CLINICAL PATHWAY

BAGIAN BEDAH RS BHAYANGKARA RIAU

RS BHAYANGKARA FRAKTUR
POLDA RIAU
Nama Pasien : Berat badan: Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis:
Kg cm
Diagnosa Awal : Kode ICD 10: Rencana Rawat : 5 hari
R.Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam Lama Kelas Tarif / hr Biaya
: keluar: rwt (Rp)

hr
Aktifitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat2 Hari Rawat3 Hari Hari
Rawat 4 Rawat 5
Hari Sakit … Hari Sakit Hari Sakit … Hari Sakit Hari Sakit
… … …
Diagnosis :
- Penyakit utama
- Penyakit penyerta
- komplikasi
Assesmen Klinis
- Pemeriksaan Dokter
- Konsultasi Sp.OT
- Konsultasi Sp. An
Pemeriksaan
Penunjang:
Darah rutin
CT, BT
Pemeriksaan darah lain
Rontgen ekstremitas
Rontgen toraks

Tindakan medis Pasang IVFD Angkat

IVFD
Tindakan bedah

Obat-obatan:
-
-
Nutrisi
Mobilisasi ………………………. ……………... ………………. ………….. ………….
Hasil (outcome)
- Tirah baring ………………………. …………….. ……………….. …………. …………
- Dudukditempat ……………………….. …………….. ……………….. ………….. ………….
tidur dan
aktivitas
mandiri
Keluhan: nyeri area op ……………………….. …………….. ……………….. ………….. ………….
Pendidikan atau Kontrol
Rencana Pemulangan Poliklinik

JumlahBiaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 JenisTIndakan Kode ICD 9 - CM

Nama Dokter : - Utama :…………. …………….. ………………….................... ……………………..

 ……………………
….
- Penyerta:………….. ………………. ………………………………. ……………………..
..…………………….
Nama Pelaksana - Komplikasi :……… ……………… ………………………………. ……………………..
Verifikasi : ……………………..

Pekanbaru,...........................................

Dokter Penanggung Jawab Pelaksana Perawat Penanggung Jawab

(………………………………) (……………………………)