Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL +/+,

RCTL +/+

THT : Telinga = normotia, hiperemis (-), nyeri tekan tragus (-)

Hidung = deviasi septum (-), hiperemis (-), krepitasi (-)
Tenggorokan = uvula ditengah, tonsil T1

KGB : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Paru : I = Pergerakan dada simetris

P = Fremitus taktil simetris
P= Sonor seluruh lapang paru
P= suara nafas dasar vesikuler (+/+), suara tambahan rhonki
(-/-), wheezing (-/-)

Jantung : I= Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

P= Pulsasi iktus kordis tidak teraba
P= Batas kanan ICS IV linea sternalis dextra
Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung ICS III linea parastrenalis
sinistra
A= Bunyi jantung I,II Reguler, suara jantung tambahan
Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : I= Abdomen cembung simetris, tidak tampak hematom,

P= Nyeri tekan (-)
P= Timpani 4 kuadran
A= bissing usus (+)

Ekstremitas : Akral hangat, edema(-), CRT <2 detik

Kulit : Ruam (-), sikatrik (-), ikterik (-)

Bruit : Aorta abdominal(-)

Status Neurologis

Kesadaran : Composmentis
GCS : (15) E 4 M 6 V 5

Pupil :

Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Positif (+) Positif (+)
Langsung

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku Kuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque >70° >70°
Kernig >135° >135°
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :

Kanan Kiri
N.I Normosmia Normosmia
N.II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III
M. Rectus Medius Normal Normal
M. Rectus Inferior Normal Normal
M. Rectus Superior Normal Normal
M. Obliquus Inferior Normal Normal
M. Levator Palpebra Normal Normal
N.IV Normal Normal
N.VI Normal Normal
N.V
Sensorik
V1 Normal Normal
V2 Normal Normal
V3 Normal Normal
Motorik Normal Normal
N.VII
Sensorik Normal Normal
Motorik Normal Normal
N.VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne (+) (+)
Webber tidak ada lateralisasi tidak ada lateralisasi
Swabach sama dengan pemeriksa sama dengan pemeriksa
N.IX & N.X
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Normal Normal
N.XI
M. Sternocleidomastoideus Normal Normal
M. Trapezius Normal Normal
N.XII Normal

Motorik :

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas 5555 5555
Ekstremitas Bawah 5555 5555
Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps 2+ 2+
Triseps 2+ 2+
Patella 2+ 2+
Achilles 2+ 2+
Refleks Patologis
Hoffmann-Tromner negatif (-) negatif (-)
Babinski negatif (-) negatif (-)

Sensorik :

Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal Normal
Nyeri
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal normal
Suhu
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal Normal
Getar
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal Normal
Proprioseptik
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah Normal Normal

Otonom :

Kanan Kiri
Alvi Normal
Uri Normal
Hidrosis Normal

Gait dan Koordinasi :

Kanan Kiri
Romberg Tidak dilakukan karena pasien merasa nyeri apabila
berdiri terlalu lama
Disdiadokokinesis Normal Normal
Tes Jari-Hidung Normal Normal
Tes Tumit-Lutut Normal Normal
Rebound Phenomenon Normal Normal

Kanan Kiri
Patrick Negatif (-) Negatif (-)
Kontra-patrick Negatif (-) Negatif (-)

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : low back pain

Riwayat hipertensi tidak terkontrol (+)

Diagnosis Topis : Regio VL5-L1

Diagnosis Etiologi : Trauma (susp. Spain dan strain)

Diagnosis Patologis : ligamen yang meregang atau robek pada tendon atau otot

DIAGNOSIS BANDING
LBP e.c susp HNP
LBP e.c susp Spondilolistesis
LBP e.c susp osteoarthritis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Darah lengkap (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)
Kimia Darah (Elektrolit, Ureum/Kreatinin, Gula darah sewaktu)

Radiologi : Ro. Thorax

Ro. Lumbosacral

EKG : Irama jantung

Rencana pemeriksaan:
EMG
TATALAKSANA

Non-Medikamentosa

- Tirah baring

Medikamentosa
- Acetaminophen 325 mg + codein 30 mg/ 4 jam
- Amitriptilin 65-100mg/ hari
- Gabapentin 300 mg/hari

PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam

Ad Sanactionam : dubia ad malam

Hasil pemeriksaan dengan menggunakan Paintool

1. LANSS Pain Scale

Skor 0 (Nyeri bukan karena mekanisme nyeri neuropati)

2. Paindetect
Skor 1 (Nyeri nosiseptif)
Penyakit yang berkaitan dengan LBP yang diklasifikasikan berdasarkan
etiologi

Etiologi Penyakit
Trauma  Hernia diskus intervertebralis
 Nyeri punggung bawah muscular/fasia (Nyeri
punggung bawah muskular akut (sprain), nyeri
punggung bawah muscular kronik)
 Nyeri punggung bawah yang berkaitan dengan
fraktur (Fraktur akibat trauma, fraktur terkait
osteoporosis)
Infeksi  Spondilitis tuberculosis
 Spondilitis purulent
 Ankylosing spondilitis
Tumor  Metastasis spinal
 Mieloma multiple
 Tumor medulla spinalis
Degeneratif  Spondylosis deformans
 Degenerasi diskus intervertebralis
 Nyeri punggung bawah articular intervertebralis
 Spondilolistesis nonspondilolitik lumbalis
 Ankylosing spinal hyperostosis
  Stenosis kanalis spinalis lumbalis
 Osteoporosis
 Facet arthrosis/degenerative facet
Organ Abdomen  Penyakit hati, slauran empedu, pankreas, dan lain-
lain
Psikologis  Npb psikogenik, fibromyalgia, depresi dan lain lain

Penyebab Tersering Low Back Pain

Sebagian besar nyeri punggung bawah disebabkan oleh penyakit yang
tidak serius dengan prognosis yang baik. Penyebab tersering adalah nyeri
punggung bawah pada penderita dewasa adalah : (1) lumbar sprain atau strain, (2)
degenerasi diskus dan faset, (3) herniasi diskus, dan (4) pada penderita yang lebih
tua harus dipikirkan kemungkinan canalis stenosis atau fraktur kompresi akibat
osteoporosis
Sebagian besar nyeri pinggang bersifat mekanis. Dalam banyak kasus,
nyeri punggung bawah dikaitkan dengan spondylosis, sebuah istilah yang
mengacu pada degenerasi umum tulang belakang yang berhubungan dengan
keausan normal yang terjadi di persendian, cakram, dan tulang tulang belakang
saat orang semakin tua. Beberapa contoh penyebab mekanis nyeri pinggang
termasuk:

1. Sprain dan strain menyebabkan sebagian besar nyeri punggung akut. Sprain
disebabkan oleh ligamen yang meregangkan atau merobek, dan strain adalah
robekan di tendon atau otot. Keduanya dapat terjadi akibat gerakan memutar atau
mengangkat sesuatu dengan tidak benar, mengangkat sesuatu yang terlalu berat,
atau terlalu berlebihan. Gerakan seperti itu juga dapat memicu kejang di otot
punggung yang juga bisa menyakitkan.
2. Degenerasi diskus intervertebral adalah salah satu penyebab mekanis yang
paling umum dari nyeri punggung bawah dan terjadi ketika cakram yang biasanya
lunak kehilangan integritas sebagai proses penuaan yang normal. Dalam
punggung sehat, cakram intervertebralis memungkinkan proses membungkuk,
fleksi, dan torsi punggung bawah.
3. Herniasi atau rupture diskus dapat terjadi ketika cakram intervertebral menjadi
terkompresi dan menonjol keluar (herniasi) atau pecah dan menyebabkan nyeri
pinggang.
4. Radikulopati adalah kondisi yang disebabkan oleh kompresi, peradangan dan /
atau cedera pada akar saraf tulang belakang. Tekanan pada akar saraf
menyebabkan rasa sakit, mati rasa, atau kesemutan yang menjalar atau menyebar
ke area lain dari tubuh yang dipersarafinya. Radikulopati dapat terjadi ketika
stenosis spinal atau herniasi atau ruptur diskus yang menekan akar saraf.
5. Skiatika adalah bentuk radikulopati yang disebabkan oleh kompresi saraf
sciatic, saraf besar yang menjalar melalui pantat dan meluas ke bagian belakang
kaki. Kompresi ini menyebabkan nyeri punggung bawah yang seperti guncangan
atau terbakar yang dikombinasikan dengan rasa sakit melalui pantat dan kadang-
kadang mencapai kaki. Dalam kasus yang paling ekstrim, ketika saraf terjepit di
antara cakram dan tulang yang berdekatan, gejala mungkin melibatkan tidak
hanya rasa sakit, tetapi mati rasa dan kelemahan otot di kaki karena sinyal saraf
terganggu. Kondisi ini juga mungkin disebabkan oleh tumor atau kista yang
menekan saraf sciatic atau akarnya.
6. Spondylolisthesis adalah suatu kondisi di mana tulang belakang bagian bawah
keluar dari tempatnya, menekan saraf yang keluar dari tulang belakang.
7. Cedera traumatis, seperti dari bermain olahraga, kecelakaan mobil, atau jatuh
dapat melukai tendon, ligamen atau otot yang mengakibatkan nyeri punggung.
Cedera traumatis juga dapat menyebabkan tulang belakang menjadi terlalu padat,
yang pada gilirannya dapat menyebabkan diskus intervertebral pecah atau
herniasi, memberikan tekanan pada salah satu saraf yang berakar ke sumsum
tulang belakang. Ketika saraf tulang belakang menjadi terkompresi dan iritasi,
nyeri punggung dan linu panggul dapat terjadi.
8. Stenosis tulang belakang adalah penyempitan kolom tulang belakang yang
memberikan tekanan pada sumsum tulang belakang dan saraf yang dapat
menyebabkan rasa sakit atau mati rasa dengan berjalan dan seiring waktu
menyebabkan kelemahan kaki dan kehilangan sensorik.
9. Ketidakteraturan tulang termasuk skoliosis, kelengkungan tulang belakang
yang biasanya tidak menyebabkan nyeri sampai usia paruh baya; lordosis,
lengkung yang menonjol secara abnormal di punggung bawah; dan anomali
kongenital lainnya dari tulang belakang.