Anda di halaman 1dari 9

ISSN : 2460-9684 [VOLUME: 02 – NOMOR 01 – DESEMBER 2016]

TOXIC ANTERIOR SEGMEN SYNDROME PASCA SMALL INCISION


CATARACT SURGERY: LAPORAN KASUS

Esti Mahanani1,2, Alia Mabrouka1


1Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Islam

Indonesia
2 Bagian Ilmu Kesehatan Mata RS Tidar Kota Magelang Jawa Tengah

Korespondensi: esti.emn@gmail.com

ABSTRAK

Toxic anterior segmen syndrome (TASS) adalah suatu komplikasi inflamasi


segmen anterior yang bersifat akut, steril, dan non infeksius yang bisa terjadi pada
semua jenis operasi di segmen anterior. Kondisi ini mempunyai gambaran klinis
yang mirip dengan endoftalmitis infeksius pada awal pasca operasi. Laporan
kasus ini melaporkan suatu kasus TASS yang terjadi 20 jam pasca small incision
cataract surgery. Kasus ini memberikan prognosis baik dengan terapi steroid
topikal yang intensif.

Kata Kunci: TASS, endoftalmitis, terapi steroid.

Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana 289


[VOLUME: 02 – NOMOR 01 – DESEMBER 2016] ISSN : 2460-9684

TOXIC ANTERIOR SEGMEN SYNDROME POST SMALL INCISION


CATARACT SURGERY: CASE REPORT

Esti Mahanani1,2 Alia Mabrouka1


1Department of Ophthalmology Faculty Of Medicine Islamic University of

Indonesia
2Department of Ophthalmology Tidar Regional Public Hospital Of Magelang Jawa

Tengah
Corespondence: esti.emn@gmail.com

ABSTRACT

Toxic anterior segment syndrome is an acute, sterile, anterior segment


inflammation that occurs after any anterior segment surgery. This condition has
similar clinical presentation with infectious endopthalmitis at early hours after
surgery. Here we report the clinical findings of a toxic anterior segment syndrome
case in an adult with the similar presentation with infectious endopthalmitis at 20
hours after small incision cataract surgery. This case have good prognosis after
intensive topical steroid therapy.

Keywords: TASS, endoftalmitis, steroid therapy.

290 Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana


ISSN : 2460-9684 [VOLUME: 02 – NOMOR 01 – DESEMBER 2016]

PENDAHULUAN komplikasi paling berat dan bersifat


ireversibel dengan prognosis yang
Dengan angka insidensi
buruk.2,3,4 Walaupun insidensi
terbanyak sebagai penyebab kebutaan
endoftalmitis infeksius dilaporkan
yang dapat ditangani diseluruh dunia,
kecil berkisar 0,1%,5 tetapi karena
operasi katarak dengan implantasi
buruknya prognosis menjadikan
lensa intraokular menjadi operasi
komplikasi yang serupa perlu
terbanyak yang dilakukan dibidang
diperhatikan sampai diagnosis
mata. Dilaporkan sekitar 8000 kasus
endoftalmitis dapat disingkirkan.2
tiap 1 juta penduduk pertahun di
Toxic Anterior Segment
Kanada, 7000 per juta orang di USA
Syndrome (TASS), sering disebut juga
dan 9000 per juta orang di Australia
endoftalmitis steril dan uveitis pasca
telah dilakukan operasi Katarak.1
operasi tanpa sebab yang jelas.6,7
Operasi ini mempunyai angka
TASS adalah suatu reaksi akut
kesuksesan yang tinggi dengan
inflamasi segmen anterior yang
komplikasi yang jarang. Komplikasi
biasanya terjadi setelah tindakan
tindakan operasi katarak pada
operasi segmen anterior dengan
umumnya bersifat berat dan
kejadian pasca operasi katarak yang
ireversibel sehingga pencegahan lebih
terbanyak. Kondisi ini biasanya
diutamakan. Komplikasi yang paling
dimulai dari 12 sampai 48 jam setelah
menjadi perhatian pasca operasi
operasi, tetapi bisa juga terapi lebih
katarak adalah endoftalmitis infeksius
lama.3
karena komplikasi ini adalah

Gambar 1. Gambaran TASS dimana peradangan berat hanya terjadi pada segmen
anterior sedangkan pada endoftalmitis akan terjadi sampai segmen posterior dengan
keterlibatan bakteri infektif 8

Berbeda dengan endoftalmitis injeksi siliar, khemosis, reaksi segmen


infeksius yang merupakan suatu anterior, hipopion, udem kornea dan
bentuk inflamasi akut atau kronik perdarahan retina hampir sama
yang berhubungan dengan infeksi dengan kondisi klinis TASS.9
bakteri patogen, TASS terbatas hanya
pada segmen anterior seperti LAPORAN KASUS
tercantum dalam Gambar 1. Gejala Dilaporkan suatu kasus laki-
endoftalmitis meliputi nyeri ringan laki usia 50 tahun dengan dengan
sampai berat, kehilangan penglihatan, keluhan kabur pasca operasi katarak
floaters, fotofobia dan inflamasi 1 hari sebelumnya. Pada anamnesis
segmen posterior sampai vitreus yang didapatkan bahwa pasien menjalani
dibuktikan dengan pemeriksaan USG. operasi katarak pada mata kiri satu
Gejala lain meliputi udem periorbital, hari sebelumnya, keluhan kabur,

Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana 291


[VOLUME: 02 – NOMOR 01 – DESEMBER 2016] ISSN : 2460-9684

nyeri ringan, dan silau. Kondisi untuk diobservasi sampai 48 jam


preoperasi mata kiri katarak senilis pascaoperasi dengan terapi topikal
imatur grade 3 dengan visus 3/60, moxifloksazin 6x1 tetes, neomisin dan
tekanan intraokular 12 mmHg, deksametason 8 x 1 tetes dan siloxan
dengan lain-lain dalam batas normal. 6 x 1 tetes. Terapi sistemik dihentikan
Pada mata kanan juga telah dilakukan karena iritasi lambung dan pasien di
operasi katarak 1 bulan sebelumnya istirahatkan.
dengan teknik dan operator yang Pada follow up berikutnya 1
sama tanpa komplikasi pasca operasi hari pasca operasi, didapatkan
dengan visus koreksi 6/6. Pada kondisi sistemik pasien membaik
pemeriksaan mata kiri 20 jam pasca dengan visus menjadi 1/60 dengan
operasi didapatkan visus status oftalmologis membaik hipopion
handmovement dengan persepsi sinar tidak terlihat dan tekanan intraocular
dan warna baik, palpebra bengkak 16 mmHg seperti tercantum dalam
ringan, konjungtiva hiperemis, Gambar 2. Terapi dilanjutkan sama
khemosis minimal, kornea udem seperti hari sebelumnya. Pada hari ke
diffuse dari limbus ke limbus, kondisi 7 pasca operasi kondisi pasien
segmen anterior tidak terlalu jelas, membaik dengan visus 6/30 tidak
dan didapatkan gambaran hipopion bisa dikoreksi dengan konjungtiva
minimal + 2mm. Tekanan intraokular hiperemis, kornea masih udem ringan
normal dengan palpasi. Pasien juga dengan flare cell pada segmen
menderita gastritis akut pasca operasi anterior. Kondisi segmen posterior
karena analgetik asam mefenamat. membayang dengan kesan normal
Karena kondisi sistemik buruk dan seperti tercantum dalam Gambar 3.
pasien menolak dirujuk ke instansi Pada follow up 1 bulan didapatkan
yang lebih tinggi untuk evaluasi visus koreksi bisa mencapai 6/6
segmen posterior maka diputuskan dengan koreksi silinder C-2.

Gambar 2. Gambaran hari 48 jam pasca operasi. Palpebra udem, konjungtiva khemosis
ringan, kornea udem diffuse, visus 1/60 dengan flare dan sel serta hipopion tidak
terlihat, pupil mid-dilatasi 4mm reflek positif.

Gambar 3. Gambaran hari ke-7. Gambaran spasme palpebra, dan khemosis konjungtiva
tidak ada, udem kornea berkurang, hipopion menghilang, pupil masih 4 mm ireguler.

292 Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana


ISSN : 2460-9684 [VOLUME: 02 – NOMOR 01 – DESEMBER 2016]

Gambar 4. Gambaran pada hari ke 28, pupil mata kiri diameter 4 mm reflek positif

sistemik dihentikan. Kondisi ini sesuai


PEMBAHASAN
dengan referensi bahwa kecurigaan
TASS merupakan suatu endoftalmitis beserta tindakan
komplikasi pasca operasi segmen progresif dilakukan setelah 48 jam
anterior yang cukup jarang. Pada pasca operasi, sedangkan pada
laporan kasus kali ini kami kondisi kurang dari itu seperti pada
melaporkan suatu laporan kasus pasien ini maka TASS masih menjadi
pasien dengan kecurigaan ke arah suspek diagnosis paling kuat dan
TASS pasca operasi katarak. Kondisi steroid intensif masih menjadi pilihan
ini dikenali pada 20 jam pasca operasi terapi utama.1,9,8,10 Pada 48 jam pasca
dengan visus yang buruk dan nyeri operasi kondisi visus sedikit membaik
ringan. Pada 20 jam pasca operasi dengan 1/60 dan hipopion hampir
berdasarkan kondisi klinisnya pasien menghilang tanpa rasa nyeri lagi.
didiagnosis dengan TASS dengan Pasien didiagnosis dengan TASS dan
diagnosis banding dengan terapi steroid yang menjadi pilihan
endoftalmitis infeksius dan utama dilanjutkan.8,11
diobservasi sampai hari ke-2 untuk Tanda khas yang penting yang
tindakan lebih lanjut. Endoftalmitis menjadi dasar diagnosis kasus ini
merupakan suatu kondisi infeksi yang adalah adanya udem kornea disertai
berat dan berbahaya sehingga kondisi hipopion 20 jam pasca operasi
pasca operasi segmen anterior dengan katarak. Menurut Luz et al. (2014),
udem kornea dan hipopion seperti ini hipopion merupakan suatu tanda
harus tetap menjadi diagnosis khas yang selalu ada pada komplikasi
banding. Pada kondisi endoftalmitis operasi yang perlu diwaspadai, dari 21
dengan keterlibatan segmen posterior pasien dengan komplikasi operasi
yang nyata dengan USG maka harus meliputi endoftalmitis dan TASS serta
segera dilakukan injeksi intravitreal kontrol 309 pasien pasca operasi.12
antibiotik broad spectrum pada visus Hipopion terjadi pada 61,9%,
>1/300, dan vitrektomi pada visus sedangkan hifema pada 12% pasien
•/39 Pasien diobservasi sampai 48 dengan komplikasi dan 0 pada pasien
jam karena kondisi sistemik dengan tanpa komplikasi, sementara tanda
gastritis akut karena analgetik pasca lain meliputi membran desmet, nyeri,
operasi. Pada kasus kali ini kami tidak edema kornea, edema kelopak mata,
langsung merujuk pasien, selain fibrin, flare sel, midriasis, keratic
karena kondisi sistemik buruk pasien presipitate, reaksi anterior chamber,
juga menolak dirujuk ke instansi lebih vitritis, kekeruhan vitreus,dan seidel
tinggi. Pasien ini diterapi dengan positif msih ditemukan pada pasien
Moxiflosazin 6x1, cendo xitrol® per 3 control.12
jam, dan cendo siloxan® 4x1 terapi

Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana 293


[VOLUME: 02 – NOMOR 01 – DESEMBER 2016] ISSN : 2460-9684

Tabel 1. Perbedaan antara TASS dan Endoftalmitis infeksius.1,13,14,15


Diagnosis TASS vs endoftalmitis infeksius
Karakteristik TASS Endoftalmitis
infeksius
Onset Hari 1-3 pasca operasi Hari 3-7 pasca
Gejala Kabur operasi
Kornea Edema +1, dari limbus ke Kabur dengan nyeri
Segmen anterior limbus Edema +2
Cell+1-3 Cell+3
Fibrin +1-3 Fibrin bervariasi
Vitreus Hipopion+1 Hipopion +3
Tekanan intraokular Jernih Vitritis
Respon terhadap Terdapat kenaikan ringan TIO TIO tidak
steroid Positif dan dramatis terpengaruh
Negatif
TASS : toxic anterior segmen syndrome

Pasien ini telah menjalani menyebakan terjadinya TASS.16,17


operasi mata kanan 1 bulan Kondisi toksik atau inflamasi pada
sebelumnya tanpa komplikasi. segmen anterior akan menyebabkan
Seluruh faktor yang diduga terlibat kerusakan sel dan kerusakan
meliputi teknik operasi, instrumen ekstraselular. Endotel kornea adalah
operasi, lokasi operasi dan operator bagian yang mengalami kerusakan
sama identik pada kedua mata. Hal paling berat karena ketidakmampuan
yang membedakan adalah untuk beregenerasi dan
penggunaan miostat yang telah menggantikan sel-sel mati. Agen
digunakan satu hari sebelumnya dan toksik yang masuk pada saat
disimpan dalam kotak steril. TASS intraoperative akan merusak
dilaporkan salah satunya karena toxin endothelial junctions dan mengganggu
yang masuk kedalam mata selama sistem pumping sehingga terjadi
operasi meliputi bedak pada sarung edema kornea.14 Pada beberapa kasus
tangan, instrument operasi, obat yang berat glaukoma dan udem kornea
digunakan intraokular, bahan yang permanen dilaporkan sebagai
pengawet seperti benzalkonium komplikasi yang persisten. Tidak
chloride, konsentrasi antibiotik yang ditemukan adanya hubungan
tidak benar, ophthalmic viscosurgical sistemik pada kasus-kasus
devices yang disterilkan, salep sebelumnya, tetapi diabetes dan
antibiotik pasca operasi, kebocoran hipertensi dilaporkan sebagai suatu
luka, tekanan kassa dan reaksi faktor resiko yang signifikan.10,11
imunitas terhadap sisa korteks bisa

294 Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana


ISSN : 2460-9684 [VOLUME: 02 – NOMOR 01 – DESEMBER 2016]

Gambar 5. Gambaran TASS (atas) dan endoftalmitis infeksius (bawah), beserta hasil
USG dengan gambaran kekeruhan segmen posterior pada endoftalmitis dan jernih pada
TASS (seperti anak panah). 4,18

Tabel 2. Gambaran klinis TASS setelah operasi katarak dengan IOL on piece pada
251 mata.15
Gejala klinis TASS
Gejala N (%)
Sel inflamasi pada segmen anterior 249(99,2)
Injeksi konjungtiva 104(41,4)
Keratic precipitate 70(27,9)
Fibrin 67(26,7)
Hipopion 57(22,7)
Kekeruhan vitreus 54(21,5)
Edema kornea 48(19,1)

Teknik operasi yang digunakan Pada 3 minggu pasca operasi


pada pasien ini pada kedua mata didapatkan kondisi inflamasi sudah
adalah small incision cataract surgery menghilang dengan visus koreksi OD
(SICS), dimana insisi dilakukan C -1,00 dan OS C -2,00 bisa menjadi
dengan membuat tunnel sklerokornea 6/6. Berdasarkan kondisi diatas,
sepanjang sekitar 6 mm, dan ditutup TASS yang terjadi pada pasien
dengan 1 satu jahitan pada tengah termasuk dalam klasifikasi moderat
insisi. Laporan tentang kejadian TASS menurut Bansal and Moudgil (2015),
pada SICS dibandingkan ECCE atau dimana visus turun, udem kornea
fakoemulsifikasi sejauh ini memang menghilang dalam hitungan minggu
belum ada tetapi terkait dengan luka dan terdapat pengaruh peningkatan
insisi yang lebih besar dari tekanan intraokular yang bisa
fakoemulsifikasi kemungkinan ke- dikendalikan dengan baik.14 Pada 3
jadian bisa lebih besar. Jika dilihat minggu pasca operasi visus bisa
dari mata sebelah kanan yang sudah menjadi 6/6 dengan koreksi silinder
dioperasi 1 bulan sebelumnya tanpa sehingga pasien didiagnosis dengan
ada masalah kejadian TASS ini astigmatisma pasca operasi yang bisa
memang menjadi perhatian lebih. terjadi karena beberapa hal meliputi
teknik operasi, besar dan jenis insisi,

Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana 295


[VOLUME: 02 – NOMOR 01 – DESEMBER 2016] ISSN : 2460-9684

jumlah jahitan, dan manipulasi 6. Monson M, Mamalis N, Olson R.


intraoperatif yang dilakukan selama Toxic anterior segmen
operasi.19,20,21 inflammation following cataract
surgery. J. Cataract Refract Surg.
KESIMPULAN 1992; 18: p. 184-189.
Laporan kasus ini melaporkan suatu 7. Lambert SR. Toxic anterior
kasus laki-laki 50 tahun dengan TASS segment syndrome after pediatric
klasifikasi moderate yang terjadi pasca cataract surgery. Journal of
small incision cataract surgery. Pada AAPOS. 2010 August; 8.
kasus TASS yang moderate ini 8. Mamalis N, Edelhauser HF,
prognosis baik jika dilakukan Dawson DG, Chew J, LeBoyer RM,
penegakan diagnosis secepatnya, Werner L. Toxic anterior segment
penanganan progresif antibiotik dan syndrome: review. Cataract and Ref
steroid yang tepat dan follow up yang surg. 2006; 32: p. 324-333.
baik. Komplikasi infeksi pasca operasi 9. AAO. American Academy of
katarak harus ditangani dengan baik Opthalmology Basic and Clinical
dan harus bisa dibedakan antara Course 2013-2014, Section 11
TASS dengan endoftalmitis yang Lens and Cataract San Fransisco:
memerlukan penanganan lebih serius. American Academy of
Opthalmology; 2012.
DAFTAR PUSTAKA 10.Kutty P, Forsten T, WoodKoob C.
Multistate outbreak of toxic
1. Canadian Ophthalmological anterior segmen syndrome. J
Society Cataract Surgery Clinical Cataract Refract surg. 2005; 34: p.
Practice Guideline. Canadian 585-590.
Ophthalmological Society 11.Holland S, Morck D, Lee T. Update
evidence-based. CAN J on toxic anterior segment
OPHTHALMOL. 2008 Jan; 43. syndrome. curr Opin Opthalmol.
2. Ayaki M, Shimada K, Yaguchi S, 2007; 18: p. 4-8.
Koide R, Iwasawa A. Corneal and 12.Luz R, Padoveze MC, Silva E,
conjunctival toxicity of Cvintal T. Endophthalmitis and
disinfectants—Assessing safety for Toxic Anterior Segment Syndrome
use with ophthalmic surgical After Cataract Surgery:
instruments. Regulatory Identification and Selection of
Toxicology and Pharmacology j. Markers for Surveillance. In APIC
2007; 48: p. 292-297. 41st Annual Educational
3. Diez R, Jordano L, Hita C. Toxic Conference & International
Anterior Segment Syndrome (TASS) Meeting; 2014; Anaheim, CA.
and Prophylaxis Against 13.Daly M. Solving TASS: Maximizing
Postoperative Endophthalmitis. Patient Safety in VA Operating
[Online]. [cited 2015 August 18. Rooms powerpoint presentation.
4. Ngoei E. Endophthalmitis. In [Online].; 2010 [cited 2015 August
ASCRS Cataract Clinical 29.
Committee; 2010; Miami USA. 14.Bansal Y, Moudgil T. Toxic anterior
5. Miller J, Scott I, Flyn J, Smiddy W, segmen syndrome: review article.
Newton J. Acute onset ijmds.org. 2015 July; 4.
endophthalmitis after cataract 15.Suzuki T, Ohashi Y, Oshika T, Goto
surgery(2000- H, Hirakata A, Fusuhita K, et al.
2004):incidence,clinical settings, outbreak of late-onset toxic
and visual acuity outcome after anterior segment syndrome after
treatment. Am J Opthalmol. 2005; implantation of one-piece
139: p. 983-987.

296 Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana


ISSN : 2460-9684 [VOLUME: 02 – NOMOR 01 – DESEMBER 2016]

intraocular lenses. Am J presentation. [Online].; 2014 [cited


Opthalmol. 2015; 159 no 5. 2015 september 25.
16.Huang Y, Dai Y, Wu X, Lan J, Xie 19.David LD, Phillips J. Wound
L. Toxic anterior segment Closure Manual Minnesota USA:
syndrome after pediatric cataract Ethicon.inc a Johson and Johnson
surgery. Journal of AAPOS. 2010 company; 2010.
September; 14. 20.Natchiar G. Manual Small Incision
17.Bodnar Z, Clouser S, Mamalis N. Cataract Surgery, An Alternative
Toxic anterior segmen Technique to Instrumental
syndrome;Update on the most Phacoemulsification. 1st ed. India:
common causes. In ASCRS Aravind Eye Hospital; 2000.
symposium on cataract IOL and 21.Sukardi I, Hutahuruk J. Transisi
refractive surgery; 2012; Illinois Menuju Fakoemulsifikasi,
USA. Menguasai Teknik Teknik dan
18.Raju N. Toxic anterior segmen Menghindari Komplikasi. 1st ed.
syndrome power point Jakarta: Universitas Indonesia
Press; 2004.

Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana 297