PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :MERLIN MAGOPO

NIM :NS19038
Ruang :LONTARA 2 ATAS BELAKANG

I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : Tn. “N”
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Bugis
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
No RM : 905917
Tanggal MRS : 30 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 08 Januari 2020
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. “E”
Usia : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : Anak Dari Klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama : sesak saat bernapas
Riwayat Keluhan utama :
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 30 Desember 2019 dengan
keluhan sesak napas yang dirasakan selama 3 hari sebelumnya Klien
masuk di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo. Sebelumnya klien pernah
mengeluh bengkak pada kaki sebelah kiri. Awal bengkak sekitar 2 tahun
yang lalu di mana 1 tahun yang lalu dilakukan oprerasi pengangkatan
tumor. 3 bulan setelah operasi mulai membengkak sampai saat ini. Klien
saat ini sementara dalam pengobatan radioterapi ke-20 di RS. Unhas.
Pada saat dikaji tanggal 30 Januari 2020, klien mengatakan sesak
saat bernapas disertai batuk sesekali dan berlendir. Klien mengatakan
nyeri pada pada kaki sebelah kiri, seperti ditusuk-tusuk yang bersifat
hilang timbul dengan durasi waktu 1-3 menit. Nyeri yang dirasakan klien
bertambah berat saat klien beraktifitas dan berkurang saat istirahat. Skala
nyeri 4 (NRS). Klien mengatakan tidak bisa mengangkat kaki sebelah kiri,
Terdapat bekas operasi pada kaki sebelah kiri klien. Klien mengatakan
tidak bisa beraktivias seperti biasa, ADL klien di bantu oleh perawat dan
keluarga. Keadaan umum lemah.
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya dengan penyakit yang
sama
2. Tidak ada riwayat penyakit Hipertensi
3. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

52 57
2

Keterangan:

:Laki-laki :Klien

:Perempuan

:Meninggal

:Garis Perkawinan

:Garis Keturunan
 G1 : Kakek dan Nenek klien dari pihak Ayah dan Ibu telah meninggal

Tanpa diketahui penyebabnya.

G2 : Ayah dan ibu klien juga telah meninggal tanpa diketahui

penyebabnya

G3 : Klien sudah berkeluarga, mempunyai 2 orang anak, dan saat ini

klien menderita penyakit rhabdomiosarcoma

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

A. Pola Konsep Diri:
1. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai seluruh angota tubuhnya. Tidak ada
anggota tubuh yang cacat. Klien menerima keadaannya
2. Identitas Diri
Status klien dalam keluarga yaitu sebagai kepala rumah tangga dan
ayah dari anaknya. Klien mengatakan puas dengan statusnya dalam
keluarga karena bisa merawat dan membesarkan anaknya. Klien
menerima dirinya sebagai seorang laki-laki.
3. Peran Diri
Klien adalah seorang ayah dalam rumah tangga dan anggota
masyarakat. Sebelum sakit, klien mampu melaksanakan tugasnya
sebagai kepala rumah tangga yakni mencari melakukan aktivitas
sebagai kepla rumah tangga seperti, mencari nafkah untuk isrti dan
anak-anaknya, serta aktif dalam kegiatan masyarakat. Saat sakit, klien
hanya menjalankan aktivitas sebagai pasien.
4. Harga Diri
Klien mengatakan hubungan dalam keluarganya baik. Klien akrab
dengan anggota keluarganya maupun anggota masyarakat di
sekitarnya.
 5. Ideal Diri
Klien berharap bisa sembuh dari penyakitnya sehingga bisa berkumpul
kembali dengan keluarga serta melakukan pekerjaannya selaku kepala
rumah tangga.
B. Pola Kognitif
Klien mengerti penyebab penyakitnya saat ini dan berharap dapat segera
sembuh
C. Pola Koping
Apabila ada masalah dalam keluarga klien, klien dan keluarga berdiskusi
untuk mencari solusi pemecahan masalahnya.
D. Pola Interaksi
Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat luas baik, klien
berinteraksi dengan siapa saja. Pada saat di RS klien juga kooperatif dalam
menjalani perawatan dan pengobatan.
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
A. Ketaatan Klien Beribadah
Sebelum sakit, klien taat beribadah. Saat sakit klien tetap berdoa.
B. Dukungan Keluarga Klien
Keluarga selalu mendukung klien dalam menjalani perawatan dan
pengobatan. Adik klien selalu mendampingi klien.
C. Ritual Yang Biasa Dijalankan
Tidak ada ritual khusus. Klien selalu berdoa sebelum melakukan aktivitas.
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tanda-Tanda Distress
Kesadaran Composmentis dengan GCS 15 ( E4M6V5)
2. Penampilan Dihubungkan Dengan Usia
Penampilan klien sesuai dengan usia dan jenis kelamin klien.
3. Ekspresi Wajah : Meringis
4. Bicara :klien mampu berbicara dengan baik
 5. Mood :suasana hati klien baik
6. Tinggi badan : 161 cm
7. Berat badan : 60 Kg
8. Gaya bicara :Klien berbicara dengan baik, menggunakan bahasa
Indonesia.
B. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,7°C
Pernapasan :26x/menit
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
Inspeksi :Lubang hidung simetris kiri dan kanan, septum
lurus, tidak ada polip, tidak ada sekret yang
berlebihan, tidak ada epistaksis, terpasang nasal
kanul
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
2. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Dada
Inspeksi : Bentuk dada normo chest dengan perbandingan
anterior posterior dengan transversal 2:1,
pergerakan dada sesuai dengan irama pernapasan,
menggunakan menggunakan otot bantu pernapasan,
terpasang chast tube pada luka operasi kiri dan
kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi lapang paru sonor
Auskultasi : Suara napas rhonki
D. Sistem Cardiovaskuler
Inspeksi : Tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit dan bibir,
CRT < 2 detik
Palpasi : Irama jantung teratur, nadi 82x / menit
Auskultasi : Bunyi Jantung:
S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis
ICS 4 dan 5
S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta
ICS 2 dan 3
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera tidak ikterus, bibir kering dan terkelupas, dan tidak ada
labioskizis
2. Mulut : Tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan
palatoskizis
3. Gaster : Tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
4. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat asites, terdapat luka operasi di perut
sebelah kanan, terpasang drain pada luka operasi
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan pada luka, tidak terdapat massa
F. Sistem Indera
1. Mata
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih,
refleks cahaya, isokor, fungsi penglihatan baik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Hidung
Inspeksi : Septum lurus, tidak ada polip, sekret tidak
berlebihan, tidak ada epistaksis, terpasang O2 nasal
kanul 5 l/m
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus
 3. Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan, terdapat
sedikit serumen pada canal auditorius
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status Mental Dan Orientasi
Status mental dan orientasi klien baik, dibuktikan dengan klien
mampu membedakan pagi, siang, dan malam, mampu
membedakan perawat, dokter, dan pasien lain di sekitarnya, serta
mengetahui bahwa dirinya sedang berada di RS.
b. Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E : 4, M : 6, V : 5)
c. Bicara : Klien berbicara normal, menggunakan bahasa
Indonesia
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I (Olfaktorius) :
Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan bau teh
b. Nervus II (Optikus) :
Klien dapat melihat ke segala arah dengan jelas.
c. Nervus III, IV,VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducen) :
Klien dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat
menggerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam
d. Nervus V (Trigeminus) :
Sensorik : Klien dapat merasakan sensasi usapan pada wajah
Motorik : Kontraksi otot masester dan temporal (+) saat
mengunyah
e. Nervus VII (Facialis) :
Sensorik : Klien dapat merasakan manis, asam dan asin pada
bagian lidah
Motorik :Gerakan wajah saat tersenyum simetris
f. Nervus VIII (Vestibulocochlearis) :
 Klien dapat mendengar suara dengan berbisik
g. Nervus IX (Glossofaringeus) :
Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, dapat
menelan
h. Nervus X (Vagus) :
Klien dapat mengunyah dan pergerakannya simetris
i. Nervus XI (Accesorius) :
Otot Sternokledomastadeus : Klien dapat menoleh ke kiri dan ke
Kanan
Trapesius :Klien tidak dapat mengangkat bahu
kanan saat ditahan
j. Nervus XII (Hipoglossus) :
Posisi lidah simetris, lidah dapat di gerakkan ke atas, bawah, kiri
dan ke kanan
3. Fungsi Motorik
a. Massa otot tidak elastis
b. Tonus otot kiri (+), tonus otot kanan (+) pada ekstremitas atas,
tonus otot kaki kanan(+), tonus otot kakai kiri (+) pada ekstremitas
bawah
c. Kekuatan otot 5 5
4 5
4. Fungsi sensorik
Suhu : Klien dapat membedakan antara panas dan dingin
pada kedua tangan dan kedua kaki
Nyeri : Klien dapat merasakan nyeri pada kedua tangan
dan kedua kaki
5. Fungsi Cerebellum : Klien dapat berkoordinasi
6. Iritasi Meningen : Tidak ada kaku kuduk
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, klien dapat
 menggerakkan kepala ke atas, ke bawah, ke
samping kiri dan kanan, tidak ada massa, terdapat
kulit bersisik pada kepala klien.
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
2. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Tidak ada edema, kuku tidak sianosis, turgor kulit
elastis, kekuatan otot 5/5.
Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan
3. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : edema pada kaki, kaki kiri tidak dapat digerakkan,
terdapat bekas operasi
Palpasi : Tidak ada massa, nyeri tekan pada bekas operasi.
I. Sistem Integumen
1. Rambut
Inspeksi : Warna hitam, tidak mudah tercabut
Palpasi : Rambut tidak berminyak
2. Kulit : Terdapat rambut pada tangan dan kaki, turgor kulit
Elastis.
3. Kuku
Inspeksi : Kuku pendek dan bersih
Palpasi : CRT <2 detik
J. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2. Suhu tubuh seimbang 36,7 ºC, tidak terjadi keringat berlebihan
K. Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, klien terpasang terpasang kateter
L. Sistem Reproduksi
Tidak dikaji karena klien tidak bersedia
M. Sistem Imun
1. Alergi : Tidak ada alergi pada makanan dan obat-
obatan, debu, bulu binatang, dsb.
 2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca
Tidak ada
N. Riwayat Trasfusi Dan Reaksi
Klien belum pernah ditransfusi
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. Hasil Pemeriksaan Darah (30-12-2019)
< Range >
RBC 4.69 106/mm3 3.80 5.80
HGB 13.0 g/dL 11.5 16.0
HCT 39.3 % 37.0 47.0
MCV 84 µm3 80 100
MCH 27.6 pg 27.0 32.0
MCHC 33.0 g/dL 32.0 36.0
RDWcv 13.9 % 11.0 16.0
RDWsd 42 µm3 39 52
PLT 247 103/mm3 150 500
MPV 7.4 µm3 6.0 11.0
PCT 0.183 % 0.150 0.500
PDW 11.5 % 11.0 18.0
WBC 13.00 H 103/mm3 4.0 10.0
Kesan : Leukositosis
B. Hasil Pemeriksaan Darah (30-12-2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.6 10-14 detik
INR 1.02 - -
APTT 28.5 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
 Glukosa
139 140 mg/dl
GDS

Fungsi Ginjal
Ureum 34 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.10 L(<1.3); P(<11) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 24 <38 U/L
SGPT 22 <41 U/L
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 137 136-145 mmol/l
Kalium 4.7 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 105 97-111 mmol/l
C. Hasil Pemeriksaan Radiologi (29-12-2019)
Kesan : Efusi Pleura Bilateral
VII. TERAPI SAAT INI
1. Ceftriaxone 1 gr/iv
2. Omeprazole 40 mg/iv
3. Keterolak 30 mg/iv
4. Ponepedone 1 amp