PANGKALAN UTAMA TNI AL X

RUMKITAL dr. SOEDIBJO SARDADI

INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. SKP 1 KETEPATAN PROSES IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

JUDUL Kepatuhan proses identifikasi pasien dengan benar

DIMENSI MUTU Mutu dan Keselamatan pasien RS
TUJUAN Mengurangi kesalahan tindakan pelayanan pasien
akibat salah identitas
DEFINISI OPERASIONAL Semua proses identifikasi pasien sebelum pemberian
obat, darah atau produk darah, sebelum mengambil
darah dan specimen lainnya untuk uji klinis, dengan
menanyakan secara lisan ( secara verbal ) yakni,
Nama dan Tanggal Lahir pasien serta mencocokkan
(secara visual) melihat data di gelang identifikasi
pasien sebelum diberikan perawatan dan secara
KRITERIA
A. INKLUSI Proses identifikasi pasien oleh petugas kesehatan
B. EKSKLUSI Tidak ada
LATAR BELAKANG Banyaknya kesalahan tindakan pelayanan kepada
pasien akibat kekeliruan identitas yang berakibat fatal
NUMERATOR Jumlah petugas yang melakukan identifikasi pasien
dengan benar
DENOMINATOR Jumlah petugas di ruangan
TYPE INDIKATOR Proses
CARA PENGUKURAN / Jumlah proses petugas melakukan identifikasi dengan
FORMULA tepat dan benar dalam 1 bulan / Jumlah petugas total
di ruangan x 100% =…….%
SUMBER DATA Form Kepatuhan SKP di tiap unit
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
 PANGKALAN UTAMA TNI AL X
RUMKITAL dr. SOEDIBJO SARDADI

DATA
PERIODE WAKTU LAPORAN Triwulan
PENGUMPUL DATA Tim SKP di setiap unit
STANDAR 100%
MOHON DIJELASKAN Rapat Koordinasi
BAGAIMANA HASIL DATA
AKAN DISEBARLUASKAN
PADA STAF ( PMKP 1.4 )
PENANGGUNG JAWAB Tim SKP
PENGUMPUL DATA

2. SKP 2 INSTRUKSI VERBAL VIA TELPON YANG DITULIS-BACA ULANG-

KONFIRMASI DAN DITANDATANGANI DALAM 24 JAM (TBK)

JUDUL Instruksi verbal via telpon yang di tulis-baca ulang-

konfirmasi dan ditandatangani dalam 24 jam (TBK)
DIMENSI MUTU Mutu dan Keselamatan Pasien
TUJUAN Menghindari terjadinya kesalahan tindakan pelayanan
pasien akibat kekeliruan informasi yang didapat lewat
telepon
DEFINISI OPERASIONAL Semua pencatatan TBK ( Tulis, Baca Konfirmasi ) yang
dilakukan dan telah diverifikasi oleh pemberi perintah
atau informasi hasil test dalam waktu kurang dari 24
jam.
NUMERATOR Jumlah petugas yang melakukan verifikasi TBK oleh
dokter dalam 24 jam selama 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah petugas ruangan

KRITERIA
A. INKLUSI Semua proses verifikasi TBK dan ditandatangani 1 x 24
jam
B. EKSKLUSI Tidak ada
 PANGKALAN UTAMA TNI AL X
RUMKITAL dr. SOEDIBJO SARDADI

SUMBER DATA Form kepatuhan SKP di setiap unit

TYPE INDIKATOR Proses
STANDAR 100%
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA
PERIODE WAKTU LAPORAN Triwulan
SUMBER DATA Hasil telusur
PENANGGUNG JAWAB Tim SKP
PENGUMPUL DATA

3. SKP 3 KEPATUHAN PELABELAN OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI DI SETIAP

UNIT

JUDUL Kepatuhan pelabelan obat high alert oleh farmasi di

setiap unit
DIMENSI MUTU Mutu dan Keselamatan Pasien
TUJUAN Mengurangi atau menghilangkan kejadian resiko
medication error akibat obat-obat dengan
kewaspadaan tinggi atau “High Alert”
DEFINISI OPERASIONAL Obat dengan kewaspadaan tinggi (High Alert) adalah
obat-obat secara signifikan beresiko membahayakan
pasien bila digunakan dengan salah satu pengelolaan
atau pengelolaan kurang tepat
NUMERATOR Jumlah Item Obat High Alert yang terlabel di rawat Inap
DENOMINATOR Jumlah total item obat High Alert di rawat inap
KRITERIA
A. INKLUSI Semua item obat High Alert di Rawat Inap
B. EKSKLUSI Tidak ada
SUMBER DATA Sensus Harian
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA
PERIODE WAKTU LAPORAN Triwulan
 PANGKALAN UTAMA TNI AL X
RUMKITAL dr. SOEDIBJO SARDADI

TYPE INDIKATOR Proses

STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Farmasi
PENGUMPUL DATA

4. SKP 4 KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING PADA PASIEN

YANG AKAN DILAKSANAKAN SEBELUM TINDAKAN OPERASI

JUDUL Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking

pada pasien sebelum dilakukan tindakan operasi
DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien
TUJUAN -Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar,
Prosedur yang Benar,Pembedahan pada Pasien
yang Benar
-Mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur
dan sisi operasi
DEFINISI OPERASIONAL Site Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi
operasi yg tepat dengan melibatkan pasien oleh
operator yg akan melakukan tindakan
KRITERIA
A. INKLUSI Semua pasien yg akan dilakukan tindakan operasi
dan hrs ditandai sesuai SPO
B. EKSLUSI Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi
operasi, misal : organ tunggal
TYPE INDIKATOR Proses
NUMERATOR Jumlah petugas yang melakukan penandaan
lokasi sisi operasi saat dilakukan sign in
DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas di ruangan
CARA PENGUKURAN / Jumlah petugas yg melakukan “tanda lokasi sisi
FORMULA operasi” saat dilakukan sign in/jumlah semua
petugas di ruangan X 100
WILAYAH PENGAMATAN IBS ( Kamar Operasi )
 PANGKALAN UTAMA TNI AL X
RUMKITAL dr. SOEDIBJO SARDADI

SUMBER DATA Medical record (surgical check list)

STANDAR 100%
PENGUMPUL DATA Perawat IBS
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA
METODE PENGUMPULAN Concurrent
DATA
PERIODE WAKTU LAPORAN Triwulan
MOHON DIJELASKAN Rapat Koordinasi
BAGAIMANA HASIL DATA
AKAN DISEBARLUASKAN
PADA STAF ( PMKP 1.4 )
ALAT AUDIT ATAU SISTEM Surgical Safety Checklist
AUDIT
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi IBS
PENGUMPUL DATA

5. SKP 5 PRESENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM HAND

HYGIENE DENGAN METODE ENAM LANGKAH DAN LIMA MOMEN
JUDUL Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
hand hygiene dengan metode enam langkah dan lima
momen
DIMENSI MUTU Kualitas pelayanan
TUJUAN Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam hal
kebersihan tangan yang dilakukan dengan enam
langkah dalam lima moment
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas
dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
menggunakan metode 6 langkah dan lima momen.
Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
 PANGKALAN UTAMA TNI AL X
RUMKITAL dr. SOEDIBJO SARDADI

3. Setelh kontak dengan pasien

4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan
sekitar pasien
NUMERATOR Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygine
dengan benar dan tepat dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya
dilakukan dalam periode yang sama
FORMULA Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand
hygiene dengan benar dan tepat dalam 1 bulan /
Jumlah total Proses Hnd Hygiene yang seharusnya
dilakukan dalam periode yang sama x 100% =…..%
SUMBER DATA Setiap bulan oleh Tim PPI
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA
PERIODE WAKTU LAPORAN Triwulan
TYPE INDIKATOR Proses
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Ketua Tim PPI
PENGUMPUL DATA

SKP 6 KEPATUHAN MELAKUKAN ASSESMEN RESIKO JATUH

JUDUL Kepatuhan Melakukan Assesmen Resiko jatuh
DIMENSI MUTU Mutu dan Keselamatan pasien
TUJUAN 1. Mengurangi angka kematian dan
kecacatan
2. Mengurangi hari rawat
3. Meningkatnya mutu asuhan keperawatan
DEFINISI OPERASIONAL Berdasarkan Library of Measurement pasien
jatuh adalah pasien yang mengalami insiden
secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi
dari tempat tidur ke lantai sampai setengah
 PANGKALAN UTAMA TNI AL X
RUMKITAL dr. SOEDIBJO SARDADI

atau lebih bagian tubuh berada di lantai,

sehingga memungkinkan pasien mengalami
cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera
Assesmen pasien jatuh dilakukan dalam 24
jam pertama setelah pasien masuk RS, pasien
dengan risiko tinggi mengalami jatuh perlu
mendapatkan penanganan khusus
KRITERIA
A. INKLUSI Assesmen pasien jatuh pada periode tertentu
B. EKSKLUSI Pasien yang jatuh bukan pada unit dia dirawat
( mis. Pasien Jatuh di unit Radiologi )
NUMERATOR Jumlah pasien yang dikaji berisiko jatuh
DENOMINATOR Jumlah total pasien berisiko jatuh
FORMULA Petugas yang melakukan assesment selama 1
bulan / Jumlah total petugas di ruangan dalam
periode yang sama x 100% =…..%
SUMBER DATA
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA
PERIODE WAKTU LAPORAN Triwulan
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Ketua Tim SKP
PENGUMPUL DATA