Pekalongan, ……………………………

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kepada :

tidak sedang menjalani perkara
Pidana/Sedang menjadi Terdakwa Yth. BAPAK KETUA PENGADILAN
NEGERI PEKALONGAN
DI -
PEKALONGAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................................
Agama : ........................................................................................................................
Tempat Tinggal : ........................................................................................................................
RT………… / RW………… Kec. ................................................................
Kab./Kota Pekalongan
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Pendidikan : ........................................................................................................................
No. Identitas/KTP : ........................................................................................................................
No. SKCK : ........................................................................................................................

Perkenankanlah dengan ini mohon kepada Bapak, untuk dapat kiranya memberikan Surat
Keterangan tidak pernah tersangkut perkara pidana dan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan Pengadilan Negeri Pekalongan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara selama 5 (lima) Tahun atau lebih, guna
persyaratan : ..........................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak untuk mengabulkan permohonan ini, kami menyatakan bahwa
benar saya tidak pernah dan tidak sedang menjalani pidana.

Apabila dikemudian hari terbukti lain dan telah diterbitkan Surat Keterangan, maka berakibat batal
demi hukum sehingga tidak mempunyai kekuatan hukum lagi.

Demikian atas terkabulkannya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

………………………………………

Catatan : Isi data formulir ini dengan lengkap menggunakan huruf kapital/huruf besar dan
dengan tulisan yang jelas
(kelengkapan data anda mempercepat pengisian data surat keterangan)
 Lampiran III : FORMULIR PERMOHONAN
KETERANGAN TIDAK SEDANG
DICABUT HAK PILIHNYA

Pekalongan, ........................................................

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Pekalongan
Di -
Pekalongan

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...................................................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ...................................................................................................................
Agama : ...................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................................................................
RT………… / RW………… Kec. ...........................................................
Kab./Kota. ................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................................................................
No. Identitas/KTP : ...................................................................................................................
No. SKCK : ...................................................................................................................

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Pekalongan kiranya dapat mengeluarkan surat
keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan Putusana
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. Adapun Surat Keterangan tersebut
akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat administrasi untuk menjadi
Calon : ...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

………………………………………