PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PELANGAN
Jln.Raya Pelangan, Desa Pelangan, Kec. Sekotong Tengah, Lombok Barat
Email :puskesmas.pelangan@gmail.com

KEPUTUSAN
PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS PELANGAN
Nomor: 076/E /SK/UPT.BLUD.PKM.Pel /I/2016

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI DI UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PUSKESMAS PELANGAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien
tepat waktu, maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien,
maka perlu adanya sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf a, maka perlu di tetapkan
surat keputusan Pemimpin Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah
Puskesmas Pelangan tentang sistemm pengkodean, penyimpanan, dokumentai
rekam medis di Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas
Pelangan.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH PUSKESMAS PELANGAN TENTANG SISTEM PENGKODEAN,
PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS DI UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS PELANGAN

Kesatu : Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis di Unit Pelaksana

Teknis Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Pelangan sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pelangan
Pada tanggal : Januari 2016

PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS PELANGAN

H.Lalu Putranom

SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Yang bersangkutan untuk maklum
2. Arsip
Lampiran : Keputusan Pemimpin Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas
Pelangan
Tanggal :
Nomor : 076 /E/SK/UPT.BLUD.PKM.Pel /I/2016
Tentang : Sistem Pengkodean, Penyimpanan, Dokumentasi Rekam Medis Di Unit Pelaksana Teknis
Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Pelangan

SISTEM PENGKODEAN
Untuk pengkodean penyakit pada rekam medis yang digunakan mengacu kepada Statistical
Classification of Disease and Related Health Problems (ICD-10) tenth revision dan international
Clasification of Disease Ninth Revision (ICD-9)

PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN

1. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit (Unit Pelaksana Teknis Badan
Layanan Umum Daerah Puskesmas Pelangan wajib disimpan sekurang – kurangnya untuk jangka
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
2. Setelah batas waktu dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medik.
3. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan lain (yang
telah mendapat pendelegasian dari dokter atau dokter gigi) dan Pemimpin Unit Pelaksana Teknis
Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Pelangan
4. Unit sanitasi, unit gizi dan unit lain dapat mengakses rekam medis untuk kepentingan pelayanan
kesehatan di puskesmas dengan persetujuan dokter.
5. Informasi tenang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri; dan
d. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien
6. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana disebutkan di atas (nomor 4) harus dilakukan
secara tertulis kepada Pemimpin Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas
Pelangan
7. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang
merawat pasien dengan izin tertulis pasien
8. Pemimpin Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Pelangan dapat
menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
9. Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis, dimana isi rekam medis adalah milik pasien
dan berkas rekam medis adalah milik Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah
Puskesmas Pelangan
10.Ringkasan rekam medis tersebut di atas (nomor 8) dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien
atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak
atas itu.
11.Penyimpanan rekam medis menggunakan personal folder dengan system penomoran urut
langsung(numerik). Rekam medis diberikan penomoran secara urut langsung melalui Sistem
Informasi Kesehatan Daerah (SIKDA) dan disimpan di box file sebanyak 100 rekam medis dengan
urutan 000001-00000100 per box file dan seterusnya. Berkas rekam medis dibedakan warna
berdasarkan desa yang ada di wilayah kerja puskesmas.

PENDOKUMENTASIAN
RAWAT JALAN
Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas
untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan, diagnostik dan
pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat – lambatnya 1x24jam setelah
pasien diperiksa
2. Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang
3. Pasien gawat darurat & bersalin
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat atau persalinan yang dibuka 24 jam,
dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaian administrasinya.

Adapun tata cara penyelenggaraannya sebagai berikut :

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis,
dimana sarana pelayanan kesehatan dalam hal ini Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum
Daerah Puskesmas Pelangan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis
2. Rekam medis harus dibuat segera setelah pasien menerima pelayanan
3. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan lain (yang telah mendapat pendelegasian dari dokter atau dokter
gigi) yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan paa rekam medis dapat dilakukan
pembetulan
6. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain (yang telah mendapat
pendelegasian dari dokter atau dokter gigi) yang bersangkutan

Ditetapkan di : Pelangan
Pada tanggal : januari 2016

PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS PELANGAN

H.LALU PUTRANOM