Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR ANGGOTA PMR

NOMOR ANGGOTA :
*Di isi oleh petugas registrasi/pendaftaran Pasphoto terbaru
NAMA LENGKAP : Uk. 4 X 6
( 2 lembar)
NAMA PANGGILAN :
Menggunakan
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Seragam OSIS +
UMUR : Sleyer Anggota
AGAMA :
JENIS KELAMIN : LAKI LAKI / PEREMPUAN *Coret yang tidak perlu

ALAMAT LENGKAP :
LINGKUNGAN :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :
NAMA SEKOLAH :
HOBI :
NO. TELEPON / HP :
EMAIL :
NAMA ORANG TUA : AYAH :
IBU :
PEKERJAAN ORANG TUA : AYAH :
IBU :
ANAK KE : DARI JUMLAH SAUDARA KANDUNG :

MENGETAHUI,
KEPALA SEKOLAH PEMBINA PMR ANGGOTA PMR

…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

MARKAS PALANG MERAH INDONESIA KOTA TOMOHON


Jln. Tomohon Sonder, Kelurahan Walian Satu, Kecamatan Tomohon Tengah