FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Marthin N. Ondang 1 Nama dr Efrina A. M. Lumintang
2 NIP NIP 19640301 199703 1003 2 NIP NIP 19790827200903 2001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tkt I / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Doter Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Tareran 5 Unit Kerja Puskesmas Tareran
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan umum medik rawat jalan tingkat pertama 0.016 132 Kegiatan 100 12 Bulan -

2 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh dokter muda 0.05 132 Kegiatan 100 12 Bulan -

3 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh dokter muda 0.1 132 Kegiatan 100 12 Bulan -
4 Melakukan tindakan P3K tingkat sederhana oleh dokter muda 0.07 132 Kegiatan 100 12 Bulan -
5 Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 132 Kegiatan 100 12 Bulan -
6 Melakukan pelayanan KB 0.016 132 Kegiatan 100 12 Bulan -
7 Melakukan pelayanan Gizi 0.018 288 Kegiatan 100 12 Bulan -
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 288 Kegiatan 100 12 Bulan -
9 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.05 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
10 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederhana 0.03 4 Kegiatan 100 12 Bulan -
11 Melakukan penyuluhan medik 0.4 48 Kegiatan 100 12 Bulan -
12 Melakukan pelayanan KIA 0.16 288 Kegiatan 100 12 Bulan -
13 Melakukan tindakan terapi medik tingkat sederhana 0.05 288 Kegiatan 100 12 Bulan
14 Melakukan tindakan terapi medik tingkat sedang 0.1 288 Kegiatan 100 12 Bulan
15 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.05 100 Kegiatan 100 12 Bulan
16 Sepi Pasien 0.16 20 Kegiatan 100 12 Bulan
17
18
19
20

Amurang, 01 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Marthin N. Ondang dr Efrina A. M. Lumintang

NIP 19640301 199703 1003 NIP 19790827200903 2001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pelayanan umum medik rawat jalan tingkat pertama 0.016 288 Kegiatan 100 12 Bulan - 4.032 252 Kegiatan 100 12 Bulan - 263.50 87.83
2 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh dokter muda 0.05 132 Kegiatan 100 12 Bulan - 6.2 124 Kegiatan 100 12 Bulan - 269.94 89.98
3 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh dokter muda 0.1 132 Kegiatan 100 12 Bulan - 12.1 121 Kegiatan 100 12 Bulan - 267.67 89.22
4 Melakukan tindakan P3K tingkat sederhana oleh dokter muda 0.07 132 Kegiatan 100 12 Bulan - 8.89 127 Kegiatan 100 12 Bulan - 272.21 90.74
5 Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 132 Kegiatan 100 12 Bulan - 1.488 124 Kegiatan 100 12 Bulan - 269.94 89.98
6 Melakukan pelayanan KB 0.016 132 Kegiatan 100 12 Bulan - 1.92 120 Kegiatan 100 12 Bulan - 266.91 88.97
7 Melakukan pelayanan Gizi 0.018 288 Kegiatan 100 12 Bulan - 4.518 251 Kegiatan 100 12 Bulan - 263.15 87.72
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 288 Kegiatan 100 12 Bulan - 5.08 254 Kegiatan 100 12 Bulan - 264.19 88.06
9 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.05 5 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.2 4 Kegiatan 100 12 Bulan - 256.00 85.33
10 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederhana 0.03 4 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.09 3 Kegiatan 100 12 Bulan - 251.00 83.67
11 Melakukan penyuluhan medik 0.4 48 Kegiatan 100 12 Bulan - 16.8 42 Kegiatan 100 12 Bulan - 263.50 87.83
12 Melakukan pelayanan KIA 0.16 288 Kegiatan 100 12 Bulan - 40.32 252 Kegiatan 100 12 Bulan - 263.50 87.83
13 Melakukan tindakan terapi medik tingkat sederhana 0.05 288 Kegiatan 100 12 Bulan 0 13.25 265 Kegiatan 100 12 Bulan - 268.01 67.00
14 Melakukan tindakan terapi medik tingkat sedang 0.1 288 Kegiatan 100 12 Bulan 0 26.6 266 Kegiatan 100 12 Bulan - 268.36 67.09
15 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.05 100 Kegiatan 100 12 Bulan 0 4.4 88 Kegiatan 100 12 Bulan - 264.00 66.00
16 Sepi Pasien 0.16 20 Kegiatan 100 12 Bulan 0 2.72 17 Kegiatan 100 12 Bulan - 261.00 65.25
17
18
19
20

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

82.66
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tareran, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. Marthin N. Ondang

NIP 19640301 199703 1003
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.66 x 60% 49.59

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 412

8. Nilai rata – rata 68.67 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 68.67 x 40% 27.47

77.06

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….