Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

1. Dilihat dari segi pelayanan di klinik, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
a. Pasien yang dapat menunggu
1) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
2) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
b. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)
2. Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke klinikuntuk
keperluan berobat.
b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Klinik
untuk keperluan berobat.
3. Kriteria pasien yang berobat di Klinik Madani Tasikmalaya dapat dibedakan
menjadi :
a. Pasien Umum
b. Pasien BPJS PBI dan Non PBI

33
a. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
Poliklinik rawat jalan Klinik Madani Tasikmalaya menyediakan 3
jenis pelayanan antara lain klinik umum, Gigi dan Kebidanan. Untuk
mendapatkan pelayanan di poliklnik, pasien harus melakukan pedaftaran
terlebih dahulu di tempat pendaftaran.
Petugas pendaftaran rawat jalan akan memasukan data identitas
pasien ke dalam komputer dan klinik tujuan yang dibutuhkan pasien.
Pada proses ini petugas pendaftaran akan berkoordinasi atau
menghubungi petugas rekam medis untuk meminta berkas medis pasien
tersebut jika ternyata pasien tersebut sudah pernah berobat ke Klinik
Madani Tasikmalaya.
Semua data identitas pasien harus ditulis dan dientri ke komputer
pendaftaran. Petugas akan menanyakan kepada pasien apabila ada
keterangan yang kurang jelas di formulir pendaftaran.
Tempat pendaftaran yang ada di Klinik Madani dijaga oleh 2 orang
petugas pendaftaran, perawat dan Bidan yang bertugas membantu
dokter yang praktek setiap harinya mulai Senin sampai Sabtu pukul
06.00 sampai dengan 13.00 WIB dan pukul 16.00 – 21.00 WIB. Perawat
yang berdinas di Poliklinik akan menerima berkas rekam medis dari
petugas pendaftaran yang sudah mendaftar di tempat pendaftaran.

1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di tempat pendaftaran dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan
ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan
ditulis pada kartu pasien atau kartu berobat sebagai kartu pengenal,
yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke klinik Madani
Tasikmalaya, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien
IGD.

Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke

poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :

a. Pasien boleh langsung pulang.

34
 b. Pasien diberi perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali
pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat
rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya.

2. Pasien lama
Pasien lama datang ke Pendaftaran dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan
berobat. Pasien ini dapat dibedakan :

a. Pasien yang datang dengan perjanjian ( kontrol )

b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa
perjanjian, akan mendapat pelayanan di Pendaftaran.

Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan

menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan
oleh petugas.Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat,
pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dimaksud, sementara
rekam medisnya dimintakan oleh petugas pendaftaran ke bagian
penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke
poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

b. Pasien Darurat atau Gawat Darurat

Instalasi Gawat Darurat buka sesuai pelayanan klinik rawat jalan,
Maka pendaftaran dilakukan di tempat pendaftaran rawat jalan.
Penerimaan pasien di IGD tidak berdasarkan urutan kedatangan,
melainkan berdasarkan tingkat kegawatannya (kasusnya). Petugas akan
mendahulukan pasien-pasien dengan kasus yang serius dan perlu
penanganan terlebih dahulu daripada pasien yang lain. Prosedur
pendaftaran dan pengisian data identitas pun dapat dilakukan menyusul.
Kebijakan ini diatur oleh Pimpinan Klinik Madani Tasikmalaya.
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama
yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun lama
seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

35
 - Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.

Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Sistem penyimpanan berkas Rekam Medis di Klinik Madani Tasikmalaya

adalah menggunakan system Sentralisasi yaitu penyimpanan Rekam Medis
pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun IGD
yang tersimpan dalam map folder. Sedangkan penjajaran berkas Rekam
Medis berdasarkan Straight Numerical Sistem yaitu berkas Rekam Medis
disimpan berdasarkan urutan nomor awal.

Maksud Dan Tujuan

1) Menjaga keamanan, kerahasiaan dan kerusakan berkas Rekam Medis pasien
dan agar tidak dipergunakan oleh yang tidak berhak.
2) Memudahkan penyimpanan dan pengambilan kembali.

Keuntungan Dan Kerugian Penyimpanan Sentral

Keuntungan dari penyimpanan sentralisasi adalah :
a. Rekam Medis dapat disajikan secara lengkap dalam waktu yang singkat,
sehingga analisa penyakit seorang pasien akan lebih cepat dan tepat.
b. Menghemat biaya formulir, alat dan ruangan untuk menyimpan, terutama bila
terdapat banyak jenis poliklinik di suatu Rumah Sakit.
c. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medik mudah
distandarisasi.
d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
e. Mudah menerapkan system unit record (penomoran unit).

Sedangkan kekurangan dari system penyimpanan sentralisasi adalah:

a. Memerlukan tenaga pengantar/alat pengiriman rekam medik.
b. Pengiriman rekam medik memakan waktu, terutama kalau lokasi poliklinik
terpencar/jauh dari ruang penyimpanan rekam medik.

1. Sistem Penjajaran Berkas Rekam Medis

36
 Sistem penjajaran yang diterapkan adalah system straight
numereical . Penyimpanan Rekam Medis dalam rak penyimpanan secara
berturut sesuai dengan urutan Nomornya.
Misal:
- 000001
- 000002
000003
No Rekam Medis diatas akan disimpan berutan dalam satu rak.
Keuntungan system ini adalah :
a. Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan
pekerjaan tersebut.
b. Mudah dalam pengambilan nomor berurutan sekaligus untuk
keperluan pendidikan.
Kerugian system ini adalah :
- Jika petugas penyimpanan tidak teliti, maka berkas rekam medik akan
sulit untuk dilacak keberadaanya.
- Kesibukan akan tidak merata. Daerah sibuk yaitu daerah dengan no
rekam medis baru

2. Peminjaman Berkas Rekam Medis

Ketentuan peminjaman berkas rekam medis merujuk pada permenkes

Nomor: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang RekamMedis bahwa yang
berhak meminjam berkas rekam medis.
Adapun tata cara peminjaman berkas Rekam Medis adalah sebaga berikut
:
a. Bagi peminjam dokumen Rekam Medis, apabila masih didalam lingkungan
Klinik seperti dokter, paramedis atau petugas non medis lain harus mengisi
buku peminjaman seperti dokter, paramedis atau petugas non medis
lainnya harus mengisi buku peminjaman.
b. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan harus sudah dikembalikan pada awal
jam kerja hari berikutnya dan dalam keadaan baik/tidak rusak.
c. Untuk kepentingan riset/penelitian atau Pengadilan dan lain-lain maka
pihak yang berkepentingan dapat meminjam Rekam Medis pasien setelah
ada rekomendasi dari Pimpinan Klinik.
d. Dalam hal pelaksanaan penelitian/riset hanya dilakukan diruangan Rekam
Medis yang telah telah disediakan.

37
 e. Berkaitan dengan hal tersebut di atas, bagi pihak peminjam supaya
mengajukan Surat Permohonan Peminjaman ke Pimpinan Klinik.
f. Untuk memudahkan pemonitoran berkas yang dipinjam maka bagi
peminjam berkas harus tanda tangan dan disertai Nama lengkap.
g. Apabila peminjam sudah selesai meminjam dokumen maka tetap harus
mengisi Buku Peminjaman sebagai bukti pengembalian dokumen Rekam
Medis.

Buku Ekspedisi
Buku Ekspedisi adalah suatu buku yang penting untuk mengawasi penggunaan
Rekam Medis di Klinik Madani Tasikmalaya. Dalam penggunaannya, berkas
Rekam Medis yang keluar dari tempat penyimpanan kemungkinannya antara
lain :
a. Dikirim ke Poliklinik yang bersangkutan, karena pasien tersebut berobat.
b. Dipinjam untuk keperluan :
 Pendidikan dan Penelitian
 Administrasi dan keuangan yang belum selesai

3. Pengambilan Berkas Rekam Medis Dari Rak Penyimpanan (Retrieval)

Pengambilan kembali dokumen rekam medis atau retrival adalah kegiatan
pengambilan berkas RM di rak bedasarkan permintaan (pasien yang datang
untuk berobat atau mendapatkan pelayanan kesehatan di klinik madani
Tasikmalaya).
Adapun sistem pengambilan yang dipakai di Klinik Madani Tasikmalaya
mengunakan sistem staight numerical , yakni Penyimpanan dengan cara
dijajarkan berdasarkan angka awal.

4. Pengiriman Berkas Rekam Medis

Distribusi / pengiriman berkas rekam medis dilakukan oleh petugas distribusi
Rekam Medis ke semua poliklinik. Untuk memenuhi standar sebagai indikator
pelayanan rekam medis, kepala unit rekam medis akan menentukan jangka
waktu yang optimal darimulai pendaftaran pasien sampai berkas rekam
medis sampai ke tempat pendaftaran.

5. Pengembalian Berkas Rekam Medis

Dokumen rekam medis bersifat rahasia (PP No 10 Th 1966).seseorang yang
menerima atau meminjam rekam medis berkewajiban untuk menjaganya
dalam kedaan baik dan menyerahkan kepada petugas RM. Untuk peminjaman

38
 dari Rawat Jalan (poliklinik) dan UGD berlaku jam – jam pengembalian RM
yang akan diatur dengan prosedur tersendiri.

6. Peraturan Dan Tata Tertib Dalam Pengamanan Berkas Rekam Medis

Seluruh informasi yang ada di Unit Rekam Medis digolongkan sebagai rahasia
sebagai mana diatur dalam UU No 7, Th 1971 tentang ketentuan – ketentuan
pokok kearsipan dan PP No 10 Th 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran. Sehingga tidak boleh diungkapkan tanpa ijin dari dokter yang
bersangkutan. Kebenaran dan data yang lengkap dari semua pasien yang
mendapatkan pelayanan kesehatan di Klinik Madani Tasikmalaya disimpan di
Unit Rekam Medis. Berikut ketentuan yang ada di Klinik Madani Tasikmalaya :
a. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari Klinik Madani
Tasikmalaya, kecuali atas ijin pimpinan klinik madani secara tertulis dan
dengan sepengetahuan Kepala Rekam Medis.
b. Petugas rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dibutuhkan oleh pasien/dokter.
c. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan
pencurian berkas-berkas atau membawa isi rekam medis keluar klinik.
d. Peminjaman rekam medis diketahui oleh Kepala Rekam Medis dan tata
laksana rekam medis.
peminjaman rekam medis dibagi atas dua kategori :
1. Peminjaman Rutin
2. Peminjaman tidak rutin
e. Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada orang yang
tidak berhak, kecuali atas ijin pasien itu sendiri dan dokter yang merawatnya,
ijin harus dibuat secara tertulis.
f. Semua petugas kesehatan yang terkait harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian berkas.Tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam
medis dapat memberikan perlindungan bagi klinik, petugas pelayanan,
maupun bagi pasien itu sendiri.

7. Pemeliharaan Rekam Medis

Kegiatan penyelenggraan rekam medis diatur oleh perundang – undangan,
untuk itu perlu dibuat beberapa kebijakan yang mengatur pelayanan rekam
medis, yakni bahwa semua staf klinik, khususnya keperawatan dan RM

39
 berkewajiban memeliharanya baik fisik maupun isi dari berkas rekam medis
tersebut.
Pemeliharaan rekam medis diantaranya :
a. Inventarisasi secara berkala, berkas rekam medis yang tersusun di rak dicek
kembali menurut sistem penomoran.
b. Mengganti folder yang telah rusak dengan yang baru.
c. Bila dianggap perlu petugas rekam medis membagi berkas rekam medis yang
telah padat.
d. Berkas Rekam medis tidak boleh dibawa keluar klinik kecuali atas permintaan
pengadilan dengan sepengetahuan Pimpinan.

Peraturan Dan Ketentuan Penyimpanan

 Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani/menyimpan berkas
rekam medis ke dalam rak penyimpanan, pengecualian diberikan kepada staf
lain karena suatu hal, petugas yang berwenang tidak tersedia atau
berhalangan.
 Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik dan
memeriksa rekam medis yang keluar dengan melihat pada buku ekspedisi.
 Staf penyimpanan harus memelihara kerapihan dan keteraturan rak-rak
penyimpanan.
 Staf penyimpanan berkewajiban menanyakan dan mengambil ke unit atau
perawat atau staf yang meminjam rekam medis namun belum dikembalikan.
 Staf penyimpanan kerkewajiban mencari dan menemukan rekam medis yang
tidak diketemukan atau misfile
 Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 buku atau 2 volume.
 Lembaran – lembaran dari hasil pemeriksaan antara lain ; hasil
laboratorium, hasil EKG, dan lain lain, harus secepatnya dimasukan ke
rekam medis yang bersangkutan.

8. Pemilikan Rekam Medis

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada
pasien :
a. Berkas rekam medis pasien adalah milik Klinik Madani Tasikmalaya.
b. Isi rekam medis merupakan milik pasien.
c. Berkas rekam medis tidak diperkenankan di fotocopy
d. Ringkasan rekam medis dapat diberikan kepada pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga

40
 pasien yang berhak, dalam bentuk resume medis oleh petugas rekam
medis yang ditanda tangani oleh DPJP.
e. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
Klinik Madani Tasikmalaya,kecuali atas izin Pimpinan dan dengan
sepengetahuan Kepala Unit Rekam Medis yang peraturannya digariskan
oleh Pimpinan Klinik Madani Tasikmalaya.
f. Petugas rekam medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu- waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien.

a. Kerahasiaan Rekam Medis

Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang
wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis
pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966
yaitu mengenai “ Wajib Simpan Rahasia Kedokteran “. Dengan adanya
Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di pelayanan
kesehatan, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data
rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau
selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1
ialah :
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 undang- undang Tenaga
Kesehatan ( Lembaran Negara Th. 1963 No.78 )
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Klinik

41
 Madani Tasikmalaya dapat membuka kerahasiaan informasi tersebut
dalam hal :
a. Untuk Kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang –
undangan;dan
e. Untuk penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis harus dilakukan secara tertulis dari pasien
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Penjelasan tentang isi
rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang
merawat pasien.

b. Persetujuan Tindakan Medis ( Informed Consent )

Sesuai dengan PERMENKES no.290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran, bahwa persetujuan tindakan kedokteran
adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat
setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di Klinik mempunyai hak
untuk menyetujui atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian
maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada
pasien.
Di Klinik Madani hal mengenai keputusan pasien ( atau wali ) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan
meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak Klinik. Persetujuan dapat dalam
bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tidak langsung
Tindakan pengobatan dilakukandalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus yang dalam hal ini pasien/wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap
apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan

42
 terjadi bila suatu tindakan dilakukan. Persetujuan ini dikenal dengan
istilah informed consent, hanya diperlukan bila pasien akan dilakukan
tindakan beresiko atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.
Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan
diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi Klinik, pasien dan dokter.
Ini sesuai PERMENKES no.290/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus
dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik
harus diberikan kepada pasien. Baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang
akan dilakukan secara jelas. Dokter dapat meminta persetujuan kepada
suami/ isteri pasien, apabila tindakan tersebut akan mempengaruhi fungsi
seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan
kematian janin dalam kandungan.

c. Perlindungan Dokumen Rekam Medis

Dokumen rekam medis harus dilindungi dari kerusakan akibat
kebakaran, kebanjiran, pencurian, atau dirusak oleh hewan pengerat dengan
cara :
a. Tersedianya APAR ( Alat Pemadam Api Ringan )
b. Di bersihkanya ruang rekam medis setiap hari
c. Ruang rekam medis selalu dalam keadaan terkunci

Hak Akses ke Ruang Rekam Medis

Petugas yang boleh masuk ke ruang rekam medis adalah semua

petugas rekam medis dan petugas Klinik Madani Tasikmalaya yang
berkepentingan dalam pengawasan petugas rekam medis. Untuk ruang filing
atau penyimpanan hanya petugas rekam medis yang diperbolehkan masuk.
Hal ini dilakukan untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan dokumen rekam
medis dari hal – hal yang tidak di inginkan.

Akses Rekam medis

Sesuai dengan Permenkes 269 Pasal 10 yang berhak untuk mengakses
informasi rekam medis adalah:
1. Dokter/Dokter Gigi
2. Staf klinis pemberi asuhan terhadap pasien terkait

43
 3. Petugas pengelola meliputi semua petugas rekam medis, petugas
pendaftaran, petugas billing, danpenatalaksana klaim.
4. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
Apabila ada pihak lain yang membutuhkan data untuk audit dan atau
penelitian harus ada surat pengajuan resmi kepada Pimpinan Klinik Madani.

Akses dan Kewenangan menulis rekam medis

Sesuai dengan Permenkes 269 Pasal 5 dan 6 yang berhak untuk
mengisi berkas rekam medis adalah dokter, dokter gigi/ tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan asuhan kepada pasien.

Klinik Madani Tasikmalaya sebagai salah satu sarana pelayanan

kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun UGD wajib
membuat rekam medis.

Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/III/2008, tentang

Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di
Klinik Madani Tasikmalaya adalah:

a. Dokter umum, dokter gigi, yang melayani pasien di KlinikMadani

Tasikmalaya.
b. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Bidan, Farmasi dan
bagian pendaftaran.

9. Formulir Rekam Medis

Sesuai dengan Permenkes 749a/MENKES/PER/XII/1988 tentang
rekam medis yang dijabarkan dalam Buku Juknis Dirjen Yanmed tentang
Pedoman Sistem Pencatatan Rumah Sakit tahun 1997 dan Surat Edaran
No. HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang Petunjuk Tekhnis
Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam
Medis.
Isi rekam medis dapat juga dibedakan menurut jenis pelayanan
yang diperoleh seperti:
Rawat Jalan Umum , Gigi dan Mulut , Kebidanan dan juga Unit Gawat
Darurat.

44
Semua informasi tersebut diatas harus termuat didalam rekam medis,
untuk itu disediakan beberapa formulir untuk mempermudah pencatatan
dan pendokumentasian.
Isi berkas rekam medis terdiri dari :
1. Formulir Umum
 Resume Rawat Jalan
 Formulir Identitas Pasien
 Formulir Hak dan Kewajiban Pasien
 Formulir Pemberian Edukasi
 Assesmen Rawat Jalan
 Assesmen Rawat Jalan Gigi dan Mulut
 Assesmen Rawat Jalan Kandungan dan Kebidanan
 Assesmen rawat jalan bedah
 Catatan perkembangan pasien terintegrasi
2. Formulir Khusus
 Triage IGD
 Assesmen Medis Pasien IGD
 Informed Consent Tindakan Kedokteran
 Informed Consent Dirujuk
 Surat Rujukan
 Lembar Transfer Pasien external
 Surat Pernyataan Rujukan
 Laporan Persalinan
 Identifikasi Bayi
 Checklist Pelaksanaan inisiasi menyusui dini
 Pernyataan bersedia memakai susu formula
 Keterangan Mayat
 Formulir Identitas pasien pengganti kartu identitas

45
 BAB V
LOGISTIK

UnitRekam Medis Klinik Tasikmalaya setiap bulan mempunyai permintaan

rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat
Rumah Tangga).

Berikut tabel permintaan rutin dan non rutin diRekam Medis Klinik Madani
Tasikmalaya:

Tabel 5.1
Jenis Barang (Non Rutin)

NO. NAMA FORMULIR RM KODE

Triage IGD CM001.1.REV00.1019
1.
CM001.2.REV00.1019
Assesmen Medis Pasien IGD
2.
CM002.1.REV00.1019
Resume Rawat Jalan
3.
CM002.2.REV00.1019
Formulir Identitas Pasien
4.
CM002.3.REV00.1019
Formulir Hak dan Kewajiban Pasien
5.
CM002.4.REV00.1019
Formulir Pemberian Edukasi
6.
CM002.5.1.REV00.1019
Assesmen Rawat Jalan
7.
CM002.5.2.REV00.1019
Assesmen Rawat Jalan Gigi dan Mulut
8.
CM002.5.3.REV00.1019
9.
Assesmen Rawat Jalan Kandungan dan Kebidanan
CM002.5.4.REV00.1019
Assesmen rawat jalan bedah
10.
CM002.6.REV00.1019
Catatan perkembangan pasien terintegrasi
11.
CM003.1.REV00.1019
Informed Consent Tindakan Kedokteran
12.
CM003.2.REV00.1019
Informed Consent Dirujuk
13.
CM003.3.REV00.1019
Surat Rujukan
14.
CM003.4.REV00.1019
Lembar Transfer Pasien external
15.
CM003.5.REV00.1019
Surat Pernyataan Rujukan
16.

46
 CM003.6.REV00.1019
Laporan Persalinan
17.
CM003.7.REV00.1019
Identifikasi Bayi
18.
CM003.8.REV00.1019
Checklist Pelaksanaan inisiasi menyusui dini
19.
CM003.9.REV00.1019
Pernyataan bersedia memakai susu formula
20.
CM003.10.REV00.1019
Keterangan Mayat
21.
CM003.11.REV00.1019
Formulir Identitas pasien pengganti kartu identitas
22.

Tabel 5.2
Jenis Barang (Rutin)

No Jenis Barang (rutin)

1 Alat tulis

2 Amplop besar/kecil

3 Alat tulis

4 Hvs folio 70 gr

5 Tinta printer

6 Spidol artline

7 Isi steples besar dan kecil

8 Buku tulis folio bergaris

47
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN

Keselamatan pasien (patient safety) merupakan suatu sistem dimana

klinik membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :
assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.

B. TUJUAN

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di klinik.

2. Meningkatkan akuntabilitas klinik terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di klinik.
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN

1. Keselamatan pasien merupakan hal yang terutama dalam pelayanan.

2. Terdapat Staf yang memahami mengenai keselamatan pasien.
3. Terdapat sistem pelayanan yang komprehensif, baik medis maupun
non medis sehingga meminimalkan terjadinya kasus yang tidak
diharapkan (KTD).
4. Identifikasi pasien harus dilakukan secara lengkap.
5. Sarana dan prasarana harus mengindahkan keselamatan pasien :
sterilitas alat, tabung oksigen, tempat tidur dorong, privacy, dll.
6. Terdapat evaluasi berkala kelengkapan sarana dan prasarana.
7. Terdapat pelaporan kasus yang tidak diharapkan, yaitu :
- Insidens kesalahan identifikasi kedaruratan pasien.
- Insidens pasien jatuh.
- Insidens kesalahan pemberian obat.

48
 - Insidens kesalahan cara pemberian obat.
- Insidens kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang
8. Membangun kesadaran atau budaya akan nilai keselamatan pasien.

49
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling
sedikit 10 orang. Klinik adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori
seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan
kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam
Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan
terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa

“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari

perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Klinik. Pegawai adalah bagian integral dari Klinik.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas klinik.

Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua

usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya
termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang
No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:

a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

50
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :

a. Kondisi dan lingkungan kerja

b. Kesadaran dan kualitas pekerja
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :

- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian

penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah
atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.

51
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar
yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan klinik yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar klinik
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.

52
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik
dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan klinik yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

53
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Pelayanan unit Rekam Medis klinik madani ini digunakan sebagai acuan
pelaksanaan Pengelolaan unit Rekam Medis klinik madani.
Untuk keberhasilan pelaksanaan pengelolaan rekam medis di klinik madani
diperlukan komitmen dan kerja sama semua pihak.
Hal tersebut akan menjadikan Pelayanan unit Rekam Medis klinik madani
semakin optimal dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien dan masyarakat
yang pada akhirnya dapat meningkatkan citra klinik madani dan kepuasan
terhadap proses pelayanan kepada pasien maupun masyarakat.

54