IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny.I
No. rm : 83.80.38
Kamar : 5 bed 3

DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Nyeri Akut akut b.d adanya
kelenjar tiroid dibagian leher
seblah kiri
Selasa 03 13.00 Mengkaji Tingkat Nyeri S :pasien mengatakan nyeri
april 2018 Hasil : pada daerah leher turun ke
P : menelan tenggorokan
Q : Tertusuk-tusuk O : Pasien nampak gelisah
R : tenggorokan A : Nyeri Akut
S : 3 (Sedang) P:
T : hilang timbul  Monitor tanda-tanda vital
14.00 Pemberian Obat  Menganjurkan teknik
Hasil: relaksasi napas dalam
 Ceptriaxone 1g/12/Iv  Pastikan pasien
 Metronidazole 500 mendapatkan terapi
gr/8jm/drips analgetik yang tepat
15.00 Mengajarkan kepada pasien Lanjutkan intervensi
teknik relaksasi napas dalam.
Hasil: pasien mersa lebih nyaman
 19.00 Monitor Tanda-tanda Vital
TD : 120/70 Mmhg
N : 82x/menit
P : 20x/menit
S : 36,50 C
Ketidakseimbangan Nutrisi; Selasa 03 13.00 Kaji keterbatasan pasien dalam S : keluarga Ny. I mengatakan
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh april 2018 menelan dan menguyah makanan bahwa pasien sulit menelan
b.d Tidak Mampu Mengingesti Hasil : pasien terpasang NGT O : Terpasang Slang
Makanan Posisikan pasien senyaman Nasogastric Tube pada hidung
mungkin bagian kiri
Hasil: pada posisi semi fowler A : Gangguan menelan
14.00 Pemberian makan dengan bubur P : lajnutkan intervensi
saring 20 cc +1/3 sendok the  Berikan posisi semi fowler
garam dapur  Menganjurkan pasien
Hasil : melalui NGT untuk latihan menelan
15.00 Monitor Tanda-tanda Vital  Menganjurkan pasien
TD : 110/80 Mmhg untuk membuka dan
N : 80x/menit menutup mulut saat
P : 20x/menit persiapan manipulasi
S : 36,60 C makanan
Gangguan Menelan berhubungan Selasa 03 13.00 Posisikan pasien senyaman S : Ny. I mengatakan masih
dengan penurunan fungsi april 2018 mungkin, mengalami kesulitan dalam
neurologis Hasil: yaitu pada posisi semi menelan
fowler O : Terpasang Slang
14.00 Ajarkan pasien cara melakukan Nasogastric Tube pada
latihan menelan hidung bagian kiri
Hasil : pasien terpasang NGT A : Gangguan menelan
15.00 Monitor Tanda-tanda Vital P : lanjutkan intervensi
TD : 120/80 Mmhg  Berikan posisi semi fowler
N : 80x/menit  Menganjurkan pasien
P : 20x/menit untuk latihan menelan
0
S : 36 C  Menganjurkan pasien
untuk membuka dan
menutup mulut saat
persiapan manipulasi
makanan
Defici perawatan diri diri b.d Selasa 03 13.00 1. Mengkaji tingkat kemampuan S : Ny.I tidak pernah mndi
gangguan muskuloskeletal april 2018 pasien melakukan aktivitas selama dirawat dirumah
mandiri sakit
Hasil : Pasien nampak bedrest, O :
14.00 tempat tidur a. Pasien nampak kurang
 2. Membersihakan tubuh pasien rapi dan kurang bersih
yang berguna untuk relaksasi, b. Mulut pasien nampak
kebersihan dan kesembuhan kurang bersih dan wangi
15.00 pasien c. Gigi nampak kurang
Hasil : pasien dimandikan dan bersih
diganti sprei tempat tidur. d. Klien terpasang NGT
Pasien nampak rapid an bersih e. Mukosa lembab
3. Memeliharaan higene oral dan A : Masalah deficit perawatan
kesehatan gigi agar pasien diri belum taratasi
tidak berisiko mengalami lesi P :Lanjutkan intervensi
pada mulut atau gigi. 1. Membersihakan tubuh
Hasil : Mulut pasien di pasien yang berguna
bersihkan dan gigi nya disikat. untuk relaksasi,
Mulut dan gigi nampak bersih kebersihan dan
dan harum kesembuhan pasien
2. Memeliharaan higene oral
dan kesehatan gigi agar
pasien tidak berisiko
mengalami lesi pada
mulut atau gigi
 DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Nyeri Akut b.d adanya kelenjar Rabu 04 10.00 Mengkaji Tingkat Nyeri S :Klien mengatakan masi
tiroid dibagian leher seblah kiri april 2018 P : menelan merasakan nyeri pada
Q : Tertusuk-tusuk daerah leher turun ke
R : tenggorokan tenggorokan
S : 2 (Ringan) O : Pasien nampak membaik
T : hilang timbul A : Nyeri Akut
P:
10.00 Pemberian Obat  Monitor tanda-tanda vital
Hasil:  Menganjurkan teknik
 Ceptriaxone 1g/12/Iv relaksasi napas dalam
 Metronidazole 500  Pastikan pasien
gr/8jm/drips mendapatkan terapi
 Bysovlon 1 am/8jm Iv analgetik yang tepat
11.20 Mengajarkan kepada pasien Pertahankan intervensi
teknik relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien merasa nyaman

Monitor Tanda-tanda Vital

 Hasil :
TD : 110/70 Mmhg
N : 88x/menit
P : 22x/menit
S : 36,50 C
Ketidakseimbangan Nutrisi; Rabu 03 10.00 Posisikan pasien senyaman S : mengajarkan pasien makan
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh april 2018 mungkin, sedikit melalui mulut
b.d Tidak Mampu Mengingesti Hasil : yaitu pada posisi semi O : Terpasang Slang
Makanan fowler Nasogastric Tube pada hidung
bagian kiri
Ajarkan pasien cara melakukan
10.00 A:-
latihan menelan
P : lajutkan intervensi
Hasil : pasien mampu menelan
 Berikan posisi semi fowler
sedikit demi sedikit
 Menganjurkan pasien
Monitor Tanda-tanda Vital
untuk latihan menelan
Hasil :
 Menganjurkan pasien
TD : 110/80 Mmhg
untuk membuka dan
N : 70x/menit
menutup mulut saat
P : 22x/menit
persiapan manipulasi
S : 380C
makanan

Pemberian obat paracetamol

 1am/drips
Hasil: 370C
Gangguan Menelan berhubungan Rabu 03 09.00 Posisikan pasien senyaman S : Ny.I mengatakan makn
dengan penurunan fungsi april 2018 mungkin, melalui mulut
neurologis Hasil : yaitu pada posisi semi O : Terpasang Slang
fowler Nasogastric Tube pada
hidung bagian kanan
10.10
Ajarkan pasien cara melakukan A:-
latihan menelan P:
Hasil : pasien terpasang NGT  Berikan posisi semi fowler
 Menganjurkan pasien
12.00
Monitor Tanda-tanda Vital untuk latihan menelan
Hasil :  Menganjurkan pasien
TD : 120/80 Mmhg untuk membuka dan
N : 80x/menit menutup mulut saat
P : 20x/menit persiapan manipulasi
0
S : 36 C makanan
Pertahankan intervensi

Deficit perawatan diri Rabu 04 12.00 1. Mengkaji tingkat kemampuan S : keluarkan membersihkan
berhubungan dengan penurunan april 2018 pasien melakukan aktivitas paien dengan waslap
fungsi neurologis mandiri O: pasien sudah nampak rapi
Hasil : Pasien nampak bedrest, dan bersih
12.40 tempat tidur A : Masalah deficit perawatan
2. Membersihakan tubuh pasien taratasi
yang berguna untuk relaksasi, P :pertahankan intervensi
kebersihan dan kesembuhan  Membersihakan tubuh
pasien pasien yang berguna untuk
Hasil : pasien dimandikan dan relaksasi, kebersihan dan
diganti sprei tempat tidur. kesembuhan pasien
Pasien nampak rapid an bersih  Memeliharaan higene oral
3. Memeliharaan higene oral dan dan kesehatan gigi agar
kesehatan gigi agar pasien pasien tidak berisiko
tidak berisiko mengalami lesi mengalami lesi pada mulut
pada mulut atau gigi. atau gigi
Hasil : Mulut pasien di
bersihkan dan gigi nya disikat.
Mulut dan gigi nampak bersih
dan harum
 DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Nyeri Akut Akut b.d adanya Kamis 05 21.00 Mengkaji Tingkat Nyeri S :Klien mengatakan sakit
kelenjar tiroid dibagian leher april 2018 P : menelan sudah tidak sakit
seblah kiri Q : Tertusuk-tusuk O : Pasien nampak membaik
R : tenggorokan A:-
S : 1 (ringan) P : Masalah teratasi
T : hilang timbul

22.00 Pemberian Obat

 Ceptriaxone 1g/12/Iv
 Metronidazole 500
gr/8jm/drips
 Bysovlon 1 am/8jm Iv
23.00 Mengajarkan kepada pasien
teknik relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien merasa lebih baik

05.30 Monitor Tanda-tanda Vital

TD : 110/70 Mmhg
 N : 88x/menit
P : 22x/menit
S : 36,50 C
Ketidakseimbangan Nutrisi Kamis 05 21.00 Posisikan pasien senyaman S : pasien bisa makan melalui
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh april 2018 mungkin mulut
b.d Tidak Mampu Mengingesti Hasil : yaitu pada posisi semi O : -
Makanan fowler A:-
22.00 Ajarkan pasien cara melakukan P : Masalah teratasi
latihan menelan
Hasil : pasien mkan sendiri
05.30 Monitor Tanda-tanda Vital
Hasil :
TD : 110/80 Mmhg
N : 70x/menit
P : 22x/menit
S : 380C
07.00 Pemberian obat paracetamol
1am/drips
Hasil : 370C
Gangguan Menelan berhubungan Kamis 05 21.00 Posisikan pasien senyaman S : Tn. I mengatakan bisa
dengan penurunan fungsi april 2018 mungkin, menelan sedikit demi
 neurologis Hasil : yaitu pada posisi semi sedikit
fowler O:-
A:-
Pemberian health eduction
22.00 P : masalh teratasi
Hasil : pasien sedikit-sedikit bisa
menelan

Deficit perawatan diri Kamis 05 21:00 1. Membersihkan rubuh pasien S : klien nampak bersih
berhubungan dengan penurunan april 2018 yang berguna untuk relaksasi, O : klien nampak rapi
fungsi neurologis kebersihan dan kesembuhan A : -
pasien P : masalah teratasai
Hasil : pasien dimandikan dan
diganti sprei tempat tidur.
Pasien nampak rapid an bersih
2. Memeliharaan higene oral dan
kesehatan gigi agar pasien
tidak berisiko mengalami lesi
pada mulut atau gigi.
Hasil : Mulut dan gigi nampak
bersih.