LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF

PADA KLIEN CA PANKREAS

Dosen Pembimbing : Hermani T., S.Kep, Ns. M. Kes

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Paliatif

Disusun oleh:

1.
2. Indah Nur A (P1337420517067)

Kelas: Antasena 2

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

D3 KEPERAWATAN MAGELANG
TAHUN 2019
A. Keperawatan Paliatif
1. Definisi
Perawatan paliatif adalah pendekatan yang bertujuan untuk meningkatkan
kualitas hidup pasien (dewasa dan anak- anak) dan keluarga dalam menghadapi
penyakit yang mengancam jiwa, dengan cara meringankan penderita dari rasa
sakit melalui identifikasi dini, pengkajian yang sempurna, dan penatalaksanaan
nyeri serta masalah lainnya baik fisik, psikologis, sosial atau spiritual (World
Health Organization (WHO), 2016).
Penyakit dengan perawatan paliatif merupakan penyakit yang sulit atau sudah
tidak dapat disembuhkan, perawatan paliatif ini bersifat meningkatkan kualitas
hidup (WHO,2016).
2. Prinsip Perawatan Paliatif
Prinsip-prinsip dasar dalam memberikan perawatan paliatif yaitu :
a. Menghilangkan nyeri dan gejala fisik lain
b. Menghargai kehidupan dan menganggap kematian sebagai proses yang normal
c. Tidak bertujuan mempercepat atau menghambat kematian
d. Mengintegrasikan aspek psikologis sosial dan spiritual
e. Memberikan dukungan agar pasien dapat hidup seaktif mungkin
f. Memberikan dukungan kepada keluarga sampai masa dukacita
g. Menggunakan pendekatan tim untuk mengatasi kebutuhan pasien dan
keluarganya
h. Menghindari tindakan yang sia-sia
(Kemenkes RI, 2013).
3. Indikasi Perawatan Paliatif
Perawatan paliatif dimulai sejak diagnosis ditegakkan atau bila didapatkan
satu atau lebih kondisi seperti berikut :
a. Nyeri atau keluhan fisik lainnya yang tidak dapat diatasi Stres berat
berhubungan dengan diagnosis atau terapi kanker
b. Penyakit penyerta yang berat dan kondisi sosial yang diakibatkannya
Permasalahan dalam pengambilan keputusan tentang yang akan atau
sedang dilakukan
c. Pasien atau keluarga meminta untuk dirujuk ke perawatan paliatif
d. Angka harapan hidup ≤ 12 bulanPada pasien kanker stadium lanjut yang
tidak respon dengan terapi yang diberikan
 (Kemenkes RI, 2013).
4. Tempat Perawatan Paliatif
Menurut Hockenberry, Wilson dan Wong (2013), keadaan lokasi sangat
penting untuk memfokuskan intervensi yang membahas semua aspek pasien dan
kenyamanan keluarga yang meliputi kenyamanan fisik pasien, kebutuhan sosial,
emosional dan spiritual pasien dan keluarga. Berdasarkan hasil keputusan oleh
pasien dan keluarga mengenai keinginan untuk perawatan, ada beberapa pilihan
untuk tempat perawatan yang dapat dipilih keluarga, meliputi :
a. Rumah Sakit
Keluarga dapat memilih untuk tetap berada di rumah sakit untuk menerima
perawatan jika pasien sakit atau kondisi pasien tidak stabil. Perawatan di rumah
bukanlah suatu pilihan jika kondisi pasien dalam keadaan sakit dan memerlukan
pengawasan yang ketat. Jika sebuah keluarga memilih untuk tetap berada di
rumah sakit untuk perawatan terminal pada pasien maka pengaturan kamar harus
dibuat seperti keadaan di rumah. Selain itu, dalam memberikan perawatan harus
ada rencana yang konsisten dan terkoordinasi dengan melibatkan keluarga.
b. Rumah
Beberapa keluarga dapat memilih untuk membawa anggota keluarga mereka
ke rumah dengan menerima jasa perawatan di rumah. Umumnya layanan ini
memerlukan jadwal kunjungan perawatan untuk memberikan pengobatan,
peralatan yang dibutuhkan, atau persediaan obat-obatan. Perawatan di rumah
adalah pilihan yang paling sering dipilih oleh keluarga karena pandangan
tradisional yang mengharuskan penderita kanker yang memiliki harapan hidup
kurang dari 6 bulan maka harus dirawat dekat dengan keluarga.
c. Hospice Care
Hospice care merupakan pelayanan kesehatan yang mengkhususkan diri
dalam kasus kematian pasien dengan menggabungkan filosofi hospice care
dengan prinsip-prinsip perawatan paliatif. Filosofi hospice care menganggap
kematian sebagai proses yang alami dan perawatan pasien yang sekarat termasuk
pengelolaan kebutuhan fisik, psikologis, sosial dan spiritual penderita kanker serta
keluarga. Layanan di hospice care menyediakan home visit dan kunjungan dari
pekerja sosial, pemuka agama, dan dokter. Obat-obatan, peralatan medis dan
apapun yang diperlukan semua sudah dikoordinasikan oleh organisasi rumah sakit
pemberi perawatan.
5. Tim Pelayanan Paliatif
Dalam mencapai tujuan pelayanan paliatif, pelayanan paliatif
membutuhkan keterlibatan antara tenaga medis dan dukungan keluarga. Tim
perawatan paliatif terdiri dari :
a. Dokter
Dokter memainkan peran penting dalam pelayanan paliatif. Dokter harus
kompeten di kedokteran umum, kompeten dalam pengendalian rasa sakit dan
gejala lain, dan juga harus akrab dengan prinsip-prinsip pengelolaan penyakit
pasien.
b. Perawat
Perawat merupakan anggota tim yang biasanya akan memiliki kontak
terlama dengan pasien sehingga memberikan kesempatan unik untuk
mengetahui kondisi pasien, menilai secara mendalam apa yang terjadi dan apa
yang penting bagi pasien, dan untuk membantu pasien mengatasi dampak
kemajuan penyakit.
c. Pekerja sosial dan psikolog
Perannya membantu pasien dan keluarganya dalam mengatasi masalah
pribadi dan sosial, penyakit dan kecacatan, serta memberikan dukungan
emosional/konseling selama perkembangan penyakit dan proses berkabung.
Masalah pribadi biasanya akibat disfungsi keuangan, terutama karena keluarga
mulai merencanakan masa depan.
d. Konselor Spiritual
Konselor spiritual harus menjadi pendengar yang terampil dan tidak
menghakimi, mampu menangani pertanyaan yang berkaitan dengan makna
kehidupan. Sering juga berfungsi sebagai orang yang dipercaya sekaligus
sebagai sumber dukungan terkait tradisi keagamaan, pengorganisasian ritual
keagamaan dan sakramen yang berarti bagi pasien kanker.
e. Apoteker
Terapi obat merupakan komponen utama dari manajemen gejala dalam
perawatan paliatif, sehingga apoteker mempunyai peranan penting. Apoteker
memastikan bahwa pasien dan keluarga memiliki akses penting ke obat-obatan
untuk pelayanan paliatif. Keahlian apoteker juga dibutuhkan untuk
mendukung tim kesehatan dengan memberikan informasi mengenai dosis
 obat, interaksi obat, formulasi yang tepat, rute administrasi, dan alternatif
pendekatan.
6. Salah satu penatalaksanaan paliatif kemoterapi
Kemoterapi digunakan untuk mengobati sistemik penyakit yang dapat
dikombinasikan dengan operasi atau terapi radiasi untuk mengurangi ukuran tumor
sebelum operasi, untuk menghancurkan sel-sel tumor yang tersisa pasca operasi
(Hinkle dan Cheever, 2013). Beberapa efek samping yang tidak diinginkan akan
timbul selama proses kemoterapi. Efek samping muncul ketika sedang dilakukan
pengobatan atau beberapa waktu setelah pengobatan (Bakhtiar, 2012). Berat
ringannya efek samping kemoterapi tergantung beberapa hal antara lain jenis obat
kemoterapi yang digunakan, kondisi fisik dan psikologis penderita kanker
payudara. Efek samping fisik yang akan dialami pasien kanker payudara adalah :
1) Nyeri
Nyeri adalah keluhan yang paling banyak dijumpai pada pasien kanker
stadium lanjut. Nyeri juga merupakan keluhan yang paling ditakuti oleh pasien
dan keluarga. Nyeri kanker dapat diatasi dengan kombinasi modalitas yang
tersedia, termasuk memberikan perhatian terhadap aspek psikologis, sosial dan
spiritual (Kemenkes RI, 2013).
2) Xerostomia (mulut kering)
Xerostomia atau mulut kering mungkin tidak menimbulkan rasa haus pada
pasien stadium terminal, sehingga perlu diperiks walaupun pasien tidak
mengeluh untuk melihat apakah ada tanda dehidrasi, inflamasi, kotor atau
tanda infeksi. Penyebab mulut kering bisa berupa kerusakan kelenjar liur
akibat radiasi, kemoterapi, infeksi, atau efek samping obat seperti trisiklik,
antihistamin, antikolinergik. Dehidrasi dan penggunaan oksigen tanpa
pelembab dapat juga menyebabkan mulut kering. Penyebab yang paling sering
adalah adanya infeksi candida akibat pemakaian steroid yang lama.
3) Stomatitis
Stomatitis merupakan inflamasi yang terjadi di membran mukosa. Pasien yang
menjalani kemoterapi beresiko terkena stomatitis sebesar 30%-75% dan
biasanya terjadi antara 5-7 hari pasca kemoterapi (Selwood, 2008). Peradangan
pada mulut sangat mengganggu pasien. Stomatitis dapat menyebabkan
perubahan rasa yang dapat menyebabkan penurunan nafsu makan. Nyeri yang
muncul megakibatkan pasien tidak dapat makan/minum sehingga pemberian
 obat dapat terganggu. Stomatitis disebabkan oleh radiasi, kemoterapi, infeksi
(jamur, virus, bakteri), pemakaian obat dan malnutrisi.
4) Konstipasi
Konstipasi merupakan penurunan frekunsi buang air besar, feses yang keras
dan diikuti kesulitan buang air besar (Selwood, 2008; Newton, Hickey, &
Marrs, 2009). Berbagai penyebab konstipasi pada pasien dengan penyakit
stadium lanjut adalah diet rendah serat, kekurangan cairan, tidak segera ke
toilet saat rasa BAB muncul (Kemenkes RI, 2013).
5) Disfagia (kesulitan menelan)
Terdapat tiga fase yang diperlukan untuk menelan yaitu fase bukal, faringeal
dan esophageal. Disfagia dapat terjadi pada ketiga fase tersebut. Penyebab
disfagia adalah obstruksi tumor, peradangan yang disebabkan oleh infeksi,
radiasi atau kemoterapi (Kemenkes RI, 2013)
6) Diare
Diare merupakan suatu keadaan dimana terjadi peningkatan frekuensi,
konsistensi maupun volume feses (Newton, Hickey, & Marrs, 2009). Penyebab
diare adalah adanya infeksi, malabsorbsi, obstruksi partial, karsinoma
kolorektal, kompresi tulang belakang, penggunaan antibiotik, kecemasan,
kemoterapi atau radiasi (Kemenkes RI, 2013).
7) Anoreksia
Anoreksia merupakan hilangnya nafsu makan. Hilangnya nafsu makan sering
dihubungkan dengan rasa penuh dan cepat kenyang.
8) Inkontinensia urin
Inkontinensia urin banyak terjadi pada pasien stadium lanjut yang
menyebabkan iritasi serius pada kulit dan perineum.
9) Mual/ muntah
Mual dan muntah adalah salah satu keluhan yang mengganggu pasien.
Penyebab mual muntah biasanya lebih dari satu macam. Mual dapat terjadi
secara terus menerus dan intermiten. Muntah sering disertai dengan mual,
kecuali pada obstruksi gastrointestinal atau peningkatan tekanan intrakranial.
10) Limfidema
Gejala klinis limfidema adalah rasa berat, menekan, nyeri karena proses
inflamasi, pleksopati dan peregangan.
11) Kelemahan (fatigue)
 Kelemahan yang dirasakan pasien penderita kanker dapat membuat pasien
menjadi distress psikososial, fisik, depresi serta terjadi perubahan perilaku
(Enskar & Essen, 2008; Hockenberry et al, 2010). Kelemahan merupakan
masalah fisik yang paling sering dirasakan dan diperkirakan sebanyak 78%-
80% pasien mengalami kelemahan (Selwood, 2008).
12) Gangguan sistem pernafasan
Gangguan sistem pernafasan merupakan salah satu keluhan yang sangat
mengganggu pasien dan keluarganya, diantaranya sesak nafas. Sesak nafas
merupakan gejala yang menakutkan pasien, karena dihubungkan dengan waktu
kematian yang sudah dekat. Sesak naafs merupakan gejala kronis seiring
dengan progresifitas penyakit, namun bisa merupakan gejala akut. Sesak nafas
akut merupakan gejala yang biasanya lebih dapat diatasi dibanding dengan
sesak nafas yang terjadi secara kronis (Kemenkes RI, 2013).
13) Gangguan kulit
a) Pruritis
Pruritis (gatal-gatal) adalah keluhan yang mengganggu.
b) Dekubitus
Kerusakan kulit banyak dijumpai pada pasien stadium lanjut akibat
iskemia yang disebabkan hal-hal seperti: tekanan, gesekan, perawatan
yang tidak benar, urin, feses atau infeksi. Jaringan yang rapuh disebabkan
oleh penurunan berat badan, ketuaan, malnutrisi, anemia, edema,
kortikosteroid, kemoterapi, radiasi.
B. Ca Pankreas
1. Definisi Ca Pankreas
Kanker ini sering menyerang orang kulit hitam. Terutama pria berusia 35-
70 tahun. Tumor pankreas hampir selalu merupakan adeno karsinoma dan paling
sering muncul di kepala pankreas. Tumor badan dan ekor pankreas dan tumor sel
kepulauan jarang muncul. Jurnal Nursing (2011).
Kanker berawal dari kerusakan materi genetika atau DNA
(Deoxyribo Nuclead Acid). Satu sel saja yang mengalami kerusakan genetika
sudah cukup DNA. Contohnya mutasi titik yang menyebabkan pengaktifan di
proto-onkogen K-ras di kondon 12 ditemukan > 90 % kanker pancreas.
Kanker Pankreas merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel yang melapisi
saluran pankreas. Sekitar 95% tumor ganas pankreas merupakan Adenokarsinoma.
Tumor-tumor ini lebih sering terjadi pada laki-laki dan agak lebih sering
menyerang orang kulit hitam. Tumor ini jarang terjadi sebelum usia 50 tahun dan
rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada penderita yang berumur 55 tahun. (Brunner
& Suddarth, 2001).
Pada pankreatitis kronik, jalur timbulnya kanker pankreas mungkin melalui
proses peradangan kronik, termasuk pembentukan stroma. Mediator-mediator
peradangan kronik di duktus dan stroma fibrotik di sekitarnya kemungkinan besar
membantu proses transformasi menjadi ganas, meskipun mekanisme yang pasti
belum diketahui. Transformasi maligna sel-sel ductus pancreaticus manusia sering
menyebabkan deregulasi ekspresi berbagai faktor pertumbuhan dan reseptor,
termasuk faktor perangsang pertumbuhan ( mis, TGF-α) dan reseptor tempatnya
terikat ( mis, faktor pertumbuhan epidermis [EGF] dan reseptor yang mirip EGF).
Masih belum diketahui bagaimana perubahan-perubahan ini berkaitan dengan
patogenesis tumor.
2. Klasifikasi Ca Pankreas
Tumor prankeas dimklasifikasikan menjadi 4 yaitu :
1. Insulinoma
Tumor pankreas yang berasal dari sel beta yang mengeluarkan insulin. Sel beta
mengeluarkan insulin sebagai respons terhadap peningkatan glukosa darah untuk
mengembalikan glukosa darah kembali normal.
2. Glukagonoma
 Merupakan tumor yang menghasilkan hormon glukagon, yang akan menaikkan
kadar gula dalam darah dan menyebabkan ruam kulit yang khas. Tumor jenis ini
termasuk kedalam tumor yang alngka karena berasal dari sel – sel alfa pangkreas
yang menyebabkan 1000 kali lipat produksi berlebih dari hormon glukagon.
3. Somastatinoma
Merupakan tumor dari sel – sel delta pankreas endokrin yang menghasilkan
somatostatin.
4. Gastrinoma
Merupakan tumor pankreas yang menghasilkan hormon gastrin dalam jumlah yang
sangat besar, yang akan merangsang lambung untuk mengeluarkan asam dan enzim
– enzimnya, sehingga terjadi ulkus peptiku.

Selain itu, berdasarkan tempat terjadinya kanker, dapat dibedakan menjadi:

1. Karsinoma pada kaput pankreas
Karsinoma ini menyebabkan obstruksi duktus koledokus tempat saluran yang
berjalan melalui kaput pankreas untuk bersaru dengan duktus pankreatikus dan
berjalan pada ampula fater ke dalam duodenum.Obstruksi aliran getah empedu
akan menimbulkan gejala ikterus yaitu feses yang berwarna pekat dan urine yang
berwarna gelap.
2. Karsinoma pulau langerhans pankreas
Pankreas terdiri dari pulau-pulau langerhans yaitu kumpulan kecil sel-sel yang
mengeksresikan produknya langsung ke dalam darah dan dengan demikian
merupakan bagian dari sistem endokrin. Paling tidak ada 2 tipe karsinoma sel pulau
langerhans yang telah diketahui yaitu tumor yang mengsekresikan insulin dan
karsinoma yang tidak meningkatkan sekresi insulin.
3. Karsinoma ulserogenik
Sebagian karsinoma pulau langerhans berhubungan dengan hipersekresi asam
lambung yang menimbulkan ulkus pada lambung, duodenum,dan bahkan
jejuneum. Hipersekresi tersebut bisa terjadi begitu hebat sehingga sekalipun
rekseksi parsial lambung sudah dilakukan tapi masih tersisa cukup banyak asam
yang menimbulkan ulserasi lebih lanjut. Apabila terjadi kecendrungan untuk
terjadinya ulkus lambung atau duodenum kemungkinan adanya tumor ulserugenik.
Pembagian stadium kanker pankreas :
a) Stadium I
 Tumor hanya berada di dalam pankreas, tingkat kelangsungan hidup dalam 5 tahun
sekitar 30%.
b) Stadium II
Tumor menginvasi pada jaringan terdekat, seperti dinding usus 12 jari, dengan
tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 10%.
c) Stadium III
Telah ada penyebaran pada kelenjar getah bening, dengan rata – rata tingkat
kelangsungan hidup 8 – 12 bulan
d) Stadium IV
Telah ada metastasis pada hati dan bagian lain, dengan rata – rata tingkat
kelangsungan hidup 3 – 6 bulan.
3. Etiologi Ca Pankreas

Etiologi ini didasarkan pada adanya epidemologi menunjukkan adanya hubungan

kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen dan faktor endogen pada pasien.
a) Faktor eksogen
Faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi terjadinya kanker pankreas antara
lain :
- Kebiasaan merokok
- Diet tinggi lemak
- Alkohol
- Kopi
- Zat karsinogen industri
b) Faktor endogen
- Usia
- Penyakit pankreas (pankreatitis kronik dan diabetes melitus)
c) Faktor genetik
Sekitar 10% pasien kanker pankreas mempunyai predisposisi genetik yang
diturunkan. Proses karsinogenesis kanker pankreas diduga merupakan akumulasi
dari banyak kejadian mutasi genetik.

4. Patofisiologi Ca Pankreas
Karsinoma pada organ pankreas lebih sering terjadi di bagian caput (70%),
corpus (20%), dan cauda (10%) pankreas. Hampir semua karsinoma pankreas (99%)
berasal dari sel duktus dan hanya sedikit (1%) yang berasal dari sel asinus. Beberapa
dapat mengeluarkan musin, dan banyak di antaranya mempunyai stroma jaringan ikat
yang padat. Neoplasia intraepitel pankreas dan tumor musinosa papilar intraduktus
diperkirakan merupakan lesi prekursor adenokarsinoma ductus pancreaticus. Hasil
analisis molekular, misalnya untuk mutasi di proto-onkogen K-ras mengisyaratkan
bahwa pada sedikitnya 95% kasus, tumor berasal dari sel monoklonal (Stephen,
2011).
Secara makroskopis, kanker pankreas bermanifestasi sebagai tumor infiltratif
induratif yang menyumbat ductus pancreaticus sehingga sering menyebabkan
peradangan kelenjar distal. Karsinoma caput pancreatis cenderung menyumbat ductus
biliaris communis pada awal perjalanan penyakitnya, yang menimbulkan ikterus dan
jika tumornya berukuran besar, dapat menyebabkan pelebaran lengkung C duodenum
pada pemeriksaan foto sinar-X kontras atau pencitraan lainnya. Tumor di corpus dan
cauda baru bermanifestasi pada stadium lanjut, sehingga cenderung berukuran sangat
besar ketika ditemukan. Kanker pankreas sering menyebabkan fibrosis berat di daerah
sekitar (reaksi desmoplastik). Tumor ini mengenai tulang punggung yang berdekatan,
meluas menembus ruang retroperitoneum, dan kadang-kadang mengadakan invasi ke
limpa dan 22 adrenal yang berdekatan. Tumor ini dalam meluas ke colon tranversum
atau lambung. Limfonodi peripankreas, gastrik, mesentrik, omentum, hepatik porta
sering ikut terlibat, dan jaringan hati sering dengan tiba-tiba ditumbuhi nodul tumor,
menyebabkan pembesaran hati sampai dua atau tiga kali ukuran normal. Metastasis
hepatik yang masif seperti ini adalah khas untuk karsinoma corpus dan cauda dari
pankreas, di sepanjang tepi pankreas. Metastasis jauh dapat terjadi, terutama ke paru-
paru dan tulang.
Secara mikroskopis, 90% kanker pankreas adalah adenokarsinoma dan sisanya
adalah karsinoma adenosquamosa, anaplastik, atau sel asinus. Kanker pankreas
cenderung menyebar ke jaringan sekitar yang menginvasi organ-organ tetangga di
sepanjang fasia perineural yang akan menimbulkan nyeri hebat. Pada stadium lanjut,
kanker caput pancreas sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritoneum, hati
dan kandung empedu. Kanker pankreas pada bagian cauda pankreas dapat metastasis
ke hati, peritoneum, limpa, lambung dan kelenjar adrenal kiri. Karsinoma di caput
pankreas sering menimbulkan sumbatan pada saluran empedu sehingga terjadi
kolestasis ekstra-hepatal. Disamping itu akan mendesak dan menginfiltrasi duodenum,
yang dapat menimbulkan peradangan di duodenum. Karsinoma yang letaknya di
corpus dan cauda, lebih sering mengalami metastasis ke hati dan ke limpa.
 WOC Ca Pankreas

Faktor Eksogen (Lingkungan) Faktor Endogen (Pasien) Faktor Genetik

Kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, Kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol,
alkohol, kafein dan zat karsinogen kafein dan zat karsinogen

Tumor infiltratif induratif Karsinoma caput pancreatis

Menyumbat ductus pancreaticus Menyumbat ductus biriaris comunis

Peradangan kelenjar distal

Tumor berukuran besar

Pelebaran lengkung C Duodenum

Kanker Pankreas

Kaput Pankreas Pada Pulau Karsinoma

Langerhans Ulserogenik
Pankreas
5. Manifestasi Ca Pankreas

Menurut Japaries (2008), manifestasi klinis kanker pankreas terutama ditentukan

lokasi tumbuhnya kanker, metastase ke organ sekitar, serta komplikasi yang
ditimbulkan. Secara umum, karsinoma kaput pankreas relatif lebih sering
menimbulkan gejala lebih awal, sedangkan karsinoma korpus kauda sangat jarang
menimbulkan gejala pada stadium awal.

1. Nyeri abdomen Merupakan keluhan tersering pada kanker pankreas. Sekitar 60%
lebih pasien datang dengan keluhan pertama sakit perut. Kekhasan dari nyeri
perut kanker pankreas adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu tegas,
dan tersering di abdomen bagian atas yang dapat menyebar ke punggung bagian
tengah atau atas.
2. Ikterus Terutama ditemukan pada kanker kaput pankreas dengan kekhasan ikterus
kanker pankreas berupa ikterus progresif bertahap memberat, namun sebagian
pasien dapat mengalami ikterus yang fluktuatif, ketika tumor dengan peradangan
diberikan terapi obat anti radang atau terapi hormonal dapat mengalami
pengurangan sementara. Tumor-tumor yang berasal dari leher, corpus atau clauda
pankreatikus biasanya tidak menyebabkan ikterus (Townsend, 2010).
3. Hepatomegali Sekitar 50% pasien dapat mengalami hepatomegali, karena
kolestasis dan terkadang karena hipertensi portal atau metastasis kanker.
4. Pembesaran kandung empedu Ketika kanker pankreas menimbulkan ikterus
obstruktif ekstrahepatik, dapat diraba pembesaran kandung empedu.
5. Anoreksia disertai dengan penurunan berat badan Merupakan gejala tersering
yang ditemukan pada kanker pankreas (65- 90%) dengan kekhasan berupa
progresi yang cepat. 18
6. Gejala saluran pencernaan Ketika kanker mencegah pengeluaran enzim di
pankreas ke usus, maka penderita akan kesulitan mencerna makanan, khususnya
makanan yang mengandung lemak tinggi.
7. Mual dan muntah
8. Steatore Steatore dapat disebabkan oleh sekresi yang inadekuat dari enzim lipase
pankreas ataupun garam empedu.
9. Feses yang berwarna pekat dan urine yang berwarna gelap Fases yang berwarna
pekat karena cairan empedu yang tersumbat atau tidak dapat di ekresikan melalui
ampula vateri ke duodenum.
 10. Gatal yang hebat Gatal yang hebat karena tingkat asam empedu yang tinggi
terakumulasi pada kulit.
11. Asites Asites timbul apabila terjadi karsinomatosis peritoneal atau oklusi vena
porta (Townsend, 2010).
12. Diabetes Melitus Sekitar 70% pasien dengan kanker pankreas mengalami
gangguan toleransi glukosa atau deabetes melitus (McPhee, 2010)
6. Penatalaksanaan Ca Pankreas
a) Terapi Farmakologis (Williams, 2011)
a Antikolinergis (terutama propantheline [Pro-banthine]) diberikan untuk
meringankan spasma dan motilitas traktus GI dan mengurangi nyeri dan
sekresi.
b Antasid (oral atau dengan pipa nasogastrik) digunakan untuk mengurangi
sekresi enzim pankreatik dan menekan aktivitas peptik, sehingga mengurangi
kerusakan mukosa gastrik yang dipicu oleh tekanan.
c Insulin diberikan untuk menyediakan suplai insulin eksogenosa yang cukup
setelah reseksi pankreatik.
d Opioid dapat diberikan untuk meringankan nyeri, namun hanya jika analgesik
tidak berhasil karena morfin, meperidine, dan kodein dapat menyebabkan
spasma traktus bilier dan meningkatkan tekanan saluran empedu umum.
e Antibiotik diberikan untuk mencegah komplikasi postoperatif.
f Enzim pankreatik diberikan untuk membantu pencernaan protein, karbohidrat,
dan lemah apabila cairan pankreatik tidak mencukupi akibat adanya
pembedahan dan obstruksi.
Pancreatin Rute dan dosis:
- Dewasa = Per oral : 1 atau 2 capsule atau tablet saat makan
- Anak-anak = Per oral : 1 atau 2 capsule atau tablet saat makan,
peningkatan jumlah atau frekuensi dan jika dibutuhkan serta jika tidak
ditemukan efek samping (Abrams, 1998).
Pankrealipase Rute dan dosis :
- Per oral 1 sampai 3 capsule atau tablet sebelum makan atau bersamaan
dengan makan (Abrams, 1998).
g Vitamin K digunakan untuk mengoreksi defisiensi protrombin.
b) Tindakan Pembedahan
Tindakan bedah yang harus dilakukan biasanya cukup luas jika ingin mengangkat
tumor terlokalisir yang masih dapat direseksi. Namun sering tidak mungkin
dilakukan karena pertumbuhan yang sudah meluas ketika tumor tersebut
terdiagnosis dan kemungkinan terdapatnya metastase khususnya di hepar, paru –
paru, dan tulang. Tindakan bedah tersebut sering terbatas pada tindakan valiatif.
Penanganan bedah paliatif kanker pankreas (Townsend, 2010) meliputi :
a Sebagian besar paliasi bedah digunakan untuk pasien-pasien yang menjalani
laparotomi untuk penyakit yang dapat diantisipasi dan didapatkan tidak
direseksi saat pembedahan. Pada situasi tersebut, dekompresi tractus biliaris
dapat dicapai dengan membuat kolesistojejunostomi atau koledokojejunostomi.
b Obstruksi duodenal dapat ditangani dengan membuat gastrojejunostomi side-
to-side yang loop jejunal antekoliknya dianastomosis ke dinding posterior
antrum lambung. Obstruksi duodenal, bahkan pada kanker pankreas lanjut,
terjadi pada kurang dari 25% pasien, masih menjadi kontroversi apakah
gastrojejunostomi profilaktik harus dilakukan sebelum terjadinya obstruksi
outlet lambung.
c Paliasi nyeri dapat dicapai intraoperatif dengan menyuntikkan alkohol ke
dalam pleksus seliak, dan beberapa ahli bedah secara rutin melakukan blok
pleksus seliak operatif pada waktu paliasi bedah. Tindakan tersebut dilengkapi
dengan menyuntikkan 15-20 ml etanol 50% ke dalam pleksus seliak kedua sisi
aorta, dan pada satu uji coba prospektif acak, pengobatan ini dilaporkan
mengurangi nyeri pascaoperasi dan kebutuhan akan analgetik pascaoperasi
pada pasien-pasien dengan kanker pankreas yang tidak dapat direseksi (oprasi
pengangkatan organ)
d Kemoterapi
Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap kemoterapi.
Selama ini operasi menjadi metode terapi tunggal, tapi angka kesembuhan
pasca operasi kurang memuaskan. Untuk meningkatkan kesembuhan pasca
operasi dan meningkatkan kualitas hidup serta masa survival pasien karsinoma
pankreas stadium lanjut, para ahli aktif mencari obat yang efektif, dahulu
sering memakai 5-FU, atau dikombinasi dengan DDP, tapi efektifitasnya
sedang.
e Radioterapi
 Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap radioterapi, juga
karena pembatasan oleh lokasi anatomisnya maka selama ini radioterapi sangat
jarang digunakan dalam terapi karsinoma pankreas. Radioterapi konformal 3
dimensi dan radioterapi modulasi intensitas terencana retrograd memiliki
keunggulan seperti cepat meredakan gejala, ratio survival jangka pendek tinggi,
efek samping ringan, dll, sehingga menjadi metode pilihan pertama dalam
radioterapi karsinoma pankreas. Terapi radiasi biasanya tidak menambah
waktu bertahan hidup jangka panjang, namun dapat memperpanjang waktu
bertahan hidup dari 6-11 bulan apabila digunakan sebagai adjuvan kemoterapi
fluorouracil. Terapi radiasi juga dapat meringankan nyeri yang berkaitan
dengan tumor yang tidak dapat direseksi (Williams, 2011).

7. Pemeriksaan Penunjang Ca Pankreas

1. Laboratorium
Pada pasien kanker pankreas terdapat kenaikan serum lipase, amylase, dan
glukosa. Anemia dan hipoalbuminemia yang timbul sering disebabkan karena
penyakit kankernya dan nutrisi yang kurang. Pasien dengan ikterus obstruktif
terdapat kenaikan bilirubin serum terutama bilirubin terkonjugasi (direk), alkali
fosfatase, waktu protrombin memanjang, bilirubinuria positif. Kelainan
laboratorium lain adalah berhubungan dengan komplikasi kanker pankreas, antara
lain : kelainan transaminase akibat metastasis hati yang luas, tinja berwarna hitam
akibat perdarahan saluran cerna atas, steatorea akibat malabsorbsi lemak, dan
sebagainya (McIntyre dan Winter, 2015).
2. Ultrasonografi (USG)
USG abdomen merupakan pilihan metode survei dan diagnosis kanker pankreas.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat struktur pancreas dengan internal saluran
empedu atau tanpa obstruksi dan lokasi obstruksi. Selain itu, USG dapat
mengetahui besar, letak, karakteristik tumor, diameter saluran empedu, duktus
pankreatikus, dan letak obstruktif. Dengan USG Doppler dapat ditentukan ada
tidaknya kelainan dan invasi tumor pada pembuluh darah (Padmortono, 2009).
3. Computed Tomography (CT)
CT dapat mendeteksi lesi pankreas pada 80% kasus. Pemeriksaan yang paling baik
untuk mendiagnosis dan menentukan stadium kanker pankreas adalah dengan dual
 phase multidetector CT dengan kontras dan teknik irisan tipis (3-5mm)
(Padmortono, 2009).
4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Digunakan untuk evaluasi kanker pankreas.Walaupun kemampuan evaluasi kanker
pankreas dengan dual phase multidetector CT. MRI dengan kontras angiografi atau
venografidapat menunjukkan adanya kelainan pembuluh darah pada kanker
pancreas (Padmortono, 2009).
5. Endoscopic Retrogade Cholangio-Pancreaticography (ERCP)
ERCP dapat mengetahui atau menyingkirkan adanya kelainan gastroduodenum dan
ampula Vateri, pencitraan saluran empedu dan pankreas,dapat dilakukan
pemasangan stent untuk membebaskan sumbatan saluran empedu pada kanker
pankreas yang tidak dapat dioperasi atau direseksi (Padmortono,2009).
8. Komplikasi Ca Pankreas
Komplikasi yang dapat terjadi adalah :
1. Masalah dengan metabolisme glukosa
Tumor dapat mempengaruhi kemampuan pankreas untuk memproduksi insulin
sehingga dapat mendorong permasalahan di metabolisme glukosa, termasuk
diabetes.
2. Jaundice
Terkadang diikuti dengan rasa gatal yang hebat. Menguningnya kulit dan bagian
putih mata dapat terjadi jika tumor pankreas menyumbat saluran empedu, yaitu
semacam pipa tipis yang membawa empedu dari liver ke usus dua belas jari.
Warna kuning berasal dari kelebihan bilirubin. Asam empdu dapat menyebabkan
rasa gatal jika kelebihan bilirubin tersebut menghadap di kulit
3. Nyeri
Tumor pankreas yang besar akan menekan lingkungan disekitar saraf,
menimbulkan rasa sakit di punggung atau perut yang terkadang bisa menjadi
hebat
4. Metastasis
Karena kanker pankreas jarang terdeteksi pada stadium awal, kanker ini
seringkali menyebar ke organ – organ tersebut atau ke dekat ujung limpa
b. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Ca Pankreas
2.3.10.1 Pengkajian
1. Anamnesa
 Biodata ( Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, pendidikan, status
perkawinan, alamat, suku bangsa, tanggal masuk, tanggal didata, nomor masuk
RS
2. Keluhan Utama
Nyeri hebat pada abdomen khususnya pada daerah epigastrium.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji apakah pasien pernah merokok, minum alkohol, mederita DM.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji apakah keluarga pernah menderita kanker pankreas.
5. Pemeriksaan Fisik
a) B1 (Breathing)
Pada pemeriksaan didapatkan bahwa klien mengalami sesak napas.
b) B2 (Blood)
Klien mengalami penurunan tekanan darah (hipotensi) atau anemia.
c) B3 (Brain)
Pada pemeriksaan tidak didapatkan kelainan.
d) B4 (Bladder)
Pada klien dehidrasi dapat mengalami oliguria. urine didapati berwarna
kuning jernih. BUN meningkat pada klien gagal ginjal akut.
e) B5 (Bowel)
Klien mengalami mual dan muntah, nyeri abdomen hebat dan nyeri tekan
pada abdomen disertai nyeri punggung, distensi abdomen, nyeri khas pada
daerah mid-epigastrium dan didapati feses berbuih dan berbau.
f) B6 (Bone)
Klien mengalami memar dan edema pada ekstremitas.
6. Pemeriksaan Diagnostik
a) USG
Merupakan pemeriksaan umum pada kanker pankreas, biasanya untuk
penilaian awal kanker pankreas.
b) CT-Scan
Pemeriksaan lanjut pada pankreas jika pada USG dicurigai ada kelainan pada
pankreas.
c) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
 Digunakan untuk menemukan benjolan pada pankreas, penyebaran serta
keaktifan tumor.
d) Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
Dapat langsung mengamati perubahan bentuk yang terjadi pada papila
duodenum
2.3.10.2 Diagnosis
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan kurang asupan makanan
4. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
5. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan metabolisme
2.3.10.3 Intervensi
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan Pain Management

dengan agen cedera tindakan keperawatan
1. Mencari tahu
biologis 2x24 jam diharapkan
pengetahuan
nyeri dapat berkurang
Domain 12. pasien/ keluarga
dengan kriteria hasil :
Kenyamanan pasien dan
Pain Control kepercayaan
Kelas 1. Kenyamanan
terhadap nyeri
Fisik 1. Mencatat kontrol
2. Mengevaluasi
nyeri (160511)
Kode 00132 pengalaman nyeri
2. Menggunakan
di masa lampau
pengobatan non-
termasuk individu
analgesic (160504)
atau riwayat
3. Merekomendasika
keluarga dari
n penggunaan
nyeri kronis,akut
analgesic (160505)
atau yang dapat
Pain Level
menyebabkan
1. Melaporkan rasa cacat
nyeri (210201) 3. Kolaborasi
 2. Ekspresi wajah dengan pasien,
terhadap nyeri keluarga, dan
(210206) tenaga medis
3. Respiratory Rate professional
(210210) lainnya untuk
4. Kehilangan nafsu menentukan dan
makan (210215) mengimplementas
ikan
penatalaksanaan
non farmakologi
terhadap pereda
nyeri
2. Kekurangan volume Setelah dilakukan Fluid/ Electrolyte
cairan tubuh tindakan keperawatan Management
berhubungan kehilangan selama 3x24 jam
1 Monitor tanda-
kehilangan cairan aktif kekurangan volume
tanda vital
cairan tubuh dapat
Domain 2. Nutrisi 2 Perhatikan
teratasi dengan kriteria
membrane buccal,
Kelas 5. Hidrasi hasil
sclera, dan kulit
Kode 00027 Fluid Balance untuk indikasi
adanya perubahan
1. Tekanan darah
keseimbangan
normal (90-120 /
cairan dan
60-80) (060101)
elektrolit
2. Tekanan nadi
3 Monitor adanya
normal (60-100x/
kehilangan cairan
menit) (060122)
(seperti:
3. Intake dan output
pendarahan,
seimbang (060107)
muntah, diare,
4. Membrane mukosa
takipnea)
lembab (060177)
4 Monitor level
5. Turgor kulit baik
serum elektrolit
(060116)
5 Monitor adanya
 6. Serum elektrolit tanda dan gejala
dalam tubuh yang
seimbang (060118) memperburuk
kondisi dehidrasi
6 Monitor specimen
laboratorium untuk
memonitor
perubahan cairan
atau level
elektrolit (seperti:
hematocrit, BUN,
protein, sodium
dan level
potassium)
7 Monitor berat
badan setiap hari
8 Monitor intake dan
output cairan
9 Kaji riwayat
pasien atau orang
terdekat
sehubungan
lamanya dari
muntah
10 Berikan cairan
sesuai indikasi
11 Dukung pemberian
cairan secara oral
12 Menjamin
ketepatan aliran
intravena yang
berisi elektrolit.
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Nutrition
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan Management
kebutuhan tubuh selama 3x24 jam
1 Tentukan status
berhubungan dengan kebutuhan tubuh dapat
nutrisi klien dan
kurang asupan makanan. terpenuhi dengan
kemampuan klien
kriteria hasil:
Domain 2. Nutrisi terhadap
Nutritional Status kebutuhan nutrisi
Kelas 1. Makan
2 identifikasi alergi
1. Intake nutrient
Kode 00002 makanan atau
adekuat (100401)
intoleransi
2. Intake makanan
makanan pada
adekuat (2000 -
klien
2250 kkal/ hari)
3 menentukan nilai
(100402)
kalori dan tipe
3. Intake cairan
kebutuhan nutrient
adekuat ( 2400 -
bagi klien
2600 ml / hari)
4 dukung
(100408)
lingkungan yang
4. Berat badan dalam
optimal dalam
rentang normal (
mengonsumsi
BMI = 16,5 – 24)
makanan (bersih,
(100405)
ventilasi yang
baik, dan bebas
dari bau yang
tajam)
5 monitor kalori dan
intake nutrisi
6 monitor berat
badan klien agar
berat badan klien
dalam rentang
yang normal
7 monitor perilaku
klien berhubungan
 dengan makan,
kehilangan berat
badan
8 bantu klien untuk
mendiskusikan
pilihan makanan
9 bantu klien untuk
memodifikasi
perilaku untuk
mengurangi
kehilangan berat
badan
10 Bantu klien untuk
memperbaiki
perilaku klien
dalam makan yang
berlebihan d
11 Sediakan
dukungan (seperti
terapi relaksasi,
kesempatan untuk
mengatakan yag
dirasakan) sesuai
dengan
penggabungan
pola makan yang
baru, perubahan
gambar tubuh, dan
perubahan gaya
hidup.
12 Batasi penggunaan
waktu di kamar
mandi ketika
 sedang tidak
dalam proses
observasi.
13 Mendampingi
klien ke kamar
mandi selama
ditunjuk waktu
untuk observasi
berikut
makanannya.
14 kolaborasikan
dengan ahli gizi
mengenai
kebutuhan kalori
dan tipe kalori
bagi klien.
4. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Monitor pernafasan
napas berhubungan tindakan keperawatan
1. Kaji secara ketat
dengan sindrom selama 2x24 jam,
faktor resiko yang
hipoventilasi ketidakefektifan pola
menyebabkan
nafas klien kembali
gangguan
normal. Dengan kriteria
respirasi
Domain: hasil:
2. Monitor
4.aktifitas/istirahat
Status pernafasan kecepatan irama
Kelas 4. Respon dan kedalaman
kardiovaskuler/pulmonal nafas
, Kode 00032 1. Frekuensi 3. Monitor pola
pernafasan klien nafas klien
normal (041501) 4. Monitor sekresi
2. Irama pernafasan pernafasan klien
klien normal 5. Auskultasi suara
(041502) nafas dan catat
area dimana ada
 suara nafas
tambahan
6. Ajarkan kepada
keluarga klien
mengenai posisi
pencegahan
gangguan
respirasi
7. Monitor hasil foto
toraks yang
dikolaborasikan
dengan ahli
radiologi
Manajemen jalan
nafas

1. Lakukan
fisioterapi dada
kolaborasi dengan
ahli fisioterapi
2. Buang sekret
dengan
memotivasi klien
dengan batuk atau
menyedot lendir
3. Ajarakan kepada
klien bagaimana
agar bisa
melakukan batuk
efektif
4. Posisikan klien
untuk
meringankan
sesak nafas
 Monitor TTV

1. Monitor nadi dan

status pernapasan
klien
2. Monitor suara
paru klien
3. Identifikasi
kemungkinan
penyebab
perubahan TTV
5. Resiko infeksi Setelah dilakukan Kontrol Infeksi
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Hindari
penyakit kronis 2x24 jam klien tidak pertemuan dengan
terkena infeksi. Dengan pengunjung, staf
kriteria hasil: atau pasien yang
Domain menderita infeksi
Keparahan infeksi
11.Keamanan/Perlindun 2. Kaji klien aau
gan 1. Klien tidak penilaian kondisi
mengalami demam pasien harus
Kelas 1. Infeksi
(070307) sering dilakukan
Kode 00004 2. Klien tidak untuk mendeteksi
mengalami tanda-tanda
menggigil (070312) infeksi yang tidak
Kontrol resiko : jelas
proses infeksi 3. Kaji suhu klien

1. Klien mengetahui 4. Berikan

perilaku yang pengetahuan

berhubungan tentang tanda-

dengan resiko tanda infeksi akan

infeksi (192403/IV) terjadi

6. Kerusakan integritas Setelah dilakukan Pengecekan kulit
kulit berhubungan tindakan keperawatan
1. Periksa kulit dan
dengan gangguan 3x24 jam kerusakan
selaput lendir
metabolisme integritas kulit kembali
terkait dengan
normal. Dengan kriteria
adanya
hasil :
kemerahan,
Domain
Integritas jaringan : kehangatan
11.Keamanan/Perlindun
kulit&membran ekstrim,
gan
mukosa edema,atau
Kelas 2. Cedera fisik, drainase
1. Tekstur kulit klien
Kode 00046 2. Amati
kembali normal
warna,bengkak,pu
(110108)
lsasi dan ulserasi
2. Tidak terdapat lesi
pada ekstermitas
pada kulit klien
3. Monitor warna
(110115)
suhu kulit,sumber
3. Perfusi jaringan
tekanan dan
kembali normal
adanya infeksi
(110111)
4. Anjurkan pasien
memakai pakaian
yang longgar
5. Lakukan langkah-
langkah untuk
mencegah
kerusakan lebih
lanjut
6. Ajarkan anggota
keluarga
mengenal tanda-
tanda kerusakan
kulit dengan tepat
Manajemen tekanan
 1. Berikan pakaian
yang tidak ketat
pada klien
2. Monitor area kulit
adanya kemerahan
3. Monitor mobilitas
dan aktivitas klien

2.3.10.4 Evaluasi
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam nyeri klien dapat teratasi
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam cairan klien terpenuhi.
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam nutrisi klien dapat terpenuhi.
4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, ketidakefektifan pola
nafas klien kembali normal
5. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam klien tidak terkena infeksi
6. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam kerusakan integritas kulit
kembali normal
 DAFTAR PUSTAKA

WHO. (2016). Definition of Palliative Care.

KEMENKES RI. (2015). Profil Kesehatan Indonsia Tahun 2015. Jakarta: Depkes.

Newton, S., Hickey, M., & Marrs, J. (2009). Mosby’s oncology nursing advisor: A
comprehensive guide to clinical practice. Thesis. Missouri: Mosby Elsevier.

Hockenberry, J, M., & Wilson, D. (2013). Essensials of Pediatric Nursing. Thesis.

Universitas Indonesia.

Bakhtiar. (2012). Manfaat dan Efek Samping Kemoterapi.

Enskar, K., & Essen, L. (2008). Physical Problems and Psychosocial Function in Children
with Cancer.

Bulechek, Gloria M, et al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth Edition.
Missouri : Elsevier Inc

Brunner &Suddar (2002). Keperawatan Medikal Bedah .Jakarta: EGC

Herdman, T.H. and Kamitsuru, S. (Eds). 2014. NANDA International Nursing Diagnoses :
Definition & Classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.

Kumar, Vinay, Abul K. Abbas, Nelson Fausto. 2010. Robbins & Cotran Dasar Patologis
Penyakit, Edisi 7. Jakarta : EGC

McPhee, Stephen J. & William F. Ganong. 2011. Patofisiologi Penyakit: Pengantar menuju
Kedokteran Klinis, Edisi 5. Jakarta: EGC

Moorhead, Sue, et al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) : Measurement of

Health Outcomes Fifth Edition. Missouri : Elsevier Inc.

Snell, Richard. 2012. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta : EGC

Soetikno, Ristaniah D. 2011. Severe Acute Pancreas. Bandung: Fakultas kedokteran

Universitas Padjajaran

Townsend, Courtney M., et al. 2010. Buku Saku Ilmu Bedah Sabiston. Jakarta : EGC.