FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal masuk RS : 15-01-2020 Jam : 23:15

Tgl Pengkajian : 16-01-2020 Jam : 10:22
Unit : Perawatan Marina (Bedah)

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. H Umur : 75 Tahun

Tempat/Tanggal lahir : 10-09-1944 Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan : M / BM / J / D Agama :
Islam
Pendidikan terakhir : _________________ Suku : Makassar
Pekerjaan : Wiraswasta Lama bekerja
: 51 Tahun
Alamat : Jl.Nenas telp. :-
Golongan darah : _________________ Sumber info : Anak
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama:

Nyeri akut

B. Riwayat Keluhan Utama:

Pasien mengeluh nyeri pada luka diabetik yang terletak pada kaki sebelah kiri semenjak
beberapa hari yang lalu

C. Riwayat kesehatan masa lalu

Kebiasaan : Merokok Obat-obatan Alkohol
Penyakit Yang Pernah Dialami : Demam dan batuk
Riwayat Pengobatan : __________________________________
Riwayat Alergi :  Ya √ Tidak
 Makanan : Tidak alergi pada makanan
 Obat-Obatan : Tidak ada alergi obat
Riwayat Penyakit Keluarga : Saudara kandung tertua pernah mengalami
penyakit yang sama.

GENOGRAM

GI : __________________________________________________
GII : __________________________________________________
 GIII : __________________________________________________

III. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

A. Pola konsep diri
1. Peran: Sebagai kepala keluarga
2. Body image:
 Apakah anda dapat menerima penampilan tubuh anda?  Ya √ Tidak
 Apakah adabagian dari penampilan anda yang membuat anda merasa tidak nyaman?
 Ya √ Tidak
 Perasaan negatif yang anda miliki
 Tidak ada  Kesepian Putus asa √ Cemas  Depresi
B. Pola kognitif
 Apa yang anda khawatirkan ?
Pasien khawatir dengan kondisinya saat ini dikarnakan luka pada bagian kaki tidak
sembuh.

Apakah anda Menikmati hidup anda ? √ Ya Tidak

 Harapan positif anda di masa depan :

Pasien berharap bisa sembuh dan kembali beraktivitas serta berkumpul dengan
keluarganya.

 Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia dan bahasa makassar

C. Pola koping
 Penilaian terhadap diri anda?
Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja
√ Baik Sangat baik
 Bagaimana rasa percaya diri yang anda miliki?
Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja
√ Baik Sangat baik
 Seberapa puas anda terhadap diri anda?
 Sangat Puas √ Puas  Biasa Saja
 Tidak Puas  Sangat Tidak Puas
D. Pola interaksi sosial
 Merasa sendiri dalam kehidupan?  Ya √ Tidak
 Apakah anda puas dengan hubungan personal / sosial anda? √ Ya  Tidak
 Merasa bahagia dengan hubungan dengan keluarga/orang lain ? √ Ya Tidak
 Hubungan dengan anggota keluarga? √Baik  Tidak baik
 Pola komunikasi: √ Baik  Tidak baik
E. Pola spiritual
 Sumber kekuatan: Tuhan dan keluarga
 Kegiatan ibadah: √ Ya  Tidak
 Apakah keyakinan/kepercayaan yang anda anut memberi makna pada kehidupan anda?
√ Ya  Tidak
 Apakah keyakinan pribadi anda memberikan anda kekuatan untuk menghadapi
kesulitan- kesulitan? √ Ya  Tidak

IV.PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

A. Keadaan Umum : Baik
B. TB: 170 cm, BB: 72 Kg, IMT:
C. Tingkat Kesadaran:
GCS: 15 E:4 M:6 V:5
√Composmentis  Somnolen  Sopor  Koma
D. INTEGUMEN
1. Inspeksi
 Warna kulit : Putih
 Keadaan kulit :  lesi √ Lecet  Jaringan parut
 Kebersihan kulit : √ Bersih Kotor
 Kelainan pada kulit
t.a.k  Mokula Papula √Ulkus  Eritema
Luka Tidak √Ya
 Panjang 22 cm  Diameter 2-3 cm
√ Merah √ Kuning √ Hitam Balutan : √ Bersih √ Berair
Tanda tanda infeksi  Tidak √ Ya
Letak Luka:

2. Palpasi
 Perabaan :  Dingin √ Hangat  Panas
 Kelembaban kulit :  Kering √ Berkeringat
 Tektur kulit:  halus √ lembut  Lunak  Lentur
 Turgor kulit: √ baik  Jelek
 Edema:  Ya √ Tidak
3. Lainya:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
E. KEPALA DAN RAMBUT
1. Inspeksi
 Simetris : √ Ya Tidak
 Distribusi rambut :  Tebal √ Jarang  Tipis Botak
 Luka di kulit kepala :  Ya √ Tidak
 Kebersihan Rambut: √ Bersih  Kotor  Ketombe
2. Palpasi
 Pembengkakan/ benjolan: Ya √Tidak
 Nyeri Tekan:  Ya √ Tidak
 Massa: Ya √ Tidak
3.Lainnya:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
F. WAJAH
1. Inspeksi
 Simetris: √ Ya Tidak
 Bentuk wajah : Oval
 Ekspresi wajah : Meringis
 Gerakan abnormal Ya √Tidak
 Moon Face: Ya √ Tidak
 Lapang pandang : √ 1800 < 1800
 Pergerakan bola mata : √ Segala arah Terbatas

2. Palpasi
 Nyeri tekan: Ya √Tidak
 Sensasi wajah:  Ada √ Tidak Ada
3. Lainnya:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
G. MATA
1.Inspeksi
 Oedema palpebra : Ya √ Tidak
 Peradangan: Ya √ Tidak
 Konjungtiva: √ merah muda pucat
 Sklera: √ Putih Ikterik
 Pupil : √isokor anisokor
 Reflex pupil terhadap cahaya √miosis midriasis
 Reflex kornea:  Ada  Tidak Ada
 Penglihatan: √ Jelas Kabur Diplopia
 Visus: _________, Alat bantu  SoftLens Kacamata
 Pergerakan bola mata:
√ Tidak Ada gangguan
 Ada gangguan , kearah ____________________________
2.Palpasi
 Nyeri tekan : Ya √ Tidak
 Peningkatan TIO: Ya √ Tidak
3.Lainnya: -
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________

H. HIDUNG
1.Inspeksi
 Simetris ki=ka: √ Ya Tidak
 Pembengkakan Ya √ Tidak
 Epistaksis Ya √ Tidak
 Septum deviasi: Ya √ Tidak
2.Palpasi
 Nyeri tekan Ya √ Tidak
 Benjolan/tumor Ya √Tidak
3.Fungsi penciuman :
√ Mampu Membedakan Bau
 Tidak Mampu Membedakan Bau
4.Lainya :
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
I. TELINGA
1.Inspeksi
 Telinga bagian luar simetris ki=Ka: √ Ya Tidak
 Kebersihan √ Bersih Serumen Nanah
 Membran Timfani: √ Utuh Tidak
2.Palpasi
 Nyeri Tekan Mastoid : Ya √ Tidak
3.Fungsi pendengaran:
 Rinne : + / -
 Weber : Mendengarkan segala arah
 Swabach : Normal
4.Lainnya:
_____________________________________________________________________
J. GIGI DAN MULUT
1. Inspeksi
 Keadaan gigi: √ lengkap Tidak Lengkap
 Karies gigi: Ya √ Tidak
 Gigi palsu: Ya √ Tidak
 Pembengkakan/peradangan gusi Ya √ Tidak
 Lidah kotor: Ya √ Tidak
 Pergerakan lidah : √ Baik  Tidak
 Bibir : √ Merah muda Sianosis , Basah Kering pecah-pecah
 Mukosa: √ Kemerahan Pucat
 Peradangan tonsil : Ya √ Tidak
 Nyeri menelan : Ya √ Tidak
 2. Fungsi pengecapan : √ Baik Tidak
3. Lainnya:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
K. LEHER
1. Inspeksi
 Pembesaran kelenjar tiroid : Ya √Tidak
 Benjolan/tumor: Ya √ Tidak
 Distensi vena jugularis Ya √ Tidak
 Pembesaran tonsil:  Ya √ Tidak
2. palpasi
 kelenjar tiroid : Teraba √Tidak teraba
 kaku kuduk: Ya √ Tidak
 pembesaran kelenjar limfe : Ya √ Tidak
 nyeri tekan: Ya √ Tidak
3. fungsi menelan : √ Baik  Tidak
4. Lainnya:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
L. THORAX DAN PERNAPASAN
1.Inspeksi
 Bentuk dada :
√ normo chest pigeon chest,  barel chest  Funnel Chest
 RR: 20 x/i
 Simetris √ Ya  Tidak
 Retraksi Dada √ Ya  Tidak
 Irama √ Normal Takypnea
Bradipnea  Kussmaul Cheyne-stokes
 Sianosis Ya Tidak
2. Palpasi
 Taktil Fermitus : Kanan + / - , Kiri + / -
3. Perkusi
sonor Letak : __________.
redup Letak ____________
pekak Letak ____________
hipersonor/timfani Letak ____________

4. Auskultasi
 Bronchial ___________________
 Bronchovesikuler ___________________
Vesicukuler ___________________.
 Krakles Tidak/ Ada
Whezzing Tidak/ Ada
Ronchi Tidak/ Ada
Friction Rub Tidak/ Ada
Batuk √ Tidak Ya Produktif Non Produktif
Warna Bersih Putih
Hijau Kuning
Merah
Sesak : √Tidak Ya
5.Lainnya:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
M. JANTUNG
1. Inpeksi
 Ictus cordis: tampak Tidak tampak
2. Palpasi
 HR : 80 x/Menit
Irama Reguler  Irreguler
Kekuatan Kuat Lemah
  CRT < 2 detik > 2 detik
3. Perkusi
 Pembesaran jantung Ya Tidak
4. Auskultasi
 TD : 140/80 mmHg
 Bunyi jantung
√ S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur
5. Lainnya:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
N. ABDOMEN
1. Inspeksi
 Bentuk abdomen √ Normal Asites
 Stoma Ya √ Tidak
 Ikterus Ya √ Tidak
 Tumor/benjolan Ya √ Tidak
2. Palpasi
 Nyeri tekan Ya , di quadran___________√ Tidak
 Pembesaran hati Ya √ Tidak
 Pembesaran spleen Ya √ Tidak
 Teraba massa Ya √ Tidak
3. Perkusi
 √ Normal  Abnormal di Quadran ______________
4. Auskultasi
 Peristaltic : _________x/menit
5. Lainnya
____________________________________________________________________

O. EKSTREMITAS
 Atrofi otot Ya √ Tidak
 Parese otot: Ya √ Tidak
 Kemampuan berjalan
 Sendiri  Membutuhkan alat √ Membutuhkan bantuan orang lain
 Membutuhkan alat dan orang lain

 Kemampuan rentang gerak

Kepala √ Fleksi √ Ektensi √ Rotasi
Bahu √ Elevasi √ Depresi
Ekstermitas atas kanan
√ Flexi √ Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√ Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
√ Flexi √ Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√ Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
√ Flexi √ Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√ Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
√ Flexi √ Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√ Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
 Kekuatan otot

4 4

4 4

 Refleks Patella +/-

Achilles +/-
Bisep +/-
Trisep +/-
Brankioradialis +/-
Babinski +/-
 LLainnya:
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
P. GENITALIA
 Kebersihan: √ bersih Tidak
 Peradangan: Ya √ Tidak
 Perdarahan: Ya √ Tidak
 Pembengkakan: Ya √ Tidak
 Lainnya:

V.POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

1 NUTRISI
 Frekuensi < 3x/hr √> 3x/hr √< 3x/hr > 3x/hr
 Pola makan √ Teratur Tidak Teratur  Teratur √Tidak Teratur
 Nafsu makan √ Baik menurun  Baik √ menurun
 Porsi makan √ Dihabiskan  Dihabiskan
Tidak Dihabiskan,________ √Tidak Dihabiskan, ½ dari
_______________________ makanan yang disediakan.
 Makanan yg disukai - Buah - Buah
 Makanan pantangan - - Makanan yang manis2 dan
berlemak
2 CAIRAN
 Frekuensi 4-5 x/Hari 2 -3 x/Hari
 Volume < 1500cc/hr √ > 1500cc/hr √ < 1500cc/hr > 1500cc/hr
 IVFD _______________________ -Fultrolit
 Minuman yg disukai Kopi - Air mineral
 Minuman pantangan Tidak ada - Yang manis-manis
3 ELIMINASI
FECAL
 Frekuensi 2-3 x/Hari 1 x/Hari
 Konsistensi  Keras √Lunak  Cair/encer  Keras √Lunak  Cair/encer
 Kesulitan saat BAB Ya √ Tidak Ya √ Tidak
 Obat pencahar Ya √ Tidak Ya √ Tidak
URINE
 Frekuensi 4-5 x/Hari 2-3 x/Hari
 Volume > 1000cc/24 Jam < 1500cc/24 Jam
 Warna √ Kuning Jernih √ Kuning Jernih
kuning pekat merah kuning pekat merah
 Kesulitan saat BAK Ya √ Tidak Ya √ Tidak
 Penggunaan alat Ya ,___________________ Ya ,___________________
bantu BAK Tidak Tidak

4 ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Jam tidur malam 20:00 Tidak teratur
 Jam tidur siang Tidak teratur Tidak teratur
 Kesulitan tidur  Ya √ Tidak √ Ya  Tidak
 Kualitas tidur √ Cukup  Kurang  Cukup √ Kurang
 Kegiatan pengantar √ Lampu redup  Membaca √ Lampu redup  Membaca
tidur Lampu terang Lampu terang
Minum minuman hangat Minum minuman hangat
lainnya : _____________ lainnya : _____________
 Keluhan ________________________ Tidak terbiasa dengan
 _______________________ lingkungan.
_______________________
 Lama tidur/hari 6-8 jam/Hari <6 jam/Hari
5 PERSONAL HIGIENE
 Mandi √ Ya Tidak Ya √ Tidak
Jika Ya, Berapa Kali: 2-3 x/hr Jika Ya, Berapa Kali:_______
√ Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu
 Mencuci rambut √ Ya Tidak √ Ya Tidak
Jika Ya, Berapa Kali:2-3x/hr Jika Ya, Berapa Kali:_______
√ Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu
 Memotong kuku √ Ya Tidak Ya √ Tidak
Jika Ya, Berapa Kali:1x/mng Jika Ya, Berapa Kali:_______
√ Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu
 Mengosok giggi √ Ya Tidak Ya √ Tidak
Jika Ya, Berapa Kali:2-3x/hr Jika Ya, Berapa Kali:_______
√ Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu
 Penampilan √ Rapi tidak terurus √ Rapi tidak terurus
 Hambatan dalam _______________________ -Personal hygiene terhambat
melakukan personal _______________________ karna adanya ulkus pada kaki
hygiene _______________________ pasien.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. TERAPI MEDIS