PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN BANYUWANGI
Jln. Letkol Istiqlah No 49 Banyuwangi
ASSESMEN PRABEDAH
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir : Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :
Kesadaran Compos Mentis Apatis Delirium lainnya...
Kepala normal hematoma Fraktur tidak ada
Lainnya...............................................................................................................................
normal edema Fraktur tidak ada
Leher
Lainnya...............................................................................................................................
Jantung normal kelainan
Thorak Paru normal bronkial ronchi............/.............
Jejas tidak ada Lainnya : ................................................
normal kembung asites bising usus : .................
Hepar normal teraba..................................,Lien :
Abulomen
Defan muskuler...................................................... jejas........................................................
lainnya..........................................................................................
normal edema nyeri fraktur ganglion
Ektremitas atas
luka............................................................................................... lainnya..............................
Ektremitas normal edema nyeri fraktur ganglion
bawah luka............................................................................................... lainnya..............................
normal edema hidrokel verikokel hernia...............................
Genetalia
lainnya...........................................................................................
normal haemoroid....................... pendarahan......................
Anus, rektum
laserasi.......................................................................................... lainnya..............................
Culumna Bentuk normal kelainan
vertebralis Lainya..................................................................................................
normal edema trauma gangguan gerak
Muskuluskeletal
bentuk........................................................................................... lainnya..............................
Diagnosis kerja : Diagnosis banding :

Rencana Tindakan : Pemeriksaan penunjang :

Status lokalis / Penanda Wanita Status lokalis / Penanda Pria

 Tanda tangan pasien Tanda tangan operator

Nama Pasien : Nama Operator :

Tgl. Lahir :
WANGI
AH
N BANYUWANGI

laki-laki perempuan

wheezing............../.............
.........................................................................................
Nyeri tekan : ..............................
tidak teraba teraba .............
......................................................................

lipoma
lainnya......................................................
lipoma
lainnya......................................................
hernia.......................................................

pendarahan...............................................
lainnya......................................................

lainnya......................................................

Status lokalis / Penanda Pria

anda tangan operator