BAB I

STATUS PASIEN
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG
Nama Mahasiswa : Annisa Verska, S.Ked
Arlivi, S.Ked
Dokter Pembimbing : dr. RA. Neilan Amroisa, Sp.S

A. IDENTITAS
Nama : Ny. L Status : Menikah
Tgl. Lahir : 01-07 1930 Kebangsaan : Indonesia
Umur : 89 tahun No. RM : 60327
Alamat : Purnawirawan Tanggal masuk : 23-11-2019
Agama : Islam Jam 23.45 WIB
Pekerjaan : IRT Jenis/Ruangan : R.Inap

B. RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Os datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang lalu dan
dirasakan memberat sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan :

Os mengeluh sakit kepala (+), lemas (+) ,mual (+), muntah (+), Nafsu
makan menurun, nyeri ulu hati, BAK dan BAB normal.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang wanita datang diantar oleh keluarganya ke IGD Rumah Sakit

Pertamina Bintang Amin dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang
lalu dan dirasakan semakin memberat sejak 6 jam sebelum masuk rumah
sakit,pusing dirasakan jika pasien menoleh ke kanan,tidur,duduk,serta
berdiri, sakit kepala (+), mual (+), muntah (+), badan lemas (+), nafsu

1
 2

makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan. keluarga os

mengatakan os tidak pernah mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada

Riwayat Penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Pengobatan :

Tidak ada.

Riwayat Alergi :

Tidak ada.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Composmentis GCS : E4V5M6
3. Tanda vital :
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 98 x/menit
 Pernapasan : 22 x/menit
 Suhu : 36,8 oC

Status Generalis

KEPALA

 Rambut : Rambut berwarna hitam dan beruban

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor, Ptosis (-/-)

 Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-),

deviasi septum (-), sekret (-/-)

 3

 Telinga : Normal, sekret (-/-), serumen (-/-)

 Mulut : Simetris, mukosa kering (-)

 Tenggorokan : Mukosa faring hiperemis (-), uvula di tengah.

LEHER

 Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran KGB

 Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
 Tekanan Vena jugularis : Normal
 Trakea : Tidak terdapat deviasi trachea

THORAKS

COR

 Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerak tertinggal (-), tak ada luka (-)

 Palpasi : Krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-)

 Perkusi :

Batas atas kiri : ICS II linea parasternal sinistra

Batas atas kanan : ICS II linea parasternal dextra

Batas kiri bawah :ICS V, I-2 cm kearah medial linea
midclavicula sinistra
 Auskultasi :
Jantung : Bunyi jantung I dan II regular
Suara tambahan : Murmur (-), gallop (-)

PARU

 Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun

dinamis, retraksi otot-otot pernapasan (-)
 Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
 4

ABDOMEN

 Inspeksi : Perut datar, massa (-), luka (-), defans muscular (-)
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+)

EKSTREMITAS

 Ekstremitas superior dextra dan sinistra:

Oedem ( - ), Deformitas (-)

Bengkak (-), Sianosis (-)

Kekuatan otot 5/5

 Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:

Oedem (-), Deformitas (-)

Bengkak (-),Sianosis (-)

Kekuatan otot 5/5

D. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6

Gerakan abnormal : Tidak ada

Rangsangan Meningeal

1. Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)

2. Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

3. Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

4. Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º)

Laseque : -/-(tidak timbul tahanan sebelum mencapai 700)
 5

5. Saraf Cranialis

 N. Olfaktorius (N.I)
Daya penciuman hidung : Normosmia
 N. Opticus (N.II)
Tajam penglihatan : tidak dapat dinilai
Lapang penglihatan : Normal (+/+)
Tes Warna : Tidak ada kelainan
Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 N. Occulomotorius, N. Trochealis, N. Abducen (N.III-N.IV-N.VI)
Kelopak mata
Ptosis : (-/-)
Endoftalmus : (-/-)
Exsoftalmus : (-/-)
Reflek Pupil
Bentuk : Bulat/Bulat
Isokor/anisokor : Anisokor
Posisi : Asimetris
Reflek Cahaya Langsung : (+/+)
Reflek Cahaya tak langsung : (+/+)
Gerakan bola mata
Medial : +/+
Lateral : +/+
Superior : +/+
Inferior : +/+
Obliqus superior : +/+
Obliqus inferior : +/+
 N. Trigeminus (N. V)
Sensibilitas
Ramus oftalmikus : (+/+)
Ramus maksilaris : (+/+)
Ramus mandibularis : (+/+)
 6

Motorik
M. maseter : (+/+)
M. temporalis : (+/+)
M. pterigoideus : (+/+)
Reflek
Reflek kornea : (+/+)
Reflex bersin : (+/+)
 N. Facialis (N.VII)
Inspeksi wajah sewaktu
Diam : Simetris
Tersenyum : Simetris
Meringis : Simetris
Bersiul : Simetris
Menutup Mata : Simetris
Mengerut dahi : Simetris
Menutup mata kuat-kuat : Simetris
Mengembungkan pipi : Simetris
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan
 N. vestibulocochlearis (N. VIII)
Pendengaran
Ketajamam pendengaran : kurang mendengar
Tinitus : (-/-)
Tes Rinne : Tidak dilakukan (tidak ada alat)
Tes Weber : Tidak dilakukan (tidak ada alat)
Tes Schawabach : Tidak dilakukan (tidak ada alat)

Keseimbangan

Nistagmus : (-/-)
Tes Romberg : Tutup mata (+), buka mata(-)
 7

 N. Glossopharingeus dan N. Vagus (N.IX dan N.X)

Suara bindeng/nasal : (-)
Posisi uvula : Ditengah
Reflek batuk : Normal
Reflek muntah : Normal
Ujung lidah saat istirahat : Simetris
Ujung lidah saat dijulurkan : Simetris
 N. Accesorius (N.XI)
M. sternocleidomastoideus : (+/+)
M. trapezius : (+/+)
 N. Hipoglossus (N.XII)
Atropi : Tidak ada
Fasikulasi : Tidak ada
Deviasi : Tidak ada

Sistem Motorik
Superior Ka/Ki-Inferior Ka/Ki

Kekuatan Otot : 5/5 ; 5/5

Tonus : +/+ ; +/+
Klonus : -/- ; -/-
Atrofi : -/- ; -/-
Refleks Fisiologis

 Biceps : Normal
 Triceps : Normal
 Achiles : Normal
 Patella : Normal

Refleks Patologis
 Babinski :-/-
 Oppenheim :-/-
 Chaddock :-/-
 Gordon :-/-
 8

 Scaeffer :-/-
 Hoffman :-/-
 Trommer :-/-
 Gonda :-/-
Sensibilitas

 Eksteroseptif/ rasa permukaan (Superior/inferior )

Rasa raba : (+/+)

Rasa nyeri : (+/+)
Rasa suhu panas : (+/+)
Rasa suhu dingin : (+/+)

 Propioseptif / Rasa dalam (Superior/Inferior)

Rasa Sikap : Normal

Rasa Nyeri dalam : Normal

Rasa Getar : Tidak dilakukan (tidak ada alat)

Koordinasi

 Tes Tunjuk Hidung : baik

 Tes Pronasi Supinasi : baik
 Tes Telunjuk – Telunjuk : baik
 Tes Rebound Phenomenom : baik
 Tes Tumit Lutut : baik

Susunan saraf otonom

Miksi : Normal
Defekasi : Normal
 9

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik (24 November 2019)

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan
Hemoglobin 12,4 Lk. 14-18 Wn. 12-16 gr/dl
Leukosit 13.600 4.500-10.700 Ul
Hit. Jenis Leukosit Basofil 0 0-1 %
Hit. Jenis Leukosit Eosinofil 0 0-3 %
Hit. Jenis Leukosit Batang 1 2-6 % 
Hit. Jenis Leukosit Segmen 84 50-70 %
Hit. Jenis Leukosit Limposit 11 20-40 %
Hit. Jenis Leukosit Monosit 4 2-8 %
Eritrosit 4,3 Lk. 4,6-6,2 Wn. 4,2-6,4 106/ul
Hematokrit 38 Lk. 50-54 Wn. 38-47 %
Trombosit 197.000 159.000-400.000 Ul
MCV 88 80-96 Fl
MCH 29 27-31 Pg
MCHC 33 32-36 g/dl
KIMIA DARAH
Natrium 137 135-145 nmol/l
Kalium 3,2 3,5-5,3 nmol/l
Chloride 96 96-106 nmol/l
Gula Darah Sewaktu 117 < 200 mg/dl
 10

F. RESUME

Pasien datang ke IGD 23-11-2019 Jam 23.45 WIB, dengan keluhan

pusing berputar sejak 3 hari yang lalu dan dirasakan semakin memberat
sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit,pusing dirasakan jika pasien
menoleh ke kanan,tidur,duduk,serta berdiri, sakit kepala (+), mual (+),
muntah (+), badan lemas (+), nafsu makan menurun, BAB dan BAK tidak
ada keluhan. keluarga os mengatakan os tidak pernah mengalami keluhan
seperti ini. Pasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya.

Pasien masuk rawat inap 24-11-19 jam 00.45, diagnosa medis:

vertigo perifer dan Sindrom Dispepsia.

Diagnosis :

- Klinis : Vertigo perifer

- Topis : Sistem vestibular

- Etiologi : Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Diagnosis Banding

 Vertigo Sentral
 Meniere Disease

Pemeriksaan Penunjang :

Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan sedikit penurunan pada

kalium ( 3,2 nmol/l )

Pengobatan :

 KSR tab 2x1

 Deminhidrinat 3x1

 Flunarizin 2x1

 Omeprazole 2x1

 Sucralfat syr 3x1

Prognosa : Dubia ad Bonam

 11

G. FOLLOW UP

24/11/2019
 (19.00)
S: Nyeri perut,mual(+),muntah(+),pusing berputar dirasakan terus
menerus
O: kesadaran CM, TD=130/70 mmHg, t=36,5⁰c, N=92kali/menit,
RR=20x/menit,
A: vertigo +sindrom dispepsia
P:
Omeprazole 2x1 vial
Ondansentron 2x1 ampul
Sucralfate sirup 3x1 cth
Betahistin 3x1 tab
Flunarizine 2x1 tab
Curcuma 3x1 tab
Ketorolac 3x1 ampul
25/11/2019
 (07.00)
S: pusing berputar sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit,berputar
terus menerus mual(-),muntah(-)
O: kesadaran CM
TD= 100/70, N= 84 kali/menit, RR= 22 kali/menit, T= 36,4℃,
GDS=88
A: Vertigo+Hipokalemi
P:
Omeprazole 2x1 vial
Ondansentron 2x1 ampul
Sucralfate sirup 3x1 cth
Betahistin 3x1 tab
Flunarizine 2x1 tab
Curcuma 3x1 tab
Ketorolac 3x1 ampul
 12

(19.00)
S: pusing berputar ,pusing jika menoleh ke kanan,duduk, mual dan
muntah (-)
O: TD 130/70 mmHg, t=36,4⁰c, N:82x/menit,RR:24x/menit
A: vertigo
P:
KSR 2x1 tab
Deminhidrinat 3x1 tab
Flunarizine 2x1 tab
Omeprazole 2x1 tab
Sucralfate sirup 3x1 cth

26/11/2019
 (07.00)
S: Pusing berputar ,pusing jika menoleh ke kanan,duduk masih
dirasakan
O: TD 130/70 mmHg, t=36,4⁰c, N:82x/menit,RR:24x/menit
A: vertigo
P:
KSR 2x1 tab
Deminhidrinat 3x1 tab
Flunarizine 2x1 tab
Omeprazole 2x1 tab
Sucralfate sirup 3x1 cth
 13

 (19.00)
S : pusing berputar sedikit berkurang tetapi masih dirasakan saat
menoleh kekanan,duduk,dan berdiri,mual muntah (-)
O : Compos mentis
TD= 120/80, N= 80 kali/menit, R= 24 kali/menit, T=36,6℃
A : vertigo
P : KSR 2x1 tab
Deminhidrinat 3x1 tab
Flunarizine 2x1 tab
Omeprazole 2x1 tab
Sucralfate sirup 3x1 cth
27/11/2019
 (07.00)
S: Sudah tidak mengeluhkan pusing berputar saat tidur,duduk dan
berdiri,saat menoleh ke kanan dan kekiri, mual muntah (-)
O: TD 130/80 mmHg, t=36,0⁰c, N:82x/menit,RR:24x/menit
A: vertigo
P:
KSR 2x1 tab
Deminhidrinat 3x1 tab
Flunarizine 2x1 tab
Omeprazole 2x1 tab
Sucralfate sirup 3x1 cth
 (16.00)
S: Sudah tidak mengeluhkan pusing berputar saat tidur,duduk dan
berdiri,saat menoleh ke kanan dan kekiri, mual muntah (-)
O: TD 130/70 mmHg, t=36,0⁰c, N:82x/menit,RR:24x/menit
A:masalah sudah teratasi
P: boleh pulang dengan izin dokter